醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)與心肺復(fù)蘇ppt課件

1、第九章第九章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇intensive care and resuscitationintensive care and resuscitation第一節(jié)第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療概述概述v危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)( (critical care medicinecritical care medicine) )的定義是最大限度地確保病人的生存及隨的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時(shí)的高質(zhì)量的和大后生命的質(zhì)量而采取及時(shí)的高質(zhì)量的和大量的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。量的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。 v已發(fā)展成為一門新的學(xué)科。擁有高尖科技已發(fā)展成為一門新的學(xué)科

2、。擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備；有熟練地掌握這和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備；有熟練地掌握這些現(xiàn)代儀器設(shè)備的專門醫(yī)療技術(shù)人員隊(duì)伍。些現(xiàn)代儀器設(shè)備的專門醫(yī)療技術(shù)人員隊(duì)伍。其任務(wù)是救治極危重的患者。其任務(wù)是救治極危重的患者。 icu收治對象收治對象vicuicu收治范圍包括臨床各科室的危重病人收治范圍包括臨床各科室的危重病人 危重病人是指病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病人。危重病人大都由于急性病變或慢性病變急性惡化造成的。 危重病人經(jīng)過集中強(qiáng)化治療和護(hù)理，度過危險(xiǎn)階段，有望恢復(fù)健康。具體收治對象具體收治對象v創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。v心肺腦復(fù)蘇

3、術(shù)后需要對其進(jìn)行長時(shí)間監(jiān)護(hù)者。心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需要對其進(jìn)行長時(shí)間監(jiān)護(hù)者。v嚴(yán)重的多發(fā)復(fù)合傷病人。嚴(yán)重的多發(fā)復(fù)合傷病人。v理化因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、理化因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蛇蟲咬傷以及中暑的病人。蛇蟲咬傷以及中暑的病人。v有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭病人。心力衰竭病人。v各種術(shù)后重癥病人或者年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)各種術(shù)后重癥病人或者年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)生意外的高危病人。生意外的高危病人。v總之總之, ,危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最新學(xué)科，重癥監(jiān)護(hù)病房已成為醫(yī)院中新學(xué)科

4、，重癥監(jiān)護(hù)病房已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)”是重是重癥監(jiān)護(hù)病房工作的精髓，集中處理危癥監(jiān)護(hù)病房工作的精髓，集中處理危重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)展有十規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)展有十分重要意義。分重要意義。 icu的分類的分類v常見的重癥監(jiān)護(hù)病房分類有呼吸監(jiān)護(hù)病房常見的重癥監(jiān)護(hù)病房分類有呼吸監(jiān)護(hù)病房(ricu)(ricu)、冠心監(jiān)護(hù)病房或心臟監(jiān)護(hù)病房、冠心監(jiān)護(hù)病房或心臟監(jiān)護(hù)病房(ccu)(ccu)、外科監(jiān)護(hù)病房、外科監(jiān)護(hù)病房(sicu)(sicu)和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房房(micu)(mic

5、u)。v外科按專業(yè)需要分有神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、外科按專業(yè)需要分有神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、心臟外科監(jiān)護(hù)病房、外傷監(jiān)護(hù)病房、小兒心臟外科監(jiān)護(hù)病房、外傷監(jiān)護(hù)病房、小兒兒科監(jiān)護(hù)病房和器官移植監(jiān)護(hù)病房等等。兒科監(jiān)護(hù)病房和器官移植監(jiān)護(hù)病房等等。v在少于在少于200200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的重癥監(jiān)護(hù)病房中心性的重癥監(jiān)護(hù)病房 重癥監(jiān)護(hù)室（重癥監(jiān)護(hù)室（icu）v 一般綜合一般綜合icuicu醫(yī)生與床位的比例要求應(yīng)達(dá)到醫(yī)生與床位的比例要求應(yīng)達(dá)到1.51.52:12:1；護(hù)士于床位比例為護(hù)士于床位比例為3 34 4：1.1.重癥監(jiān)護(hù)病房的配置重癥監(jiān)護(hù)病房的配置重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)重

6、癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)概述概述v8080年代就有學(xué)者估計(jì)在美國每年年代就有學(xué)者估計(jì)在美國每年200200萬死亡萬死亡者中大約有者中大約有1/31/3是死亡在是死亡在“他的真正死亡時(shí)他的真正死亡時(shí)間到來間到來”之前，而且其中的之前，而且其中的1/31/3可以通過復(fù)可以通過復(fù)蘇改進(jìn)的現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)而得救。蘇改進(jìn)的現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)而得救。v以以“復(fù)蘇復(fù)蘇”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治，包概念作基礎(chǔ)的危重癥救治，包含有含有“緊急或即時(shí)的復(fù)蘇緊急或即時(shí)的復(fù)蘇”到到“延長或強(qiáng)延長或強(qiáng)化的復(fù)蘇化的復(fù)蘇”的過程。這需要一系列生命支的過程。這需要一系列生命支持技術(shù)：延長氣管內(nèi)插管或切開術(shù)、胸外持技術(shù)：延長氣管內(nèi)插管或切開術(shù)、胸外

7、心臟按壓術(shù)、心臟除顫術(shù)、心電監(jiān)測、起心臟按壓術(shù)、心臟除顫術(shù)、心電監(jiān)測、起搏器、床邊心導(dǎo)管術(shù)、血?dú)夥治?、先進(jìn)的搏器、床邊心導(dǎo)管術(shù)、血?dú)夥治?、先進(jìn)的人工呼吸機(jī)等等。人工呼吸機(jī)等等。 重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（1）v多功能心電監(jiān)護(hù)儀多功能心電監(jiān)護(hù)儀重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（2）v除顫儀除顫儀重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（3）v血?dú)夥治鰞x血?dú)夥治鰞x重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（4）v人工呼吸機(jī)人工呼吸機(jī)重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（5）v血液透析儀血液透析儀重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（6）v臨時(shí)起搏器及床旁心導(dǎo)管術(shù)臨時(shí)起搏器及床旁心

8、導(dǎo)管術(shù)重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與技術(shù)（7）v自動微量注射泵自動微量注射泵第二節(jié)第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇一、概一、概 述（述（1 1） 尚需大力普廣現(xiàn)場急救基本技術(shù)，特別是針對心尚需大力普廣現(xiàn)場急救基本技術(shù)，特別是針對心搏、呼吸驟停的心肺復(fù)蘇術(shù)！任重而道遠(yuǎn)！搏、呼吸驟停的心肺復(fù)蘇術(shù)！任重而道遠(yuǎn)！一、概一、概 述（述（2 2）v心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇（cardio pulmonary cardio pulmonary cerebral rescusitation,cpcrcerebral rescusitation,cpcr）是現(xiàn)場救治心臟驟停最為有效是現(xiàn)場救治心臟驟停最為有效的手段。的

9、手段。v定義：定義：研究心跳呼吸驟停后由研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的。病例一病例一病例二病例二病例三病例三v 患者李漢波，男性，51歲，曾有胃切除史。近一天自覺左側(cè)胸痛，呈發(fā)作性，約15分鐘前無明顯誘因下突發(fā)暈厥一次，約兩分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清楚，出冷汗，四肢乏力，自覺左側(cè)肩背部疼痛并放射至手指，發(fā)病后未治療。接受任務(wù)后12 分鐘到達(dá)現(xiàn)場。體格檢查：bp：130/80mmhg，p：81次/分，r：18次/分，心律齊整，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清

10、，中上腹可見一胃切除術(shù)后疤痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ecg示竇性心律，v1-v6導(dǎo)聯(lián)st-t改變，其中v2-v5導(dǎo)聯(lián)st段向下壓低較明顯。立即予以吸氧，開放靜脈通道，途中心電監(jiān)護(hù)，離開現(xiàn)場到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為7分鐘，途中患者神志清楚，胸痛緩解，到達(dá)醫(yī)院時(shí)，心電監(jiān)護(hù)突然顯示為室顫，患者表現(xiàn)為阿斯綜合征（雙眼上翻，全身抽搐，面赤）。即刻在1分鐘內(nèi)完成除顫，能量100j，ecg示vf轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。即刻患者抽搐停止，約2秒鐘后神志恢復(fù)正常，無不適主訴。入院后未再發(fā)室顫，出院預(yù)后良好。一、概一、概 述（述（3 3）cpcrcpcr預(yù)后基礎(chǔ) 心肺復(fù)蘇預(yù)后關(guān)鍵預(yù)后關(guān)鍵 腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇一、概一、概 述（述

11、（4 4）常見原因常見原因心臟驟停心臟驟停一、概一、概 述（述（5 5）1 1意識喪失或?qū)Υ碳し磻?yīng)消失（無運(yùn)動體征？）意識喪失或?qū)Υ碳し磻?yīng)消失（無運(yùn)動體征？） 2 2頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失；頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失；3 3短陣抽搐短陣抽搐（10s10s內(nèi)）內(nèi)） 或嘆息樣呼吸或嘆息樣呼吸（202030s30s） 如不能緊急恢復(fù)血液循環(huán)，很快就呼吸停止；如不能緊急恢復(fù)血液循環(huán)，很快就呼吸停止； 4 4瞳孔散大瞳孔散大（303060s60s后）后），對光反射減弱至消失，對光反射減弱至消失5 5心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)（三種類型）：（三種類型）：v心臟驟停的判斷心臟驟停的判斷一、概一、概

12、 述（述（6 6）v按心電圖表現(xiàn)，按心電圖表現(xiàn)，心臟驟停有如下心臟驟停有如下三種類型：三種類型：心臟停搏心電機(jī)械分離心室顫動正常心正常心臟搏動臟搏動心臟驟停心臟驟停一、概一、概 述（述（7 7）v安全時(shí)限安全時(shí)限 心臟停搏后大腦未出現(xiàn)不可心臟停搏后大腦未出現(xiàn)不可逆損傷的時(shí)間。逆損傷的時(shí)間。有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明：有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明：大腦缺血缺氧時(shí)大腦缺血缺氧時(shí)10-15s:10-15s: 神經(jīng)功能喪失神經(jīng)功能喪失30s:30s: 內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的2525,1min:,1min:完全消失完全消失5min:5min: 所有的能量貯備全部耗竭所有的能量貯備全部耗竭心臟驟停心臟

13、驟停1min:1min:延髓麻痹而呼吸驟停；延髓麻痹而呼吸驟停；4min:4min:則腦損害不可逆；則腦損害不可逆； 說明有效復(fù)蘇必須盡快啟動，不應(yīng)晚于說明有效復(fù)蘇必須盡快啟動，不應(yīng)晚于4 4分鐘分鐘。二、初級復(fù)蘇（二、初級復(fù)蘇（1）v初級復(fù)蘇初級復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（基礎(chǔ)生命支持（blsbls）aairway(暢通氣道) bbreathing(人工呼吸)ccirculation（建立循環(huán)）v初始處理階段在心肺腦復(fù)蘇中占重要地位，是心肺腦復(fù)蘇成功的第一步?。◤?qiáng)調(diào)迅速、準(zhǔn)確到位）二、初級復(fù)蘇（二、初級復(fù)蘇（2）va a：暢通氣道：暢通氣道2005年國際心肺復(fù)蘇指南推薦手法適用所有年齡段仰頭抬頦法仰頭

14、抬頦法注意：注意：1.1.病人仰臥置于硬板床上；病人仰臥置于硬板床上；2.2.清除口鼻異物、分泌物；清除口鼻異物、分泌物；3.3.檢查呼吸檢查呼吸 “一看二聽三感覺一看二聽三感覺”二、初級復(fù)蘇（二、初級復(fù)蘇（3）vb b：人工呼吸：人工呼吸 要點(diǎn)：要點(diǎn)：1.1.試吹氣試吹氣2 2次，觀察通氣次，觀察通氣情況；情況；2.2.持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間1s1s、2s2s？3.3.頻率：頻率：14141616次次/min/min（4 45s5s一次）一次）新指南：新指南：10101212次次/min/min（5 56s6s一次）一次）4.4.按壓與吹氣按壓與吹氣1515：2 2 新指南：新指南：3030：2

15、2附：簡易呼吸器法附：簡易呼吸器法二、初級復(fù)蘇（二、初級復(fù)蘇（3）vc c：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）支點(diǎn)支點(diǎn)要點(diǎn)：要點(diǎn)：1.1.擊拳？擊拳？2.2.按壓位置：胸部胸骨下切跡按壓位置：胸部胸骨下切跡 （胸口劍突處）上兩指胸骨正中（胸口劍突處）上兩指胸骨正中部位或胸部正中乳頭連線水平部位或胸部正中乳頭連線水平（1 1歲以上）歲以上）3.3.按壓頻率：按壓頻率：100100次次/ /分分4.4.按壓深度：按壓深度：4-5cm 4-5cm （成人）、（成人）、2-3cm 2-3cm （1-81-8歲）、歲）、1-2cm1-2cm（1 1歲歲以內(nèi)）以內(nèi)）5.55.5個個cprc

16、pr后評估后評估伸直伸直心臟按壓有效的標(biāo)志心臟按壓有效的標(biāo)志v出現(xiàn)頸、股動脈波動出現(xiàn)頸、股動脈波動v發(fā)干的皮膚轉(zhuǎn)為紅潤發(fā)干的皮膚轉(zhuǎn)為紅潤v測到血壓測到血壓v散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，表迷你國大腦血流灌注已建立。呼吸，表迷你國大腦血流灌注已建立。錄像：心肺復(fù)蘇操作錄像：心肺復(fù)蘇操作三、二級復(fù)蘇（三、二級復(fù)蘇（1）v二級復(fù)蘇二級復(fù)蘇高級生命支持（高級生命支持（alsals）除顫人工起搏建立人工氣道、靜脈通道復(fù)蘇藥物的使用valsals是是blsbls的延續(xù)，可以補(bǔ)救的延續(xù)，可以補(bǔ)救blsbls的部分的部分無效操作，提高復(fù)蘇成功率。無效操作，提高復(fù)蘇成功率

17、。 三、二級復(fù)蘇（三、二級復(fù)蘇（2）v除顫（除顫（1 1） 要點(diǎn)：要點(diǎn)：1.bls：檢查仍無呼吸、脈搏，考慮除顫2.心室顫動除顫；電-機(jī)械分離不除顫3.盡早進(jìn)行（院內(nèi)3分鐘內(nèi)到位），每晚一分鐘生存率下降7%；4.不一定需連接心電圖，現(xiàn)代除顫器裝有經(jīng)電極板的監(jiān)測心律功能，所以已無必要盲目除顫；5.除顫一次，連續(xù)進(jìn)行5個crp循環(huán)，評估節(jié)率6.方法：胸外除顫與開胸除顫。附：自動體外除顫器附：自動體外除顫器 （aed）v自動體外除顫器自動體外除顫器（automated external automated external defibrillatordefibrillator）發(fā)達(dá)國家：全國范圍內(nèi)的

18、發(fā)達(dá)國家：全國范圍內(nèi)的一些公共場所如學(xué)校、旅館、一些公共場所如學(xué)校、旅館、飯店、超市、社區(qū)中心、商飯店、超市、社區(qū)中心、商業(yè)建筑和家庭裝備了業(yè)建筑和家庭裝備了aedsaeds；我國：極少我國：極少三、二級復(fù)蘇（三、二級復(fù)蘇（3）v除顫（除顫（2 2）錄像錄像三、二級復(fù)蘇（三、二級復(fù)蘇（4）v建立呼吸通道建立呼吸通道推薦在推薦在blsbls和和alsals中使用中使用100%100%濃度氧氣濃度氧氣三、二級復(fù)蘇（三、二級復(fù)蘇（5）v復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物腎上腺素（首選藥物）阿托品利多卡因溴芐胺碳酸氫鈉氯化鈣擴(kuò)容藥物1.1.首選靜脈給藥首選靜脈給藥2.2.不推薦心內(nèi)注射不推薦心內(nèi)注射3.3.可反復(fù)使用可反復(fù)使用三、二級復(fù)蘇（三、二級復(fù)蘇（6）v二級復(fù)蘇二級復(fù)蘇錄像錄像四、后期復(fù)蘇（四、后期復(fù)蘇（1）v后期復(fù)蘇