現(xiàn)病史的書寫要求及常見癥狀的書寫要點(diǎn)PPT課件

1、1現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史的書寫要求 第1頁(yè)/共28頁(yè)2現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史的書寫要求第2頁(yè)/共28頁(yè)3現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史的書寫要求 第3頁(yè)/共28頁(yè)4現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：n1 1、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。n2 2、書寫注意層次分明，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。n3 3、凡與本次疾病有關(guān)的病史，雖年歲久遠(yuǎn)也應(yīng)包括在內(nèi)。第4頁(yè)/共28頁(yè)5幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)第5頁(yè)/共28頁(yè)6幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)第6頁(yè)/共28頁(yè)7幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 第7頁(yè)/共28

2、頁(yè)8幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 第8頁(yè)/共28頁(yè)9幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)第9頁(yè)/共28頁(yè)10幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 第10頁(yè)/共28頁(yè)11幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)第11頁(yè)/共28頁(yè)12幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 第12頁(yè)/共28頁(yè)13幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 第13頁(yè)/共28頁(yè)14幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 第14頁(yè)/共28頁(yè)15幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史

3、的書寫要點(diǎn)n十一、嘔血 1 1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、性狀？ 3 3、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對(duì)全身的影響？）有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無(wú)皮膚鞏膜黃染？ 第15頁(yè)/共28頁(yè)16幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十二、便血 1 1、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混

4、？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。 3 3、伴隨癥狀：有無(wú)嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。 第16頁(yè)/共28頁(yè)17幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十三、腹瀉 1 1、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？ 3 3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？ 第17頁(yè)/共28頁(yè)18幾種常見疾

5、病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十四、黃疸 1 1、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。 3 3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 第18頁(yè)/共28頁(yè)19幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十五、消瘦 1 1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間

6、和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退？） 3 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？ 第19頁(yè)/共28頁(yè)20幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十六、心悸 1 1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？ 第20頁(yè)/共28頁(yè)21幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史

7、的書寫要點(diǎn)n十七、驚厥 1 1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙） 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？ 第21頁(yè)/共28頁(yè)22幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄） 1 1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩？昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？過(guò)程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主

8、運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？ 第22頁(yè)/共28頁(yè)23幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十九、少尿 1 1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？ 第23頁(yè)/共28頁(yè)24幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n二十、多尿 1 1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？ 第24頁(yè)/共28頁(yè)25幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n二十一、血尿 1 1、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？ 第25頁(yè)/共28頁(yè)26幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過(guò)敏性） 1 1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過(guò)敏