鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院感手冊

1、 醫(yī)院感染管理工作手冊科 室：年 份: 臨港晨陽醫(yī)院目錄1、醫(yī)院管理小組成員名單及職責(zé)12、醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)23、醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)34、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)45、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)56、醫(yī)院感染管理制度67、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（普通病房）108、科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃129、科室醫(yī)院感染管理會議記錄1410、醫(yī)院院感知識培訓(xùn)記錄-11、1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄3712、2月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄3813、3月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄3914、4醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4015、5醫(yī)院

2、感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4116、6月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4217、上半年醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作總結(jié)4318、7月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4519、8月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4620、9月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4721、10月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4822、11月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄4923、12月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及科室自查整改記錄5024、學(xué)習(xí)考核成績登記5125、 醫(yī)院感染病例登記表53 26、醫(yī)院感染信息年匯總表6227、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄6528、抗生素使

3、用登記表6629、醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)67使 用 說 明：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。4、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核檢查及自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理會議上做出分析，并提出整改措施。5、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。6、科室組織的考試、考核、要有試卷及成績登記。7、如遇有關(guān)項(xiàng)目紙張不夠，可另加附頁。8、自查原始資料保留（附自查本）9、院感業(yè)務(wù)培訓(xùn)每季度一次科室醫(yī)院感染管理小組成員名單組長（科主任）副組長（護(hù)士長）監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士醫(yī)院感染管理

4、小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本（院）科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對性進(jìn)行采取有效措施，降低本（院）科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、協(xié)助上級監(jiān)督部門進(jìn)行空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，保留監(jiān)測資料并做好登記。積

5、極上報(bào)傳染病報(bào)告卡。九、按季度參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，

6、提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)

7、和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告防保科。醫(yī)院感染管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管

8、理辦法等要求，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。一、各科室、各部門要嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。二、建立健全醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理專（兼）職部門 臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組三級管理， 形成層層有責(zé)、層層把關(guān)、上下聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)院感染工作機(jī)制，及時(shí)研究解決醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的事宜。三、實(shí)行醫(yī)院感染管理責(zé)任制，有關(guān)部門和責(zé)任人要切實(shí)履行責(zé)任，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微

9、生物的傳播，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。四、醫(yī)院感染管理委員會為我院醫(yī)院感染工作的決策機(jī)構(gòu)，要認(rèn)真履行職責(zé)，制定有關(guān)規(guī)定并不斷完善，定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的事宜。五、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，對醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對相關(guān)科室醫(yī)院感染與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。六、各科室、部門要按照醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作的特點(diǎn)制定符合本科室、本部門實(shí)際情況的醫(yī)院感染管理制度、工作規(guī)范和流程，定期召開科室、部門醫(yī)院感染專題會議，研究、解決本科室、本部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的具體問題。七、臨床科室由科主任、護(hù)

10、士長及本科監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。八、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制措施，制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)原因不明傳染性疾或者特殊病原體感染病例等應(yīng)急預(yù)案。九、完善醫(yī)院感染報(bào)告制度，避免醫(yī)院感染病例遲報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象發(fā)生，對醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定的必須及時(shí)上報(bào)的醫(yī)院感染情形，必須嚴(yán)格按照本規(guī)定的程序、時(shí)間、內(nèi)容等向有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)報(bào)告，發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，要嚴(yán)格按照傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。十、醫(yī)院感染管理質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容進(jìn)行考核，建立醫(yī)院和科室兩

11、級醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制組織，形成層層考核的醫(yī)院感染管理控制與持續(xù)改進(jìn)體系，有效保證我院的醫(yī)院感染預(yù)防和控制質(zhì)量。醫(yī)院感染管理組織必須認(rèn)真履行職責(zé)，不斷提高考核與評價(jià)質(zhì)量，各科室、部門必須正確對待和高度重視醫(yī)院感染管理考核與評價(jià)工作中提出的問題，并嚴(yán)格按照有關(guān)要求進(jìn)行改進(jìn)。十一、各有關(guān)部門和科室要高度重視，手術(shù)室、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全。十二、有關(guān)部門和科室要嚴(yán)格按照消毒管理辦法以及消毒技術(shù)規(guī)范等消毒工作規(guī)范的要求，認(rèn)真做好醫(yī)療器械、器具的消毒與滅菌工作，確保消毒滅菌效果合格。1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械和物品必須達(dá)到滅菌水平。2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器

12、械和物品必須達(dá)到消毒水平。3工作用于注射、穿刺采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。4、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具必須符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十三、各科室配置有效、快捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供良好的條件。醫(yī)務(wù)人員必須掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的洗手方法，保證手衛(wèi)生達(dá)到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，養(yǎng)成良好的職業(yè)手衛(wèi)生習(xí)慣。十四、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，有效避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。十五、各科室及工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，對所有病人均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并根據(jù)病原體的傳播途徑，采取適當(dāng)?shù)念~外預(yù)防措施，

13、防止病原體的傳播，對易感宿主采取保護(hù)性隔離措施。十六、各有關(guān)部門和科室要認(rèn)真、積極落實(shí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，醫(yī)務(wù)人員在工作中必須掌握正確的防護(hù)技能，保證自身、病人以及環(huán)境不被污染。發(fā)生職業(yè)暴露后局部即時(shí)做好局部處理，根據(jù)需要實(shí)施預(yù)防性用藥，并做好報(bào)告、登記工作。十七、醫(yī)院建設(shè)、擴(kuò)建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。十八、臨床科室及其他科室的工作人員必須嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、及我院制定的抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)范、抗菌藥物分級管理辦法等要求合理使用和管理抗菌藥物，提高細(xì)菌性感染的治療水平，保障患

14、者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生和降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用。十九、實(shí)行醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，醫(yī)療廢物管理和監(jiān)控表面及責(zé)任人必須認(rèn)真履行職責(zé)，按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案，有效地預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境的污染。二十、醫(yī)院污水處理的管理表面和監(jiān)管部門必須認(rèn)真履行職責(zé)，確保我院污水處理符合有關(guān)要求。二十一、醫(yī)院感染管理部門要定期對全院工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律知識、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)和知識的培訓(xùn)。二十二、醫(yī)院感染管理委員會和職能部門要定期對我院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作情

15、況進(jìn)行總結(jié)，對工作突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰，對工作不力的科室和個(gè)人給予處罰，對造成嚴(yán)重后果的科室及個(gè)人要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格處理。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄5分 未建文檔本不得分，

16、文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)次扣一分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩

17、7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.換藥室（特治室）等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用95%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）

18、5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容

19、器清潔20分實(shí)地查看，查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣1.5分（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理10分每項(xiàng)次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率控制在60%一下2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識10分查看病例，提問一項(xiàng)不合要求扣2分，提問回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)2.散