第八版外科筆記 胃十二指腸疾病

1、胃十二指腸疾病第一節(jié) 解剖生理概要一、胃的解剖【胃的位置與分區(qū)】胃位于上腹部，介于食管和十二指腸之間。 胃小彎和胃大彎平均分成三等份的連線將胃分成三個(gè)區(qū)：自上而下依次為賁門胃底區(qū)、胃體區(qū)、胃竇幽門區(qū)。 幽門區(qū)環(huán)形肌增厚，在漿膜面可見環(huán)形凹陷形成淺溝，其表面有胃前靜脈通過，是為區(qū)分幽門與十二指腸的標(biāo)志?！疚傅捻g帶】胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胰胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶。【胃的血管】 1、 腹腔干 胃左動(dòng)脈 食管支 肝總動(dòng)脈 肝固有動(dòng)脈 胃右動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 胰十二指腸上動(dòng)脈前、后支 脾動(dòng)脈 胃短動(dòng)脈 胃后動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 脾動(dòng)脈脾支 2、胃的動(dòng)脈：胃左動(dòng)脈：起自腹腔動(dòng)脈主干 胃右動(dòng)

2、脈：起自肝固有動(dòng)脈 兩者在胃小彎形成動(dòng)脈弓，供血于胃 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈：起自脾動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：起自胃十二指腸動(dòng)脈 兩者在胃大彎形成血管弓供血于胃 胃短動(dòng)脈：起自脾動(dòng)脈 胃后動(dòng)脈：起自脾動(dòng)脈 兩者供血于胃底和近端胃體 胃的靜脈：胃的靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)，與同名動(dòng)脈伴行?！疚傅牧馨鸵鳌课傅牧馨突亓餮刂饕?jiǎng)用}分布，與動(dòng)脈血流逆向引流淋巴液。 胃周淋巴結(jié)分成16組： 主要有4群：1、腹腔淋巴結(jié)群：主要引流胃小彎上部淋巴液； 2、幽門上淋巴結(jié)群：主要引流胃小彎下部淋巴液； 3、幽門下淋巴結(jié)群：主要引流胃大彎下部淋巴液； 4、胰脾淋巴結(jié)群：主要引流胃大彎上部淋巴液。【胃的神經(jīng)】 1、胃的交感神經(jīng)來源于腹腔

3、神經(jīng)叢節(jié)后纖維，交感神經(jīng)興奮時(shí)抑制胃的運(yùn)動(dòng)和分泌； 2、胃的副交感神經(jīng)來源于迷走神經(jīng)，它興奮時(shí)增強(qiáng)胃的運(yùn)動(dòng)和分泌。 3、左、右兩支迷走神經(jīng)沿食管右側(cè)下行，左支在賁門腹側(cè)面分出肝膽支和胃前支（Latarjet前神經(jīng)），右支在賁門背側(cè)分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神經(jīng)）。 胃前支和胃后支沿小彎下行，并發(fā)出分支，進(jìn)入胃的前、后壁。至胃竇處的最后3-4支終末支進(jìn)入胃竇，呈“鴉爪”狀，控制胃竇的運(yùn)動(dòng)和幽門的排空?！疚副诮Y(jié)構(gòu)】胃壁由外向內(nèi)依次為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。 1、胃腺主要分布在胃底和胃體，主要分泌細(xì)胞： （1）壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子。 （2）主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原

4、。 （3）粘液細(xì)胞：分泌含堿性因子的粘液。 2、賁門腺分布在賁門，主要分泌粘液。 3、幽門腺主要分布在胃竇和幽門區(qū)，除了含有主細(xì)胞外，還含有 （1）G細(xì)胞：分泌促胃液素。 （2）D細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素。 （3）嗜銀細(xì)胞和其他內(nèi)分泌細(xì)胞：分泌組胺、5-羥色胺和其他多肽類激素。二、胃的生理【胃的運(yùn)動(dòng)】 1、胃的運(yùn)動(dòng)包括容納、研磨和輸送功能。 2、胃電起搏點(diǎn)位于胃底近大彎側(cè)的肌層（胃大彎中上1/3交界處）。【胃液分泌】 1、正常成人每天分泌1500-2500ml胃液。鈉是主要陽離子。 2、胃液分為基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌）和餐后分泌（消化期分泌）。 3、基礎(chǔ)分泌系自然分泌，不受食物刺激，量少。 4、餐后

5、分泌分為三組： （1）迷走相（頭相）：食物經(jīng)視覺、味覺、嗅覺刺激神經(jīng)中樞，興奮信號(hào)經(jīng)迷走神經(jīng)下傳到胃的壁細(xì)胞、主細(xì)胞和粘液細(xì)胞分泌胃酸、胃蛋白酶和粘液。 （2）胃相：食物進(jìn)入胃后，胃擴(kuò)張引起的物理性刺激形成迷走長(zhǎng)反射和食物接觸胃粘膜的化學(xué)性刺激形成胃壁的膽堿反射短通路均導(dǎo)致胃液分泌。 在胃相的胃酸分泌中G細(xì)胞分泌的促胃液素占主導(dǎo)作用。 （3）腸相：食物進(jìn)入小腸后刺激十二指腸和近端空?qǐng)龇置谀c促胃液素導(dǎo)致胃液分泌。三、十二指腸的解剖和生理 1、十二指腸起于胃幽門，止于十二指腸懸韌帶，長(zhǎng)約25cm，呈C形環(huán)繞胰腺頭部，是小腸中最為固定的部分。 十二指腸分為四部分： （1）球部：長(zhǎng)約4-5cm，屬腹膜

6、間位組織，較活動(dòng)，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。 （2）降部：長(zhǎng)約7-9cm，屬腹膜外位，位置固定。 距幽門約8-10cm的降部?jī)?nèi)側(cè)有膽總管和胰管開口于此，局部黏膜皺褶突起，稱為十二指腸乳頭，是尋找膽、胰管開口的標(biāo)志。 （3）水平部：長(zhǎng)約10cm，屬腹膜外位，位置固定。 腸系膜上動(dòng)脈和靜脈在其前方跨行。 （4）升部：長(zhǎng)約3-5cm，其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韌帶牽吊，位置固定，是十二指腸和空?qǐng)龅姆纸鐦?biāo)志。第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述 1、胃潰瘍和十二指腸潰瘍因與胃酸-蛋白酶的消化有關(guān)，故統(tǒng)稱為“消化性潰瘍”。 消化性潰瘍的藥物治療取得了非常顯著的療效，因此外科干預(yù)主要是

7、針對(duì)潰瘍產(chǎn)生的并發(fā)癥。 2、胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，常見于胃角處；也見于胃竇和胃體，大彎側(cè)潰瘍較為少見。 十二指腸潰瘍多見于球部。球部以遠(yuǎn)部位發(fā)生的潰瘍稱為“球后潰瘍”。 3、胃潰瘍發(fā)病高峰在40-60歲，癌變幾率高。 十二指腸潰瘍多見于青壯年，高峰在20-40歲，很少癌變。 4、根據(jù)胃潰瘍的部位和酸分泌量分為四型： I型：低胃酸，占50%-60%。潰瘍位于胃小彎角切跡附近； II型：高胃酸，占20%，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍； III型：高胃酸，占20%，位于幽門管或幽門前； IV型：低胃酸，占5%，位于胃上1/3或賁門周圍，多見于老年人，易發(fā)生穿孔或出血。二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔【病因和病理

8、】 1、胃潰瘍穿孔多見于胃小彎； 十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁?！九R床表現(xiàn)】 1、病人多有潰瘍病史，病人在穿孔前常有潰瘍癥狀加重或有過度疲勞、精神緊張等誘發(fā)因素。 2、病人突發(fā)上腹部劇痛，呈“刀割樣”，腹痛迅速波及全腹。常伴有惡心、嘔吐。 體征腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛，但以穿孔處最重。腹肌緊張呈“板狀腹”，反跳痛明顯。腸鳴音減弱或消失。 3、病人的臨床表現(xiàn)與其穿孔的大小、時(shí)間、部位，是否空腹以及年齡和全身狀況密切相關(guān)。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，立位X線檢查膈下可見新月形游離氣體影?！就饪浦委煛?1、急性胃十二指腸潰瘍穿孔以穿孔縫合術(shù)為主要術(shù)式，穿孔縫合術(shù)后仍需正規(guī)的抗?jié)兯幬镏委?/p>

9、。 2、徹底性的手術(shù)可以選擇胃大部切除術(shù)，它可以一次性解決穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。 3、行胃潰瘍穿孔縫合術(shù)時(shí)，如操作無困難可先楔形切除潰瘍，然后再行貫穿縫合，以期望對(duì)合緣為正常胃組織。 但十二指腸潰瘍穿孔因腸腔窄小，為避免造成流出道狹窄，則不宜采取此方式。三、胃十二指腸潰瘍大出血【病因和病理】 1、因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便，導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降，病人心律加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀稱為。 2、胃潰瘍出血多位于小彎； 十二指腸潰瘍出血多位于球部后壁?！九R床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)與出血量及速度相關(guān)?！局委煛?1、補(bǔ)充血容量：快速輸入平衡鹽溶液補(bǔ)充容量，同時(shí)進(jìn)行輸血配

10、型實(shí)驗(yàn)。 2、放置胃管：吸出殘血，沖洗胃腔，直至胃液變清，以便觀察后續(xù)出血情況。 3、藥物治療：止血?jiǎng)?+ 質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑 + 生長(zhǎng)抑素類制劑 4、胃鏡治療：在胃鏡下明確出血部位后，可通過電凝、噴灑止血粉、上血管夾等措施止血。 5、手術(shù)治療：約10%胃十二指腸潰瘍出血病人非手術(shù)治療無效需行手術(shù)。 手術(shù)治療指征：（1）經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者。 （2）出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者。 （3）高齡病人伴有動(dòng)脈硬化，出血自行停止可能性小。 （4）地處偏遠(yuǎn)，無血庫或血源者。 （5）經(jīng)過非手術(shù)治療出血已停止，但短期內(nèi)可能再次出血者。 手術(shù)方式：（1）出血部位的貫穿縫扎術(shù) （2）胃大部切除術(shù)

11、。四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻【病因和病理】 1、潰瘍引起幽門梗阻的原因有痙攣、水腫和瘢痕，通常三者同時(shí)存在?！九R床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為腹痛和反復(fù)嘔吐，嘔吐物為宿食，不含膽汁?！捐b別診斷】 1、需區(qū)分是水腫性還是瘢痕性幽門梗阻：前者可以在水中系哦啊退后通過正規(guī)的消化性潰瘍藥物治療，避免手術(shù)。 主要鑒別方法是行胃腸減壓，高滲鹽水洗胃，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)等保守措施，觀察病人癥狀能否緩解。 2、鑒別是否為胃、十二指腸降部或胰頭部的腫瘤壓迫所致。內(nèi)鏡、CT或MRI可明確?！局委煛?1、先行非手術(shù)治療：行胃腸減壓和引流，高滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫，同時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡和營(yíng)

12、養(yǎng)等。 2、如非手術(shù)治療癥狀未能緩解，可考慮手術(shù)治療，首先胃大部切除術(shù)。五、手術(shù)方式與注意事項(xiàng)（一）穿孔縫合術(shù)： 1、手術(shù)適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。 2、在潰瘍穿孔處一側(cè)沿胃縱軸進(jìn)針，貫穿全層，從穿孔處的另一側(cè)出針。 縫合的針數(shù)視潰瘍穿孔的大小決定，一般為3針左右。 3、注意事項(xiàng)： （1）對(duì)潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織左病理檢查； （2）縫針貫穿全層胃壁時(shí)，不要縫到對(duì)面胃壁。 （3）穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時(shí)要松緊適度，以免縫線切割組織，必要時(shí)可先覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線可防止組織切割。（二）胃大部切除術(shù)： 1、手術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效者或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌

13、變者。 2、胃大部切除術(shù)主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。 3、胃組織的切除： （1）切除范圍：應(yīng)切除遠(yuǎn)端2/33/4胃組織并包括幽門、近胃?jìng)?cè)部分十二指腸球部。 （2）原理：a、切除了含有大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞的遠(yuǎn)端胃體，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌； b、切除了胃竇就減少了G細(xì)胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌； c、好發(fā)潰瘍的部位也一并切除。 （3）胃大部切除術(shù)的胃切斷線的解剖標(biāo)志是小彎側(cè)胃左動(dòng)脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的最下第一個(gè)垂直分支的連線。 按此連線可以切除60%的遠(yuǎn)端胃組織。 4、重建胃腸連續(xù)性：？ （1）畢（Billroth）I式：胃與十二指腸吻合 （2）畢（Billrot

14、h）II式：十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合。六、術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥：多與術(shù)中操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足有關(guān) 1、術(shù)后出血：（1）胃腸道腔內(nèi)出血：包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。 （2）腹腔內(nèi)出血：多為胃周圍結(jié)扎血管或網(wǎng)膜血管結(jié)扎線松脫出血。 2、術(shù)后胃癱：是以胃排空障礙為主的綜合征。 多發(fā)生在術(shù)后2-3天改變飲食時(shí)。 需放置胃管進(jìn)行引流、減壓。胃管引流量減少，引流液由綠轉(zhuǎn)黃、轉(zhuǎn)清是胃癱緩解的標(biāo)志。 3、術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏： 發(fā)現(xiàn)胃腸壁壞死應(yīng)立即禁食，放置胃管進(jìn)行胃腸減壓，并嚴(yán)密觀察。 一旦發(fā)生壞死穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征應(yīng)立即手術(shù)探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。 4、十二指腸殘

15、端破裂：見于十二指腸殘端處理不當(dāng)或I畢II式輸入袢梗阻。 一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。 5、術(shù)后腸梗阻： （1）輸入袢梗阻：a、梗阻近端為十二指腸殘端，因此是一種閉袢性梗阻，易發(fā)生絞窄。 b、病人表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁。 上腹部?？蓲屑澳[塊。 （2）輸出袢梗阻：a、多見于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管所致。 b、病人表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐，嘔吐物含膽汁。 （3）吻合口梗阻：多見于吻合口過小或吻合時(shí)內(nèi)翻過多，加上術(shù)后吻合口水腫所致。 處理方法是胃腸減壓，消除水腫。如非手術(shù)治療失敗需要再次手術(shù)。（二）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：多因手術(shù)導(dǎo)致的解剖、生理改變?cè)斐蓪?duì)機(jī)體的擾亂所致。 1

16、、傾倒綜合征dumping syndrome: 胃大部切除術(shù)后，由于失去了幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征。多見于畢II式。 （1）早期傾倒綜合征：a、進(jìn)食后半小時(shí)出現(xiàn)心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等短暫血容量不足的相應(yīng)表現(xiàn)。并伴有惡心嘔吐、腹部絞痛和腹瀉。 b、病理機(jī)制可能與高滲性胃內(nèi)容物快速進(jìn)入腸道導(dǎo)致內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌血管活性物質(zhì)有關(guān)。 c、非手術(shù)治療為調(diào)整飲食，少食多餐，避免過甜的高滲食品。 手術(shù)宜慎重。 （2）晚期傾倒綜合征：a、發(fā)生在進(jìn)食后2-4小時(shí)。主要表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力，脈搏細(xì)數(shù)。 b、發(fā)生機(jī)制為食物進(jìn)入腸道后刺激胰島素大量

17、分泌，繼而導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖。故又稱為低血糖綜合征。 c、治療應(yīng)采用飲食調(diào)整，減緩碳水化合物的吸收，嚴(yán)重病例可采用皮下注射生長(zhǎng)抑素。 2、堿性反流性胃炎：a、堿性腸液反流至殘胃，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、米蘭，破壞了胃粘膜屏障。 b、臨床表現(xiàn)為胸骨后或上腹部燒灼痛、嘔吐物含膽汁，體重下降。 c、一般抑酸劑無效。多采用保護(hù)胃粘膜、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力等綜合措施。 3、潰瘍復(fù)發(fā)： 4、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：胃大部切除術(shù)后由于殘胃容量減少，消化吸收功能影響，病人常出現(xiàn)上腹部飽脹、貧血、消瘦等癥狀。 5、殘胃癌：a、因良性疾病行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)原發(fā)癌稱為殘胃癌。 b、多數(shù)病人殘胃癌發(fā)生在前次因良性疾病行胃大部

18、切除術(shù)后10年以上。第三節(jié) 胃癌及其他胃腫瘤一、胃癌【病因】1、地域環(huán)境：胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別。 2、飲食生活因素 3、幽門螺桿菌HP感染 4、慢性疾患和癌前病變：易發(fā)生胃癌的危機(jī)并包括：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃。 5、遺傳和基因【病理】 （一）大體類型 1、早期胃癌：指病變僅限于粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 a、癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌，5mm以下為微小胃癌。 b、早期胃癌根據(jù)病灶形態(tài)可分為三型： I型：隆起型，癌灶突向胃腔； II型：潰瘍局限型,為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶； III型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊界模糊不清的潰瘍，癌灶向周圍浸潤(rùn)； I

19、V型：彌漫浸潤(rùn)型，癌腫沿胃壁各層全周性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清。 若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，呈皮革胃，惡性度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早。 （二）組織類型 胃癌絕大部分為腺癌。 （三）胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1、直接浸潤(rùn)：分化差浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等臨近器官。 2、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 a、 引流胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組，根據(jù)他們距胃的距離，分為3站。 第一站為胃旁淋巴結(jié)，1-6組，依次為賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下淋巴結(jié)。 7-16組淋巴結(jié)依次為胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁、脾門、脾動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰后、腸系膜上動(dòng)脈旁、

20、結(jié)腸中動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 b、胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可以發(fā)生跳躍式淋巴結(jié)抓你，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。 3、血行轉(zhuǎn)移：常見轉(zhuǎn)移器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝轉(zhuǎn)移為多。 4、腹膜種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌組織浸潤(rùn)至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。 （四）臨床病理分期 【臨床表現(xiàn)】 【診斷】為提高早期胃癌診斷率，應(yīng)對(duì)以下人群定期檢查： 1、40歲以上，既往無胃病史而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者； 2、有胃癌家族病史者； 3、有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者； 4、有原因不明的消化道

21、慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者。 目前臨床上用于診斷胃癌的檢查主要有：纖維胃鏡檢查、X線鋇餐檢查、CT等。 【治療】 （一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，也是目前能止于胃癌的唯一方法。分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩類。 1、根治性手術(shù)：原則為徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍淋巴結(jié)，重建消化道。 （1）胃切除范圍：胃切斷線要求距離腫瘤肉眼邊緣5cm以上； 遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部3-4cm,近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3-4cm。 （2）淋巴結(jié)清掃： a、淋巴結(jié)清除范圍以D表示，以N表示胃周淋巴結(jié)站別。 第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0，第一站淋巴結(jié)全部清除為D1，第二站淋巴結(jié)完

22、全清除為D2，依次為D3. b、胃癌手術(shù)的根治度分為A、B、C三級(jí)。 A級(jí)：DN，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤(rùn)，是效果好的根治術(shù)。 B級(jí)：DN，清掃淋巴結(jié)的范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，也屬于根治性手術(shù)，但其根治程度及療效較A級(jí)手術(shù)差。 C級(jí)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘余，屬于非根治性手術(shù)。 （3）手術(shù)方式：根據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度以及臨床分期來確定。 a、早期胃癌：施行D1胃切除術(shù)就可獲得治愈性切除。 b、進(jìn)展期胃癌：標(biāo)準(zhǔn)治療是D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)。 以遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)為例，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，切除胃的3/

23、44/5,幽門下34cm切斷十二指腸，距離邊緣5cm切斷胃，同時(shí)清除一、二站淋巴結(jié)，切 除大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜；消化道重建可選Billroth I式胃十二指腸吻合或Billroth II式胃空腸吻合。 胃體與胃近端癌可行根治性全胃切除術(shù)，消化道重建常行食管空?qǐng)鯮oux-en-Y吻合。 近端胃癌也可選用根治性近端胃切除，胃食管吻合。 c、擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)：適用胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、結(jié)腸等臨近臟器浸潤(rùn)可行聯(lián)合臟器 切除術(shù)。 2、姑息性手術(shù)：是指原發(fā)灶無法切除，針對(duì)由于胃癌導(dǎo)致的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥狀而作的手術(shù)。 （二）胃癌

24、的化療 適應(yīng)癥：1、早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療： a、癌灶面積大于5cm； b、病理組織分化差； c、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移； d、多發(fā)癌灶； e、年齡低于40歲。 2、進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均需化療。 3、對(duì)姑息手術(shù)后、不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)等晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀。 （三）胃癌的其他治療：包括放療、免疫治療、靶向治療、中醫(yī)中藥治療等。 胃癌對(duì)放療的敏感度較低，較少采用。二、胃淋巴瘤原發(fā)性胃淋巴瘤是結(jié)外型淋巴瘤中最常見者。胃粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤發(fā)病與HP感染密切相關(guān)?！静±怼?、95%以上的胃原發(fā)性惡性淋巴瘤為非霍奇金淋

25、巴瘤，組織學(xué)類型以B淋巴細(xì)胞為主。 2、以胃遠(yuǎn)端2/3后壁和小彎側(cè)多發(fā)。 3、惡性淋巴瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主?！九R床表現(xiàn)】最常見癥狀為上腹痛。【診斷】X線悲慘檢查：腫塊雖大仍可見蠕動(dòng)通過病變處是其特征。【治療】1、早期低度惡性胃粘膜相關(guān)淋巴瘤的可采用抗幽門螺桿菌治療，清除幽門螺桿菌后，腫瘤一般4-6個(gè)月消退，有效率可達(dá)60%-70%。 2、胃淋巴瘤對(duì)化療反應(yīng)較好，常用花療方案為CHOP方案。三、胃腸道間質(zhì)瘤 1、胃腸道間質(zhì)瘤GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤。2、其分子生物學(xué)特點(diǎn)是c-kit基因發(fā)生突變，導(dǎo)致酪氨酸激酶受體持續(xù)活化，刺激腫瘤細(xì)胞持續(xù)增殖。 c-kit基因編碼KIT蛋白（CD117）是重要的診斷標(biāo)志物。3、治療首選手術(shù)治療，手術(shù)爭(zhēng)取徹底完整切除，手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂。 胃腸道間質(zhì)瘤極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不必常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。 甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，