臨床檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)

1、臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià) 目前，臨床實(shí)驗(yàn)室中所使用的檢驗(yàn)方法，多為常規(guī)分析方法，一般使用商品試劑，基本上可以滿(mǎn)足臨床檢驗(yàn)的要求。由于作為常規(guī)分析方法的商品試劑種類(lèi)繁多，其檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量也不相同，因此，臨床實(shí)驗(yàn)室在建立新的檢驗(yàn)方法時(shí)，應(yīng)對(duì)該方法的基本性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以掌握方法的特征，判斷其能否滿(mǎn)足使用要求。在選擇方法并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，可主要考慮以下幾個(gè)方面： 檢驗(yàn)結(jié)果的可溯源性 檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，是臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的重要依據(jù)。在臨床實(shí)驗(yàn)室中如何確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，是每個(gè)檢驗(yàn)人員必須關(guān)心的問(wèn)題。通常，在檢驗(yàn)過(guò)程中使用可溯源性校準(zhǔn)品是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提，而參加室間質(zhì)評(píng)價(jià)活動(dòng)，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室

2、結(jié)果準(zhǔn)確性的偏倚。 檢驗(yàn)方法學(xué)分類(lèi)包括：決定性方法（ definitive method ）： 經(jīng)詳盡研究尚未發(fā)現(xiàn) 不 準(zhǔn)確度或不確定性原因的方法； 參考方法（ reference method ）： 經(jīng)詳盡研究證實(shí)其 不 準(zhǔn)確度與 不 精密度可以忽略的方法； 常規(guī)方法（ routine method ）： 可滿(mǎn)足臨床或其他目的需要的日常使用的方法。 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)又稱(chēng)參考物質(zhì)（ reference material ），是一類(lèi)充分均勻，并具有一個(gè)（或多個(gè)）確定的特性值的材料或物質(zhì)，用以校準(zhǔn)儀器設(shè)備、評(píng)價(jià)測(cè)量方法，或給其它物質(zhì)賦值。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的定值結(jié)果一般表示為：標(biāo)準(zhǔn)值 ± 總不確定度。 “

3、 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書(shū)“是介紹標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的技術(shù)文件，是研制單位向用戶(hù)提出的質(zhì)量保證書(shū)和使用說(shuō)明。附有證書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)稱(chēng)為有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（ certified reference material, CRM ），其特性值由建立了溯源性的程序確定，使可溯源至準(zhǔn)確復(fù)現(xiàn)的表示該特性值的計(jì)量單位，且每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值都附有給定置信水平的不確定度。 一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（ primary reference material ）：穩(wěn)定、均 一 ，采用高度準(zhǔn)確、可靠的若干方法定值，可用于校準(zhǔn)決定性方法及為二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值。在我國(guó)，一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是測(cè)量準(zhǔn)確度達(dá)到國(guó)內(nèi)最高水平的有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)、頒布并授權(quán)生產(chǎn)。如： 人血清無(wú)

4、機(jī)成分分析標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（ GBW09135 ）和血清膽固醇標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（ GBW 09138 ）。 二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（ secondary reference material ）：用一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，參考方法定值。如： 紅細(xì)胞微粒標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) GBW （ E ） 090001 、膽紅素標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) GBW （ E ） 090002 、氰化高鐵血紅蛋白溶液標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) GBW （ E ） 090004 和純化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) GBW （ E ） 090011 。 校準(zhǔn)物（ calibrator ）：用二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，常規(guī)方法定值。用于對(duì)常規(guī)方法和儀器的校準(zhǔn)。 質(zhì)控物（ control material ）：具有與檢

5、測(cè)過(guò)程相適應(yīng)的特性，其成份與檢測(cè)樣本的基質(zhì)相同或相似。應(yīng)使用充分均 一 和穩(wěn)定的質(zhì)控物， 其瓶間變異 必須小于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)期的變異，其常規(guī)檢測(cè)應(yīng)有助于確認(rèn)報(bào)告范圍。為了保證質(zhì) 控方法 對(duì)系統(tǒng)性能提供獨(dú)立的評(píng)價(jià)，必須將 質(zhì)控物與 校準(zhǔn)物區(qū)分開(kāi)來(lái)。 分析系統(tǒng)與可溯源性：分析系統(tǒng)是指檢驗(yàn)方法所涉及的儀器、試劑、參數(shù)和校準(zhǔn)品，其檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)一系列合理實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證能夠滿(mǎn)足廠家聲明的要求，其量值能夠溯源到高級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)。在實(shí)際工作中，實(shí)驗(yàn)室使用分析系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)結(jié)果具有可溯源性。改變分析系統(tǒng)中的任一因素，其檢驗(yàn)結(jié)果的可溯源性將被打斷。如果必須改變分析系統(tǒng)中的某種因素，實(shí)驗(yàn)室在應(yīng)用該方法前，則應(yīng)對(duì)改變后的系統(tǒng)

6、 作出 適當(dāng)?shù)男阅茉u(píng)價(jià)，以確定方法準(zhǔn)確性的偏倚和檢驗(yàn)結(jié)果的可溯源性。 精密度評(píng)價(jià) 1、 精密度的內(nèi)容：精密度通常用 不 精密度表示，精密度評(píng)價(jià)的目的是評(píng)價(jià)檢測(cè)設(shè)備的總不精密度，是設(shè)備在一定時(shí)間內(nèi)的變異性。許多變異源可在不同程度上影響設(shè)備的精密度，通常在進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)時(shí)要充分考慮所有影響總不精密度的來(lái)源，但不必去評(píng)價(jià)每個(gè)來(lái)源的相對(duì)大小。用于描述與時(shí)間相關(guān)的 不 精密度的內(nèi)容包括：批內(nèi)、批間、 日內(nèi)和 日間 不 精密度。其中，批內(nèi) 不 精密度和總不精密度的內(nèi)容最為重要。 2、 一般實(shí)驗(yàn)要求：為減少對(duì)結(jié)果的影響因素，全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)使用單一批號(hào)的試劑和校準(zhǔn)物。實(shí)驗(yàn)樣本可采用穩(wěn)定化、蛋白基質(zhì)、可模擬臨

7、床樣本特性的產(chǎn)品，必要時(shí)，可采用穩(wěn)定化的混合冷凍血清。選擇樣本濃度時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)決定水平，推薦使用 2 個(gè)或以上濃度的樣本。 3、 實(shí)驗(yàn)程序：精密度評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在操作者完全熟悉實(shí)驗(yàn)過(guò)程和評(píng)價(jià)方案以后（通常需要 5 天時(shí)間）進(jìn)行。每天分 2 批測(cè)定樣本，各批實(shí)驗(yàn)間至少間隔 2 小時(shí)。每批測(cè)定 2 個(gè)濃度樣本，每個(gè)樣本重復(fù)測(cè)定 2 次。按表 1 記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果。 4、 結(jié)果計(jì)算（略） 測(cè)定線性范圍評(píng)價(jià) 線性是分析方法的一個(gè)特征，不同于準(zhǔn)確度和精密度。 線性范圍 （ Linear Range ）是指系統(tǒng)最終的輸出值（濃度或活性）與被分析物的濃度或活性成比例的范圍。線性范圍的測(cè)量即測(cè)定濃度曲線接近直線的程度

8、，它反映整個(gè)系統(tǒng)的輸出特性 。 線性檢驗(yàn)系統(tǒng)反應(yīng)，包括校準(zhǔn)、線性化技術(shù)、系數(shù)和儀器反應(yīng)。 一般要求： 執(zhí)行分析過(guò)程的實(shí)驗(yàn)人員必須掌握儀器操作和維護(hù)程序、樣本準(zhǔn)備方法和校準(zhǔn)。對(duì)較簡(jiǎn)單的設(shè)備需要 5 天或更少的時(shí)間，對(duì)較復(fù)雜的多通道設(shè)備需要 5 天或更長(zhǎng)的時(shí)間。在完成儀器熟悉過(guò)程后開(kāi)始實(shí)驗(yàn)并收集數(shù)據(jù)。 實(shí)驗(yàn)樣本： 線性實(shí)驗(yàn)應(yīng)使用與病人樣本相似的樣本或注明樣本的基質(zhì)類(lèi)型，最少使用 4 個(gè)濃度水平，推薦 5 個(gè)水平。高值樣本應(yīng)高于線性上限 30% ， 低值樣本應(yīng)低 于線性低限。線性實(shí)驗(yàn)可使用的樣本包括：混合病人血清（理想的 樣本基質(zhì)） 、 加入待測(cè)物的混合人血清（ 加入品在沒(méi)有干擾物存在時(shí)不需高純度）

9、 、 對(duì)特殊材料透析過(guò)的混合人血清（ 用于降低分析物濃度，如：透析、熱處理、層析） 、對(duì)鹽水透析過(guò)的 混合血清 （ 在線性實(shí)驗(yàn)中使用此類(lèi)樣本可掩蓋不同的基質(zhì)效應(yīng)）。商品 質(zhì)控物或 校準(zhǔn)物 （ 此類(lèi)樣本由于不是正常的生理形式，可掩蓋實(shí)際的線性結(jié)果）、水溶液 （一般無(wú)基質(zhì)效應(yīng)），等。 實(shí)驗(yàn)程序： 全部實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)采集應(yīng)在同一工作日內(nèi)完成。分析序列應(yīng)為隨機(jī)排列。有顯著攜帶污染時(shí)，應(yīng)用空白隔開(kāi)樣本。每個(gè)濃度樣本重復(fù)測(cè)定 4 次。記錄測(cè)定結(jié)果。 結(jié)果分析： 觀察結(jié)果有無(wú)明顯的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，若有明顯異常時(shí)，應(yīng)判斷是否為離群點(diǎn)。對(duì)于特定濃度 Yi 值的離群點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，需將其 4 個(gè)重復(fù)值從大到小排列（ Yi -

10、1 到 Yi -4 ）。計(jì)算極差 D = Y i-1 - Y i-4 。若 Y i-1 可能是離群點(diǎn)，計(jì)算： D 1 = （ Y i-1 Y i-2 ） / D 。 若 Y i-4 可能是離群點(diǎn)，計(jì)算： D 4 = （ Y i-3 Y i-4 ） / D 。計(jì)算結(jié)果（ D 1 或 D 4 ）如果大于 0.765 (0.05) 或 0.889 (0.01) ，則該點(diǎn)判為離群點(diǎn)。全部數(shù)據(jù)中的 離群點(diǎn)如果有 2 點(diǎn)或以上，則應(yīng)保留全部數(shù)據(jù)或重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。 以分析物濃度為 X 軸，反應(yīng)值或儀器輸出值為 Y 軸，繪制 X-Y 線性圖 。 目測(cè)線性和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷是否符合要求。 對(duì)于線性結(jié)果的分析，

11、應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床可接受限不同；應(yīng)慎用方法學(xué)線性范圍從 0 開(kāi)始；有臨床意義的濃度應(yīng)在線性評(píng)價(jià)中，如 最低線性濃度、醫(yī)學(xué)決定水平及最高線性濃度。 方法學(xué)比較 臨床實(shí)驗(yàn)室中使用的檢驗(yàn)方法，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷更新，在 引進(jìn)新方法前或用一種方法替代另一種方法時(shí)為保證臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的連續(xù)性，通常要進(jìn)行偏差分析，以比較不同的分析方法在測(cè)定同一分析項(xiàng)目時(shí)結(jié)果的差異。 1、 樣本要求： 用于方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的樣本，應(yīng) 來(lái)源于健康人或患者，無(wú)明顯干擾因素，并應(yīng)盡量避免使用貯存樣本。全部 樣本 在 醫(yī)學(xué)決定水平范圍內(nèi)均勻分布，樣本至少 40 例，增加可提高可信性。 2、 對(duì)比方法： 可采用廠家要求的

12、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法或公認(rèn)的參考方法。對(duì)比方法應(yīng)具有好的精密度，沒(méi)有已知的干擾物，與評(píng)價(jià)方法單位相同，相對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或參考方法的偏差為已知。 3、 實(shí)驗(yàn)程序：a) 操作者應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉儀器操作 ，保養(yǎng)程序及 評(píng)價(jià)方案。在全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，都必須建立適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制程序。b) 進(jìn)行方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，每天應(yīng)測(cè)定 8 份樣本，每份樣本都用評(píng)價(jià)方法和對(duì)比方法進(jìn)行雙份測(cè)定，至少連續(xù)測(cè)定 5 天，共 40 份樣本。測(cè)定時(shí)先對(duì)樣本排序，再按順序 1 至 8 測(cè)定第一次，順序 8 至 1 測(cè)定第二次。按表 3 收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)c) 結(jié)果繪圖：實(shí)驗(yàn)結(jié)果可繪制 4 張圖，第一張圖是 Y i 對(duì) X i 的均值散點(diǎn)圖，第二張圖為

13、 Y ij 對(duì) X i 散點(diǎn)圖，第三張為（ Y i -X i ）對(duì) X i 偏差圖，第四張為（ Y ij -X ij ）對(duì) X i 的偏差圖。 常用的與方法 學(xué)評(píng)價(jià) 有關(guān)的文件如下： EP5-A ： 臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)指南 （ Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline ）用于 臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及如何與生產(chǎn)廠聲明的精密度進(jìn)行比較。 EP6-P2 ： 定量分析方法的線性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)方法，提議指南第二版（ Evaluation of the

14、 Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition ）：指南可用于在法評(píng)價(jià)過(guò)程中檢驗(yàn)方法線性、作為常規(guī)質(zhì)量保證的一部分進(jìn)行線性檢查及驗(yàn)證廠家聲明的線性范圍。 EP7-P ： 臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)干擾 提議指南（ Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline ）提供背景信息和 監(jiān)定 程序，用于干擾物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響的定性。 EP9-A ： 用病人樣本進(jìn)行方法 學(xué)比較 和偏

15、倚評(píng)估，核準(zhǔn)批南（ Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline ）。主要用于檢驗(yàn)兩種臨床方法或設(shè)備間的偏倚，和使用病人樣本進(jìn)行方法比較的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。 EP10-A ： 定量臨床實(shí)驗(yàn)室方法的初步評(píng)價(jià)，核準(zhǔn)指南（ Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Methods; Approved Guideline ）：提供了用于分析方法和設(shè)備操作的初步評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。 EP11-P ： 用于體外

16、診斷檢驗(yàn)說(shuō)明的統(tǒng)一描述，提議指南（ Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests; Proposed Guideline ） EP12-P ： 用于定性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)的用戶(hù)協(xié)議，提議指南（ User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed Guideline ） EP13-R ： 實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差，報(bào)告 （ Laboratory Statistics Standard Deviation; A Report ） EP14-A ： 基質(zhì)效

17、應(yīng)的評(píng)價(jià)，核準(zhǔn)指南 （ Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline ） EP15-A: 精密度和準(zhǔn)確度性能的應(yīng)用，核準(zhǔn)指南（ User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy; Approved Guideline ） EP18-P: 檢驗(yàn)單位使用的質(zhì)量管理，提議指南（ Quality Management for Unit-Use Testing; Proposed Guideline ） EP21-P (NEW): 臨床實(shí)驗(yàn)方法 總分析 誤差的評(píng)估，提議指南（ Es

18、timation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline ） 參考文獻(xiàn) 1 中華人民共和國(guó)計(jì)量技術(shù)規(guī)范， JJG1006 94 。2 EP 5 A ： Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline ， NCCLS3 EP-62 ： Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods:

19、 A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition ， NCCLS4 EP7 P Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline ， NCCLS5 EP 9 A ： Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline ， NCCLS6 EP 10 A ： Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Gui