醫(yī)院感染監(jiān)測及培訓(xùn)記錄本

1、永和縣中醫(yī)院 醫(yī)院感染預(yù)防與控制科室：年度：（資料請保存3年）一、醫(yī)院感染相關(guān)制度及職責(zé)(一)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：1負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，記錄在監(jiān)測登記本上，并組織實施。2本科感染管理小組每季度要召開一次會議，匯總消毒隔離落實情況，并有會議記錄。3要求監(jiān)控醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。4醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內(nèi)報感染管理

2、科并由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染登記表，監(jiān)測護(hù)士填寫醫(yī)院感染監(jiān)測記錄本，按時交感染管理科。5發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6監(jiān)測人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7監(jiān)測人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。8遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實。9監(jiān)測人員做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家

3、屬衛(wèi)生宣教及管理，要有督檢記錄。10監(jiān)測護(hù)士每周對使用中的消毒液濃度、每半年的紫外線強度監(jiān)測和每月的空氣培養(yǎng)按規(guī)定時間進(jìn)行監(jiān)測并記錄在監(jiān)測本上。11為預(yù)防傳染性疾病反彈，感染管理小組人員要熟悉本院應(yīng)急預(yù)案，掌握接觸、飛沫和空氣不同傳播途徑的隔離方法(二)臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送病原學(xué)檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，24小時之內(nèi)報感染管理科。2積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)

4、流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集積累和調(diào)研工作。5對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(三)臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，并將感染病例與大夫協(xié)商登記填表，上報感染管理科。2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5

5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。7按規(guī)定對紫外線、空氣、使用中的消毒液進(jìn)行監(jiān)測，并登記在監(jiān)測本上。(四)重點科室消毒隔離制度1.普通病房消毒隔離制度  （1）醫(yī)護(hù)人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護(hù)措施，并保持清潔。  （2）在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。  （3）感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。  （4）病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；

6、地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。  （5）病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。  （6）病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。  （7）彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。  （8）加強各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。  （9）餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。  （10）對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)

7、定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。  （11）傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。  （12）治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。  （13）垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。  （14）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)及探視制度，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。2.治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度 （1）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)人室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作。（2）無菌物品放置專柜，各類備用無菌物品應(yīng)不超過規(guī)定保存期限。 （3）注射、針灸應(yīng)采用一

8、人一針一管一帶，一用一滅菌。 （4）注射、治療時，應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過二小時后不得使用。各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。（5）堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。每月做空氣消毒效果監(jiān)測，定期對紫外線燈強度監(jiān)測。（6）碘灑、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換2次，容器每周滅菌2次。（7）治療車物品排放:上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū); （8）換藥操作應(yīng)按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口的順序進(jìn)行，感染性敷料應(yīng)放在指定容器內(nèi)，并焚燒處理。（9）置于容器中的滅菌物品一經(jīng)打開，保存時間不應(yīng)超過二十四小時3產(chǎn)房、母嬰同室、嬰兒處置室消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及有

9、關(guān)操作規(guī)程，特別要注意操作前后醫(yī)護(hù)人員手的清洗，嬰兒護(hù)理有關(guān)用品要專嬰使用，并且一人一消毒。 （1）產(chǎn)房 、布局合理，嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，各區(qū)之間應(yīng)用門隔開或有明顯標(biāo)志。   、使用專用工作服及拖鞋，外出時更換，并定期刷洗消毒。   、定期通風(fēng)換氣，分娩室每日進(jìn)行紫外線空氣消毒。  、非本室工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。   、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)作HBV的有關(guān)化驗檢查，陽性者按消毒隔離原則處理。 （2）母嬰同室 、布局合理，每個嬰兒應(yīng)有獨立床位。 、嚴(yán)格探視制度 。  、母嬰一方有感染性疾病時，應(yīng)及時與正常母嬰隔離。 、產(chǎn)婦喂奶前要洗手，清

10、潔乳頭，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳，注意通風(fēng)換氣和空氣消毒。 （3）嬰兒處置室 、淋浴設(shè)施合理。   、嬰兒用的眼藥水，粉撲、油膏均應(yīng)消毒后單獨使用，一嬰一份，嬰兒毛巾，一用一滅菌(高壓蒸氣)。  、保持室內(nèi)空氣潔凈，定期消毒。   、凡有皮膚化膿，定期體檢，有肺結(jié)核、肝炎以及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時調(diào)離本崗位。4.口腔科消毒管理制度（1）診療室工作人員工作時穿工作服、戴工作帽，護(hù)理人員穿工作鞋,并保持整潔。（2）診療、護(hù)理工作前后應(yīng)洗手，無菌操作時戴口罩，無菌操作應(yīng)遵照消毒規(guī)范進(jìn)行。（3）鑷子罐定期消毒更換，根據(jù)所使用消毒劑的有效期定期更換、浸泡液要

11、求達(dá)器械的1/2-2/3。 （4）所有消毒物品均要寫明消毒日期，高壓滅菌消毒日期不超過一周。 （5）用浸泡法消毒器械要打開關(guān)節(jié)，并一定要把器械的血污洗凈，擦干凈后用戊二醛再行浸泡。 （6）來院就診病人均使用一次性口腔盒、一次性口杯、一人一用。 （7）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌種發(fā)生感染，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的器械、口腔盒都要嚴(yán)格消毒處理。 （8）治療室、手術(shù)室、注射室均應(yīng)嚴(yán)格消毒，做到每日紫外線照射一次。 （9）對一次性針管口腔盒等要消毒后毀形。5.手術(shù)室消毒隔離制度（1）布局合理，潔污區(qū)嚴(yán)格分開。（2）感染手術(shù)用品用后單獨處理，進(jìn)行雙消毒。（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。（4）麻醉用器具應(yīng)定

12、期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一間一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)范。（5）洗手刷一用一滅菌。（6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和清潔衛(wèi)生制度，堅持濕式打掃，每周有固定衛(wèi)生日，正確執(zhí)行無菌技術(shù)及有關(guān)操作規(guī)程。（7）嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人數(shù)，盡量避免非手術(shù)人員進(jìn)入6.內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度（1）設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。（2）保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。（3）內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護(hù)措施等。 （4）進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)

13、窺鏡、陰道鏡等必須消毒，活檢鉗應(yīng)滅菌處理。 （5）進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBSAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行抗一HCV等過篩檢查。 （6）HBsAg陽性者，己知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。 （7）用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。 （8）內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2戍二醛消毒浸泡30分鐘；消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或 2戊H醛浸泡 10小時，具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。 （9）HBSAg陽性病人和

14、其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。 （10）腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。 （11）消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。 （12）操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。 （13）每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。7.供應(yīng)室消毒隔離制度（1）工作人員穿工作服、戴帽子，操作時應(yīng)戴口罩。（2）嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)、無菌區(qū)。（3）嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經(jīng)滅菌物品決不外發(fā)。（4）認(rèn)真執(zhí)行查對制度，各種無菌物品包裝完整，注明

15、滅菌日期、有效期并簽全名。（5）無菌包及容器應(yīng)清潔、干燥，包的體積符合要求，每包內(nèi)外均有化學(xué)指示劑。（6）每月一次作空氣培養(yǎng)、無菌物品、消毒液、物體表面抽樣細(xì)菌培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)。（7）建立消毒鍋測試登記冊，每月用生物指示劑監(jiān)測滅菌效果。8.門診、急診科消毒隔離制度 （1）急診科應(yīng)建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離診治室診治。（2）兒科門診應(yīng)與普通內(nèi)科門診分開，并從科室位置及空間距離上與成人診療科室相對隔離。（3） 預(yù)防交叉感染。（4）候診室、診室堅持濕式清掃，定期通風(fēng)換氣，并建立每日每周清潔消毒制度。（5）各科診室要有專用洗手設(shè)備。（6）急診搶救車及平車、診察床等應(yīng)定時消

16、毒液試擦，被血液體液污染應(yīng)及時消毒處理。（7）急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。二、馬爾康縣人民醫(yī)院 科醫(yī)院感染質(zhì)控方案三、馬爾康縣人民醫(yī)院感染控制質(zhì)量表 時間： 年 月 日 地點：科室：記錄人：參加人員簽名：討論內(nèi)容： 存在問題：改進(jìn)及責(zé)任人：四、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃（每月一次，新上崗、實習(xí)進(jìn)修人員請注明）培訓(xùn)計劃（85分為合格）月份學(xué)習(xí)內(nèi)容培訓(xùn)對象講課人授課形式學(xué)時實施情況覆蓋率%考核合格率%平均成績監(jiān)考人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)類別：科內(nèi) 感染辦 其它 ）時間： 地點： 講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡

17、要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：六、空調(diào)（空氣消毒機）濾網(wǎng)保潔記錄時間空調(diào)空氣消毒機簽名時間空調(diào)空氣消毒機簽名注：手術(shù)室、供應(yīng)室每周清洗一次，余科室空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗，空氣消毒機濾網(wǎng)每兩周清洗七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄（科內(nèi)自查每周一次，質(zhì)控小組活動記錄每月一次）時間： 檢查人員：存在問題：原因分析及對策措施：再評價結(jié)果：改進(jìn) 部分改進(jìn) 未改進(jìn)八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測年 月項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%評價分析：再監(jiān)測結(jié)果：質(zhì)控員簽名：空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑合計粘貼化驗單：九、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記表消毒方法日期含氯消毒液75%酒精高壓滅菌設(shè)備儀器保潔簽名配制濃

18、度消毒物品300/L500L1000L體溫表濕化瓶服藥杯吸引器瓶止血帶各種管道物表擦拭血壓計聽診器碘伏小瓶備注：保潔方法：擦拭 浸泡 。根據(jù)消毒方法選項或打“”十、空氣消毒登記表日期消毒對象照射時間累計時間保潔簽名日日期消毒對象照射時間累計時間保潔簽名月日周一治療室 日月日周一治療室 治療室 治療室 處置室處置室處置室處置室1-2病房1-2病房3-5病房3-5病房6-8病房6-8病房月日周二治療室日月日周二治療室治療室治療室處置室處置室處置室處置室9-10病房9-10病房11-12病房11-12病房13-15病房13-15病房月日周三治療室日月日周三治療室治療室治療室處置室處置室處置室處置室16-18病房16-18病房19-21病房19-21病房月日周四治