心臟雜音的聽(tīng)診及血管的檢查

1、實(shí)訓(xùn)八 心臟雜音的聽(tīng)診及血管的檢查目的要求一、熟悉心臟朵音發(fā)生的機(jī)理和臨床意義。掌握聽(tīng)診耍點(diǎn)，正確辨別收縮期 及舒張期雜咅。二、熟悉常見(jiàn)心律失常的特點(diǎn)（心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心房纖顫、過(guò)早搏動(dòng)）0三、掌握血壓測(cè)量方法，了解其改變的臨床意義。四、了解血管視、觸、聽(tīng)檢查方法。實(shí)習(xí)方法聽(tīng)診病人心臟雜咅及心包摩擦咅。實(shí)習(xí)方法2學(xué)時(shí)實(shí)習(xí)內(nèi)容一、聽(tīng)朵音吋注意分析朵音的要點(diǎn)。（-）!ll現(xiàn)的時(shí)間：發(fā)生s1與s2z間者，稱為收縮期雜咅；發(fā)生于s2和下 一心動(dòng)周期的s1之間者，稱舒張期雜音；雜音連續(xù)岀現(xiàn)于收縮期和舒張期，稱 連續(xù)性雜音。收縮期和舒張期朵音又按出現(xiàn)的早、屮、晚及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，分 為早期、中期、晚期

2、或全期雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音均稱為病理性，收縮 期雜音可能屬理性，要結(jié)合其強(qiáng)度等特點(diǎn)來(lái)確定。（-）最響的部位：仔細(xì)的各瓣膜聽(tīng)診區(qū)對(duì)比，才能確定其最響部位。一般 來(lái)說(shuō)，雜音最響的部位，往往就是病變所在部位。（三）性質(zhì)：雜音的性質(zhì)可以分為吹風(fēng)樣（柔和或粗糙）、隆隆樣嘆氣樣、 機(jī)器聲和樂(lè)音樣五種，不同的病變有其特征性雜音。（四）傳導(dǎo)方向：雜音常沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也可借周?chē)M織而擴(kuò) 散，雜咅的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于判斷雜咅的來(lái)源和病理性質(zhì)。如果在心前 區(qū)兩個(gè)部位聽(tīng)到同性質(zhì)和同時(shí)期的雜音，就可將聽(tīng)診器從其中的一個(gè)瓣膜區(qū)逐漸 移向另一個(gè)瓣膜區(qū)。若雜音逐漸減弱，朵音可能來(lái)h響瓣膜區(qū)。若無(wú)減弱

3、后又增 強(qiáng)，則可能兩個(gè)瓣膜都有病變。（五）強(qiáng)度：收縮期朵音分為六級(jí)，舒張期朵音不分級(jí)。1級(jí)：雜咅弱，仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到，不伴震顫。2級(jí)：較易聽(tīng)到弱雜音，不伴震顫。3級(jí)：中等響亮的雜時(shí)，可有震顫。4級(jí)：較響亮的朵音，有震顫。5級(jí)：很響亮的雜咅，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁時(shí)聽(tīng)不到，伴明顯震顫。6級(jí)：極響，聽(tīng)診器離胸壁尚有一段距離亦可聽(tīng)到，伴強(qiáng)烈震顫 一般2/6級(jí)以下的收縮期雜音多為功能性，3/6以上者多為器質(zhì)性（六）與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，比較坐位和臥位、呼氣與吸氣對(duì)雜音強(qiáng)度 的影響；有利丁病變部位的確定。運(yùn)動(dòng)使朵音加強(qiáng)，聽(tīng)診更加清楚。二、兒種常見(jiàn)心臟的雜咅：（-）二尖瓣狹窄：心尖部先遞減后遞增型低音調(diào)隆隆樣

4、舒張中、晚期雜音, 不傳導(dǎo)，呼氣末用鐘型胸件聽(tīng)診較清楚，常伴舒張期震顫、第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣 音。（-）二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部3/6級(jí)以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期朵音。 向左腋下傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更清楚。（三）主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)3/6級(jí)以上噴射吹風(fēng)樣的收縮期雜音，為 遞增-遞減型（菱形），向頸部傳導(dǎo)。常伴有收縮期震顫。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音 （第二聽(tīng)診區(qū)更明顯），向下或心尖部傳導(dǎo)。前傾坐位，呼氣末屏住呼吸吋更易聽(tīng)到。（五）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第二肋間響亮的機(jī)器聲樣連續(xù)性雜音。呈大 菱形雜音，高峰在s2處，常伴震顫。（六）室間隔缺損：胸骨

5、左緣第三、四肋間響亮c4/6-6/6級(jí)）粗糙的全收 縮期雜音，常伴有收縮期震顫。（七）功能性與器質(zhì)性雜咅的鑒別，見(jiàn)下表。功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般為3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以下震顫有無(wú)3/6級(jí)伴傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣三、兒種常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)：（一）心房纖維顫動(dòng)：1. 心律絕對(duì)不規(guī)則。2. 心音強(qiáng)弱不一致，有些心跳聽(tīng)不到第二心音。3. 脈搏短細(xì)（即視動(dòng)脈的搏動(dòng)次數(shù)少于心跳次數(shù)）。（-）期前收縮：提前出現(xiàn)的心跳。這次搏動(dòng)的第一心

6、咅較止常者響亮，第 二心音正?；驕p輕，其后有較長(zhǎng)的間歇期。四、心包摩擦音：是一種音質(zhì)粗糙，似用指腹摩擦耳廓的聲音（有時(shí)較柔和）， 近在耳邊，其發(fā)生與心臟活動(dòng)一致，而與呼吸無(wú)關(guān)，在收縮期和舒張期均能聽(tīng) 到（有吋只在收縮期聽(tīng)到）。通常出現(xiàn)于胸骨左緣第三、四肋間，取前傾坐位, 屏住呼吸時(shí)易聽(tīng)到，并可與胸膜摩擦鑒別將聽(tīng)診器件向胸部加壓時(shí)，使摩擦咅 增強(qiáng)，可與皮膚摩擦音鑒別。可有3個(gè)成份，可有3個(gè)成份，心室收縮-心室舒 弓長(zhǎng)-心房收縮均出現(xiàn)摩擦音。五、血管檢查（-）血管視診：1. 頸動(dòng)脈的搏動(dòng)情況（節(jié)律和強(qiáng)弱）。2. 頸靜脈有無(wú)怒張和搏動(dòng)。3. 毛細(xì)血管有無(wú)搏動(dòng)，觀察方法為：（1）輕壓指甲的末端，使指甲

7、中央部形成一小蒼門(mén)區(qū)，然后在該區(qū)（特點(diǎn) 是紅白交界處）觀察有無(wú)紅與片交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。（2）用干凈的載玻片輕壓口唇粘膜，若能看到紅白部分的分界線節(jié)律地 變動(dòng)，表示有毛細(xì)血管搏動(dòng)。（二）血管的觸診：動(dòng)脈的觸診主要是檢查動(dòng)脈的脈搏，一般選擇梯動(dòng)脈，有時(shí)也應(yīng)檢查其他 動(dòng)脈（如穎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）。檢查足背動(dòng)脈吋通常用三個(gè)手指（食指、中指、無(wú)名指）。要注意其節(jié)律、速 率、緊張度、強(qiáng)弱和動(dòng)脈壁的情況，也有注意兩側(cè)是否和等 脈搏的緊張度決 定于動(dòng)脈的收縮壓，可根據(jù)手指按壓橈動(dòng)脈所施加的壓力來(lái)估計(jì)。檢查時(shí)，以近 端手指按壓動(dòng)脈并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏為度，此時(shí)即可根據(jù)近端手指 所施加壓力的

8、大小來(lái)估計(jì)脈搏的緊張度。脈搏的強(qiáng)度決定于心搏岀量、脈壓和周?chē)艿淖枇ΑＶ钩Ｈ说膭?dòng)脈、光滑而柔軟，且有一定的彈力。動(dòng)脈硬化時(shí)變硬，失去彈性，呈 索條狀。（三）血管聽(tīng)診：動(dòng)脈聽(tīng)診：正常，在頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可聽(tīng)到相當(dāng)于第一心音和第二心音 的兩個(gè)聲音，稱為正常動(dòng)脈音。此音在其他動(dòng)脈處聽(tīng)不到。1. 當(dāng)主動(dòng)脈瓣發(fā)生明顯關(guān)閉不全時(shí)，可在較大動(dòng)脈如肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處聽(tīng) 到與心臟收縮期一致的嗒嗒音，稱為槍擊音，如在血管上稍加壓力，尚可聽(tīng)到 收縮期和舒張期兩重雜音，稱為杜氏（duroziez）雙重音。此雜音亦可見(jiàn)于嚴(yán)重 貧血和甲亢。2. 甲亢吋頸部連續(xù)性血管朵音。3. 多發(fā)性大動(dòng)脈炎時(shí)可在累及動(dòng)脈處，聽(tīng)到收縮期

9、雜咅。如兩則鎖骨上、 頸后三角區(qū)或背部、腹部、腰部。靜脈聽(tīng)診：直立位置（或坐位）時(shí)，在右頸靜脈上（右鎖骨上窩）可以聽(tīng)?quot; 營(yíng)管樣雜音，此雜音持續(xù)而低弱，吸氣時(shí)比較顯著，如果壓迫頸部或頭轉(zhuǎn)向右 側(cè)，則朵音明顯增強(qiáng)。正常人可以聽(tīng)到，但貧血患者最易聽(tīng)到。（四）動(dòng)脈血壓（簡(jiǎn)稱血壓）的測(cè)量：有直接和間接測(cè)量法兩種。一般常用間接測(cè)量法，應(yīng)注意以下各點(diǎn)：1 測(cè)量前要讓檢查者休息5t0分鐘。2測(cè)量時(shí)，一般以右側(cè)肱動(dòng)脈的血壓為標(biāo)準(zhǔn)，被檢查者采取坐位或臥位， 手臂稍向外展（約45度）。3.被檢查者慶脫去右側(cè)衣袖，以免衣袖過(guò)緊，妨礙血流。4. 將袖帶內(nèi)空氣完全放出,袖帶中部對(duì)著肱動(dòng)脈,縛于上臂。袖帶之下緣 應(yīng)在肘窩之上2-3cm,袖帶要松緊適宜。5. 肱動(dòng)脈的位置要與右心房同高，坐位時(shí)要與第四肋軟骨同高，臥位時(shí)在 腋中線水平。6血壓柱的汞柱水平應(yīng)在零點(diǎn)，血壓計(jì)應(yīng)直立，不得傾斜。方法：按上法準(zhǔn)備就緒后，將聽(tīng)診器胸件放在右肱動(dòng)脈上，不能塞在袖帶下。 然后向袖帶內(nèi)打入空氣，待動(dòng)脈音消失，將汞柱上升3-4kpa（第一次測(cè)量，汞 柱勿低丁 72kpa）后，緩慢放出袖帶內(nèi)的空氣，使汞信慢慢下降（以加m/秒為宜）。 聽(tīng)到批一個(gè)聲咅所示的壓力值是收縮壓以后聲咅變得突然低沉，直至消失，血壓 計(jì)上的所示的壓力值