急性中毒的血液凈化治療的方法與指征

1、急性中毒的血液凈化治療的方法與指征發(fā)布時(shí)間:2011-01-28 17:19口 1955年schreiner首次報(bào)道用血液透析治療一例中毒患者以來，許多種血液凈化療法 先示被嘗試用來清除急性屮毒患者體內(nèi)的毒物，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血 液灌流、血液置換和血漿置換。盡管這些治療方法曾經(jīng)在一些小壽患者少上得到應(yīng)用并獲得 臨床上病情的改善，然而由于缺乏臨床毒理學(xué)特別是毒物動(dòng)力學(xué)的資料，它們的療效并沒有 得到科學(xué)的驗(yàn)證因而其適應(yīng)證也非常冇限。事實(shí)上，血液凈化療法川于急性中毒必須要達(dá)到 三個(gè)目的：（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）臨床上有效，即能縮短 屮毒患者的病程和

2、/或減輕病重程度；（3）相比于其它治療方法如對(duì)癥和解毒拮抗劑治療具 冇良好的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。一、基本原理和方法血液凈化療法的療效與該技術(shù)的本身、毒物的物理化學(xué)特性和其動(dòng)力學(xué)相關(guān)痔物如要被 血液凈化方法清除掉，必須具備某些理化特點(diǎn)。血液透析血液透析基于擴(kuò)散原理，通過一層半透膜，將小分子最和高水溶性的物質(zhì)去除掉。只有 分子量小于600 u和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。血液濾過血液濾過是基于濾過原理，通過一層半透膜和壓力梯度，將血漿和溶于其中的分子量小 于4 0000 u物質(zhì)過濾掉。血液透析濾過則結(jié)合了兩者的特點(diǎn)。血液灌流血液灌流的工作原理是將血液流過一個(gè)充滿吸附物質(zhì)，通

3、常是活性炭的罐或棒而把毒物 吸附清除掉。當(dāng)然，活性炭與毒物的親和力必須大于毒物與血漿蛋口或血液細(xì)胞的結(jié)合力。血液置換和血漿置換血液豐換和血漿置換則是將患者身上的血液或血漿全部或部分地置換掉。盡管許多毒物 在理論上都具備被某一種血液凈化方法清除的理化特性，實(shí)際上很少能完全符合其動(dòng)力學(xué)特 性而被大雖冇效地清除。任何血液凈化技術(shù)都是將毒物從血液或血漿中去除，而這取決于毒 物的血漿濃度，后者有接與其分布體積有關(guān)。只有分布體積小于ll/kg的毒物，即毒物在血 液中的含量高于存在于機(jī)體的含量，才能通過血液凈化技術(shù)被有效地清除。另外，除了血液 和血漿登換外，只有血漿屮游離的毒物才能被清除，因此毒物與血漿蛋口

4、的結(jié)合力必須較弱, 其結(jié)合的量至少小于60%o最示，血液凈化技術(shù)去除毒物的能力當(dāng)然應(yīng)該顯著人于毒物的 自然或自發(fā)機(jī)體清除率，血液凈化清除率必須等于或大于無物的機(jī)體總清除率,或者毒物的 血漿半衰期在血液凈化后至少降低一半以上。有些是因?yàn)檠簝艋夹g(shù)本身的因素而限制了 其有效性，如濾過裝置的血液流量的限速，活性炭棒的很快飽和，血液和血漿置換量的限制 等等。其實(shí)，在血液凈化過程中，血或血漿中的毒物濃度的變化取決于三個(gè)因素：（1）毒物 的自發(fā)清除；血液凈化對(duì)其的清除；（3）毒物從機(jī)體的深部纟r織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或 血液的移動(dòng)。如果這個(gè)移動(dòng)較慢，細(xì)胞外間隙或血液小的壽物則人量被透析、濾過和清除。 有

5、吋可以觀察到在血液凈化過程中一開始毒物血濃度很快下降，然后在結(jié)束吋又重浙回升 （反跳現(xiàn)彖），就是基于以上道理。盡管有時(shí)血液凈化清除率較高，毒物的血漿半衰期降得也很快，毒物的總清除量相比于 機(jī)體內(nèi)的毒物總雖還是很少。一般情況下，如果毒物的自然機(jī)體總清除率在100 ml/min以 上，臨床上再用血液凈化技術(shù)就沒有什么意義了。證明血液凈化療法在臨床上有效，理想的情況是毒物排出的增加使其血濃度發(fā)牛變化, 使靶器官和組織細(xì)胞中毒物濃度減少，進(jìn)i何縮短病程使患者痊愈。然而事實(shí)上只有很少毒物 符合這一狀況，如鋰鹽（抗精神病藥）、苯巴比妥、氨茶堿等。有些毒物即使通過血液凈化技 術(shù)使其排出增加，然而由于實(shí)施太晚

6、，壽物己經(jīng)侵入靶器官和組織細(xì)胞并引起損害，仍然不 能扭轉(zhuǎn)乾坤j如百草枯農(nóng)藥，盡管血液透析和血液灌流在毒物動(dòng)力學(xué)上對(duì)其都有較好的指征, 因?yàn)橥ǔ２荒茉谥卸竞笠恍r(shí)內(nèi)得到實(shí)施，而痔物吸收快并與肺組織結(jié)合引起損傷，效果并 不理想。但是，如果導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷的是毒物的代謝產(chǎn)物，那么盡快地實(shí)施血液凈化療法 以在形成致命的代謝產(chǎn)物之前就去除母體毒物，則有較人的臨床價(jià)值。如甲醇和乙二醇的血 液透析療法。血液凈化療法相比于急性中毒對(duì)癥治療和解毒拮抗劑治療，冇其特別之處，如 具有創(chuàng)傷性，需耍動(dòng)靜脈通路和肝素化，要在重癥監(jiān)護(hù)病房中實(shí)施，而且費(fèi)用昂貴。因此, 除了毒物動(dòng)力學(xué)因素外，這些技術(shù)的實(shí)施還要考慮患者的因素和

7、病悄。對(duì)那些冇明確指征的 毒物來說，臨床癥狀是主要決定因索；而對(duì)那些引起器質(zhì)性損害的毒物，則必須考慮屮毒初 期的毒物血漿濃度，如甲醇和乙二醇中毒的初期血漿濃度決定了患者的預(yù)后。與中毒后的并 發(fā)癥冇關(guān)而與中毒本身不相關(guān)的臨床癥狀不應(yīng)該成為決定進(jìn)行血液凈化療法的因索，如心跳 驟停后昏迷、吸入性肺炎等。相反，由于屮毒導(dǎo)致的生物內(nèi)環(huán)境紊亂則可以較好地通過體外 透析和血液置換得以糾正：如代謝性酸中毒，水和電解質(zhì)紊亂，甲基血紅蛋白血癥，血管內(nèi) 溶血等。某些情況下，一種導(dǎo)致毒物口然清除障爲(wèi)的疾病如腎功能不全也應(yīng)是血液凈化療法 的指征?？傊还芎畏N毒物或何種血液凈化療法，目前還沒有一個(gè)嚴(yán)密的科學(xué)的對(duì)照研究

8、能夠證明毒物排出的增加改變患者的死亡率。然而，對(duì)一些毒物，臨床上的病情改善和毒物 動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明特定的一種血液凈化技術(shù)能夠給急性中毒患者帶來益處乃至福音。二、血液凈化治療的適應(yīng)證1.血液透析 在20世紀(jì)60至70年代，血液透析曾用于許多急性中毒的治療，甚至髙達(dá)150 種毒物。雖然理論上眾多毒物都可被透析，實(shí)際上很少完全符合壽物動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并有確切的 臨床療效。（1）有絕對(duì)血液透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和鉀鹽。甲醇的量為32 u, 分布體積0.7l/kg,并不與血漿蛋白結(jié)合。叩醇的血液透析清除率為95280 ml/min,而腎 清除率只有131ml/mino在血透屮，血漿半衰期為2.2

9、3.8 h,而具自然半衰期或在乙醇 治療下的半衰期則要820ho因此，血液透析可使其排出增加1622倍。有報(bào)道兩例分 別服用298g和345g甲醇的急性中毒患者經(jīng)血液透析后分別排出了 218 g和185 g甲醇。另 外，血液透析還能糾沖毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸，甲酸的 透析清除率為150ml/mino血液透析在以下情況時(shí)必須立即實(shí)施：出現(xiàn)視力模糊或昏迷； 有代謝性酸屮毒，ph<7.25, co2cp<15mmol/l，陰離子間隙30mmol/l：甲醇血濃 度0.5g/l；甲酸血濃度200mg/lo ifll.液透析至少要持續(xù)8h總至血中測(cè)不到甲醇或者 代謝

10、性酸中毒完全糾正。急性甲醇中毒的預(yù)后取決于卬醇和卩酸的盡快清除，血液透析必須 在毒物引起不可逆的組織損傷之前進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道144例急性甲醉中毒經(jīng)血液透析治療， 50%痊愈，25%留有后遺癥，25%因治療不及時(shí)而死亡。（2）有相対血液透析指征的或者可能 有效的您物包括：乙酰水楊酸，其他酒精和醇，2 4雙氯苯氧酸，普魯卡因酰胺，硼酸和硼 酸鹽，漠化鹽。（3）無透析指征的或未被證明有效的毒物有：人部分金屬如鋁、汞、鎘、碑、 虢等，百草枯農(nóng)藥和心血管藥物。2血液濾過 血液透析濾過近幾十年來，血液濾過或血液透析濾過經(jīng)常川于急性腎功能不 全和多臟器功能障礙。相比于血液透析，它們能將分子量較高（40 000

11、 u）的毒物清除掉并在 血流動(dòng)力學(xué)上使危重患者較易耐受。血液濾過被報(bào)道曾用于詼中毒(和去鐵胺合用)、鉛中毒 (與edta合用)、地高辛、百草枯、萬古霉素、抗組胺類藥物、福爾馬林等，然而沒有一篇 涉及毒理學(xué)或臨床改善的依據(jù)。1991年sulkova等比較血液透析和血液濾過伴隨或不伴隨去 鐵胺治療鋁中毒。沒有去鐵胺，兩種方法都不能清除鋁。用了去鐵胺，鋁的血液透析清除率 為(28.4+10.4)ml/min,血液濾過清除率為(46± l()ml/min,濾過結(jié)束前鋁血濃度反高，表明 鋁主要在細(xì)胞外間隙被清除。domoto等也報(bào)道在一例普魯卡因酰胺屮壽患者小，n-乙?；?吧f魯卡因酰胺的血液

12、濾過清除率為23.1ml/min,而血液透析濾過清除率為40.7 ml/mino血液 濾過和透析濾過也曾用于鋰中毒，作為血液透析的替代療法，然而在濾過中，鋰在濾過液和 血漿中的濃度是一樣的，因此，具清除率直接與濾過液的流量成正比，如在100 ml/h的濾 過流蜃下，鋰清除率為16.6 ml/min,即與鋰的自發(fā)腎清除率相當(dāng)。有學(xué)者建議在非急性鋰 中毒中，用血液濾過和連續(xù)透析濾過與血液透析交替使用，可避免血液透析后鋰血濃度的反 跳，當(dāng)然，透析濾過排出同樣量的鉀所需的吋間要比血液透析長34倍。事實(shí)上，血液濾 過或透析濾過用于急性中毒的指征和冇效性尚沒冇在臨床毒理學(xué)上得到證實(shí)。3 血液灌流 自196

13、4年yatzidis首先用血液灌流治療急性中毒以來，盡管不少毒物具冇較 高的吸附率和清除率，然而其毒物動(dòng)力學(xué)資料和臨床效果仍待證明并存在很大爭(zhēng)議?？赡軆?血液灌流指征的毒物：氨茶堿，苯巴比妥和氨甲酸鹽。氨茶堿的分子量180da,分布體積 0.517kg,很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率為90225ml/min,而血液透析清除率只 有3388ml/min, 口發(fā)清除率則為3773 ml/mino然而活性炭的定期(每6h)多次口服與血 液灌流治療急性氨茶堿屮毒卻同樣有效。因此示者往往限于重度、臨床上對(duì)癥治療無效和不 能口服活性炭的氨茶堿中毒者。苯巴比妥分子量為232 u,分布體積0.8l/kg,蛋白結(jié)合力30%50%。血液灌流可便苯 巴比妥的血漿半衰期從48140 h降低到10h,血液灌流清除率10倍高于其自發(fā)總清除率。 但是，由于對(duì)癥治療和口服活性炭的有效程度，實(shí)際上很少必須用血液灌流來治療急性苯巴 比妥屮毒。氨甲酸鹽作為一種抗癲癇藥物，分了量為218 u,分布體積().8l/kg,蛋白結(jié)合 力30%。血液灌流清除率為130160