VAP的持續(xù)質(zhì)量改進

1、ICUICU護理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理護理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理 -VAP -VAP的持續(xù)質(zhì)量改進的持續(xù)質(zhì)量改進 鄭群笑鄭群笑定義定義呼吸機相關(guān)性呼吸機相關(guān)性肺炎肺炎（Ventilator associated pneumoniaVentilator associated pneumonia，VAPVAP）是指是指機械通氣機械通氣（MVMV）4848小時后至拔管后小時后至拔管后4848小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumoniaHospital-acquired pneumonia，HAPHAP）的）的重要類型，其中重要類型

2、，其中MV4MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAPVAP，5 5天者天者為遲發(fā)性為遲發(fā)性VAPVAP。呼吸機相關(guān)肺炎（呼吸機相關(guān)肺炎（VAPVAP）致病轉(zhuǎn)機）致病轉(zhuǎn)機致病轉(zhuǎn)機致病轉(zhuǎn)機PathogenesisPathogenesis： 1. 1.肺吸入肺吸入AspirationAspiration 2. 2.吸入吸入InhalationInhalation 3.3.經(jīng)血傳播經(jīng)血傳播Haematogenous seedingHaematogenous seeding 4. 4.毗連毗連ContiguousContiguous最主要引致最主要引致VAPVAP是：是： 肺吸入肺吸入-

3、 -液體和胃內(nèi)容物進入患者呼吸道液體和胃內(nèi)容物進入患者呼吸道 吸入吸入- -細菌經(jīng)氣管內(nèi)道管，呼吸機相關(guān)儀器進入患者細菌經(jīng)氣管內(nèi)道管，呼吸機相關(guān)儀器進入患者 呼吸道呼吸道呼吸機相關(guān)肺炎（呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）影響）影響VAPVAP是是ICUICU最常見醫(yī)院感染肺炎，其影響：最常見醫(yī)院感染肺炎，其影響： 增加死亡率增加死亡率 增加醫(yī)療成本增加醫(yī)療成本 延長入住延長入住ICUICU時間時間 增加使用抗生素增加使用抗生素如何減低如何減低VAPVAP評估和分享評估和分享記錄和共同努力記錄和共同努力臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新和審核和審核提高基礎(chǔ)知識提高基礎(chǔ)知識警覺警覺多管齊下的多管齊下的策略方針策略方針

4、制定策略方針制定策略方針 提高提高VAPVAP知識基礎(chǔ)知識基礎(chǔ) 執(zhí)行預(yù)防執(zhí)行預(yù)防VAPVAP涉及決策者和衛(wèi)生保健提供者涉及決策者和衛(wèi)生保健提供者 醫(yī)生和護士一起討論引致醫(yī)生和護士一起討論引致VAPVAP因素及執(zhí)行預(yù)防因素及執(zhí)行預(yù)防措施，措施，VAPVAP率明顯減少率明顯減少成立成立“防止呼吸機相關(guān)肺炎團隊防止呼吸機相關(guān)肺炎團隊”部門主管醫(yī)生部門主管醫(yī)生呼吸?？祁檰栣t(yī)生呼吸?？祁檰栣t(yī)生病房護師運作經(jīng)理病房護師運作經(jīng)理顧問護師顧問護師病房護師經(jīng)理病房護師經(jīng)理?？谱o師專科護師資深護師資深護師護師護師監(jiān)察監(jiān)察專業(yè)專業(yè)知識知識教育教育執(zhí)行執(zhí)行資源資源制訂制訂措施措施VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率 1020%使

5、用呼吸機患者 最高發(fā)病率：神經(jīng)外科，創(chuàng)傷及燒傷重癥病房此類病人在此類病人在ICU感染感染VAP最高最高減低減低VAPVAP策略策略評估和分享評估和分享記錄和共同努力記錄和共同努力臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新和審核和審核提高基礎(chǔ)知識提高基礎(chǔ)知識警覺警覺多管齊下的多管齊下的策略方針策略方針加強教育防止加強教育防止VAPVAP感染知識：感染知識：Basics 講座目的和對象目的和對象 重溫重溫VAPVAP知識知識 醫(yī)生，護士，物理治療師及健康教育者 新工作人員，包括新加入護士和醫(yī)生預(yù)防策略預(yù)防策略 縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機械通氣時間 避免不必要的氣管內(nèi)導(dǎo)管 盡可能考慮非侵入性機械通氣如以下患者： 慢性阻

6、塞肺病 急性肺水腫 手術(shù)后呼吸衰竭 肺炎免疫功能低預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入慎防氣管內(nèi)管意外移位慎防氣管內(nèi)管意外移位意外移位或自行意外拔管引致 增加肺吸入危險 不必要的重新插管，會增加VAP的危險預(yù)防策略預(yù)防策略縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機械通氣時間縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機械通氣時間護士授權(quán)調(diào)校鎮(zhèn)靜藥除了醫(yī)生每日嘗試停止鎮(zhèn)靜藥，護士應(yīng)評估患者使用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥劑量（評估鎮(zhèn)靜藥工具），按醫(yī)囑調(diào)校或中斷鎮(zhèn)靜藥，避免患者過度鎮(zhèn)靜，作準(zhǔn)備拔管和脫機。研究證明護士調(diào)校鎮(zhèn)靜藥，可改善患者： 減少用呼吸機的日數(shù) 減少住ICU的日數(shù) 減少VAP的感染速度預(yù)防策略預(yù)防策略鎮(zhèn)靜藥調(diào)校工具介紹鎮(zhèn)靜藥調(diào)校工具介紹醒

7、著醒著AwakeAwake 1緊張，激動，不安Anxious，Agitated，Restless 2合作，辨認(rèn)，安靜Co-operative,Oriented and Tranquil 3只響應(yīng)命令Responds to command only 睡著睡著AsleepAsleep 4對輕敲打/響聲很快反應(yīng)Brisk response to light glabellar tap/loud auditory stimulus 5對輕敲打/響聲反應(yīng)緩慢Sluggish response to light glabellar tap/loud auditory stimulus 6對輕敲打/響聲并無

8、反應(yīng)No response to light glabellar tap/loud auditory stimulus常用醫(yī)囑預(yù)防策略預(yù)防策略 防止肺吸入防止肺吸入高坐臥位協(xié)助病人采用高坐臥位30-45度身體仰臥姿勢，增加肺吸入風(fēng)險及VAP高坐臥位已經(jīng)證明了好處及應(yīng)常規(guī)使用預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入護士授權(quán)調(diào)校鼻胃管喂養(yǎng)護士授權(quán)調(diào)校鼻胃管喂養(yǎng)使用氣管內(nèi)導(dǎo)管引致患者聲門關(guān)閉功能受損，降低咳嗽反應(yīng)，導(dǎo)致增加胃內(nèi)容物肺吸入風(fēng)險喂養(yǎng)前驗證胃管在適當(dāng)位置：第一次檢驗：X光隨后檢驗：酸堿測試紙 消化液pH值5.5 使用聽診法 檢查鼻胃管標(biāo)記 檢查鼻胃管沒有在口腔內(nèi)打卷防止胃部過度擴張，每四小時觀

9、察胃內(nèi)容物潴留，按醫(yī)囑根據(jù)患者的攝食耐受性而調(diào)整份量，胃潴留太多應(yīng)減胃腸營養(yǎng)份量，或使用藥物幫助吸收。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入認(rèn)識氣管內(nèi)導(dǎo)管特性認(rèn)識氣管內(nèi)導(dǎo)管特性采用適當(dāng)氣管內(nèi)導(dǎo)管 黏液堆積=細菌溫床 氣囊材料褶皺形成渠道 分泌物和細菌通過渠道滲入呼吸道預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入認(rèn)識氣管內(nèi)導(dǎo)管特性認(rèn)識氣管內(nèi)導(dǎo)管特性 多項研究Subglottic Secretion Drainage氣管內(nèi)導(dǎo)管，將積累在氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的分泌物和細菌，用持續(xù)低抽吸力經(jīng)附設(shè)小管至氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的小孔抽走，預(yù)防滲入下呼吸道。 結(jié)果：VAP顯著減少，包括遲發(fā)性VAP。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防

10、止肺吸入預(yù)防細菌在口咽部定值預(yù)防細菌在口咽部定值口腔清潔可減少細菌形成應(yīng)提供通氣患者口腔護理由于缺乏機械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小時后變成致命的革蘭氏(-)牙菌斑，含多種病原引VAP。口腔護理：每天兩次，清潔口腔更大范圍，防止損傷舌頭和粘膜， 防止牙菌斑累積和刺激口部免疫。注意：施行前要確保氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊保持足夠壓力，防止肺吸入。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入預(yù)防細菌在口咽部定值預(yù)防細菌在口咽部定值加強有效的口咽部吸痰措施：應(yīng)使用較高的吸引力應(yīng)使用較大的吸痰導(dǎo)管應(yīng)每4小時或如有需要時執(zhí)行何時執(zhí)行？呼吸機接駁分離前氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊抽氣前更換氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊位置前病人轉(zhuǎn)身前預(yù)防策略預(yù)防策

11、略防止肺吸入防止肺吸入呼吸機接駁配件分離增加肺吸入呼吸機接駁配件分離增加肺吸入減少呼吸機及管路不必要更換，當(dāng)明顯污垢或失靈才更換適時吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。預(yù)防策略預(yù)防策略預(yù)防細菌進入患者呼吸道預(yù)防細菌進入患者呼吸道適當(dāng)吸痰適時吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。開放式和密閉式人工氣道吸引VAP發(fā)生率無差異應(yīng)用無菌技術(shù)執(zhí)行氣管內(nèi)導(dǎo)管吸痰開放式人工氣道吸痰：使用無菌手套使用一次性吸痰管避免常規(guī)用生理鹽水經(jīng)氣道內(nèi)導(dǎo)管注入呼吸道稀釋黏痰，增加細菌感染及導(dǎo)致失去氧份預(yù)防策略預(yù)防策略預(yù)防細菌進入患者呼吸道預(yù)防細菌進入患者呼吸道適當(dāng)管理呼吸機及相關(guān)配件

12、確保正確清潔，消毒，呼吸設(shè)備及相關(guān)配件 應(yīng)及時處理呼吸機管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。預(yù)防策略預(yù)防策略防止肺吸入防止肺吸入減少呼吸機及管路不必要更換ICU呼吸機及管路更換指引呼吸機相關(guān)配件呼吸機相關(guān)配件更換時間更換時間呼吸機失靈才更換或如有需要時一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時一次性加濕細菌過濾器每4日或如有需要時一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機每8日或如有需要時預(yù)防策略預(yù)防策略預(yù)防細菌進入患者呼吸道預(yù)防細菌進入患者呼吸道防止患者接觸到潛在院內(nèi)病原體洗手是最簡單有效杜絕細菌形成及交互感染 什么人？ 如何洗？什么時候洗？預(yù)防策略預(yù)防策略WHO世界衛(wèi)生

13、組織建議什么時候洗手？五個必須洗手的時刻五個必須洗手的時刻除去手套后除去手套后1.1.直接接觸病人之前直接接觸病人之前4.4.直接接觸病人之后直接接觸病人之后5.接觸病人直接范圍之后接觸病人直接范圍之后3.3.接觸病人體液之后接觸病人體液之后2.在清潔和進行無菌流程前在清潔和進行無菌流程前如何減低如何減低VAPVAP評估和分享評估和分享記錄和共同努力記錄和共同努力臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新和審核和審核提高基礎(chǔ)知識提高基礎(chǔ)知識警覺警覺多管齊下的多管齊下的策略方針策略方針臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新提供HOB視覺提示器臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新進行氣管內(nèi)導(dǎo)管特性研究臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新防止肺吸入防止肺吸入推行使用新儀器：持續(xù)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力儀器臨床實踐創(chuàng)新臨床實踐創(chuàng)新呼吸機相關(guān)配件呼吸機相關(guān)配件更換時間更換時間呼吸機失靈才更換或如有需要時一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時每7日或如有需要時一次性加濕細菌過濾器每4日或如有需要時一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機每8日或如有需要時每7日或如有需要時防止肺吸入防止肺吸入減少呼吸機及管路不必要更換ICU呼吸機及管路更換指引更改更改臨