“髖臼指數(shù)”(AI)怎么啦？

1、“髖臼指數(shù)”（AI）怎么啦？ 兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脫位常見(jiàn)問(wèn)題解答之一朱杰， 趙黎上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童骨科作為兒童骨科醫(yī)生，在門診經(jīng)常遇到有患者家長(zhǎng)拿著X光片前來(lái)就診，一見(jiàn)面就急切地提出他（她）們的問(wèn)題：“大夫，我們家孩子的角度大，有的醫(yī)生建議我們做大手術(shù)，您看怎么辦？”一開(kāi)始，我們還有些不明就里，稍作交流才明白家長(zhǎng)關(guān)心的是孩子的髖關(guān)節(jié)問(wèn)題，詢問(wèn)的角度問(wèn)題是我們專業(yè)上稱為“髖臼指數(shù)”的影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)。為什么“髖臼指數(shù)”受到廣泛關(guān)注？從骨科專業(yè)上講，“髖臼指數(shù)”（Acetabular Index，骨科醫(yī)生在專業(yè)交流時(shí)常簡(jiǎn)稱AI）是用X光片測(cè)量和評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況的影像學(xué)參

2、數(shù)之一，在兒童多用于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脫位（Developmental Dysplasia of the Hip, 骨科醫(yī)生在專業(yè)交流時(shí)常簡(jiǎn)稱DDH）的診斷和治療效果的評(píng)估。由于目前對(duì)DDH的判斷主要依賴影像學(xué)的表現(xiàn)，作為影像學(xué)測(cè)量重要指標(biāo)之一的“髖臼指數(shù)”也成為醫(yī)生與患者家長(zhǎng)交流時(shí)常出現(xiàn)的“字眼兒”。目前對(duì)DDH有哪些基本認(rèn)識(shí)？DDH是生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾患，目前對(duì)該疾患的認(rèn)識(shí)是：如果早期發(fā)現(xiàn)和治療，多數(shù)病例可以獲得完全正常的髖關(guān)節(jié)；如果延誤診治，將影響髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育，即便是采取復(fù)雜的手術(shù)治療，也難以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能，不但影響兒童和青少年時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育，也使患者在成年后

3、其髖關(guān)節(jié)可能在較早期出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，影響其生活質(zhì)量。隨著人們對(duì)該疾患認(rèn)識(shí)的增加、信息傳播手段的多樣和各種渠道的科普宣傳，公眾也對(duì)該疾患有了更多的了解。由于其屬于常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疾患以及前面介紹的特點(diǎn)，家長(zhǎng)們，尤其是年輕的父母?jìng)?，更多關(guān)注自己的孩子是否患有DDH，以免延誤治療帶來(lái)將來(lái)可能的殘疾。而由于家長(zhǎng)們對(duì)于“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”、“髖脫位”等等一系列專業(yè)術(shù)語(yǔ)一知半解，可能會(huì)造成不必要的擔(dān)憂甚至恐慌。為什么DDH的判斷需要影像學(xué)的評(píng)估？根據(jù)目前專業(yè)上的認(rèn)識(shí)，DDH含蓋了從輕度的發(fā)育不良到完全脫位的一系列病理情況，而且隨著時(shí)間的推移和孩子的行走，輕度的病理情況可以演變?yōu)閲?yán)重的病理情況，這些病理改變?cè)诔霈F(xiàn)臨

4、床癥狀之前主要是通過(guò)影像顯示出來(lái)的，因此診斷也多建立在影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上。在嬰幼兒階段，目前已經(jīng)廣泛采用超聲檢查作為判斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況的影像學(xué)手段。而在年齡較大（如出生6月齡以上）的孩子，多采用以X射線為基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查，即我們常說(shuō)的“拍片”檢查，判斷髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況。X射線的穿透力與體內(nèi)組織密度有關(guān)，我們可以利用人體組織對(duì)于X射線吸收的差別將密度不同的組織區(qū)分開(kāi)來(lái)。在一定條件下，X光片可以很好地反映人體骨骼的形態(tài)而不受其它組織的干擾，即我們俗稱的“透視”?！巴敢暋保ㄅ腦光片）能幫助我們看到什么？需要注意的是，X光片所顯示的是骨化的部分。實(shí)際上，髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)不僅包括骨化部分，也包括軟骨

5、以及軟組織部分，而軟骨部分是決定髖關(guān)節(jié)未來(lái)發(fā)育的重要基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，骨化的部分反映的是已經(jīng)完成的發(fā)育情況。另一方面，X光片，是在某一時(shí)刻、X射線穿透人體后投射在某一平面上產(chǎn)生的，即一張X光片僅僅代表著“一個(gè)特定的時(shí)刻”，三維的人體投射在“二維平面”上的影像。不難想象，對(duì)于一個(gè)立體的人來(lái)說(shuō)，在拍片的那一瞬間位置的變化，會(huì)帶來(lái)X光片影像的變化千差萬(wàn)別。如何減少誤差，獲得對(duì)臨床診斷更有價(jià)值的信息成為拍片檢查所必須關(guān)注的重要方面。如何從常規(guī)拍片中獲得更準(zhǔn)確的信息？要取得一張滿意的X光片影像，即能夠幫助我們獲得更加準(zhǔn)確信息的X光片，需要滿足多種條件。首先，小朋友需要在一個(gè)安靜、自然的狀態(tài)下進(jìn)行攝片。我們充分理

6、解，這一條件很難滿足：嬰幼兒對(duì)于醫(yī)院這一陌生環(huán)境的不安或恐懼、加上家長(zhǎng)心的焦慮對(duì)于孩子潛在的影響，都會(huì)讓這變得困難。醫(yī)生的工作需要家長(zhǎng)們的配合，家長(zhǎng)可以盡量安撫孩子，通過(guò)喂孩子吃東西、用小玩具吸引孩子的注意力等，使得在拍片的時(shí)候孩子能處于一個(gè)放松而不是掙扎的狀態(tài)下，這樣才能采取理想位置進(jìn)行髖關(guān)節(jié)拍片（一般是骨盆正位片）。其次，放射科拍片工作人員的經(jīng)驗(yàn)十分重要，尤其是對(duì)于那些不配合檢查的、年齡較小的孩子來(lái)說(shuō)，工作人員是否經(jīng)驗(yàn)豐富，也決定了一張X光片的質(zhì)量。X光機(jī)投照球管與受檢者之間的距離、脊柱和骨盆的位置、兩側(cè)大腿的位置等等都會(huì)對(duì)最后形成的圖像帶來(lái)影響。若強(qiáng)行按住一個(gè)掙扎哭吵的孩子進(jìn)行拍片，可想

7、而知，獲得的X光片很難令人滿意。家屬按住孩子大腿的同時(shí)也會(huì)不自主的將雙側(cè)大腿維持在內(nèi)收位，這也同樣會(huì)造成人為的股骨頭和髖臼相對(duì)關(guān)系的改變。孩子的髖關(guān)節(jié)是否存在問(wèn)題，是兒童骨科醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合做出的判斷，對(duì)于圖像的解讀直接影響著最終的診斷。哭吵情況下拍攝的骨盆正位X光片，骨盆的位置多有傾斜、旋轉(zhuǎn)，兒童骨科醫(yī)生應(yīng)保持警惕：基于一個(gè)位置不標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位X光片所做出的影像學(xué)測(cè)量是不準(zhǔn)確的。在做X光片測(cè)量時(shí)，一個(gè)重要的參數(shù)就是“髖臼指數(shù)”。圖1 a骨盆正位X線平片圖1 b 基于骨盆正位X線平片髖臼指數(shù)測(cè)量示意圖什么是“髖臼指數(shù)”？如前所述，作為髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和發(fā)育狀況的一個(gè)重要判斷指標(biāo)，髖臼

8、指數(shù)（AI）在臨床中應(yīng)用廣泛。髖臼指數(shù)的定義為：在骨盆正位X線平片上，通過(guò)雙側(cè)髖臼Y形軟骨上緣畫一直線，稱為Hilgenreiner線（H線），再分別從Y形軟骨頂點(diǎn)向髖臼外上緣最突出點(diǎn)做切線，該切線與H線的夾角即為髖臼指數(shù)（圖1 a和b），需要特別指出的是，這些測(cè)量是在 “標(biāo)準(zhǔn)”（專業(yè)上對(duì)所拍X光的可用性有相應(yīng)要求）的X光片上進(jìn)行的。拍片體位的變化對(duì)獲得的骨盆正位X光片有很大影響，也給髖臼指數(shù)的測(cè)量帶來(lái)偏差。因此，我們必須首先確認(rèn)患兒攝片時(shí)的狀態(tài)以及骨盆有否明顯傾斜或旋轉(zhuǎn)（圖2和圖3），在明確所獲得骨盆正位片符合相關(guān)專業(yè)要求后方可進(jìn)行測(cè)量。請(qǐng)您一起來(lái)讀片！請(qǐng)您一起來(lái)判斷，以下的骨盆平片可否用來(lái)

9、測(cè)量髖臼指數(shù)。圖2 本片中可見(jiàn)兩側(cè)髂骨翼寬度、兩側(cè)閉孔直徑不同，骨盆存在旋轉(zhuǎn)，不適合做髖臼指數(shù)的測(cè)量圖3 本片也存在明顯骨盆旋轉(zhuǎn)與傾斜，不適合做髖臼指數(shù)的測(cè)量髖臼指數(shù)怎么啦？拿著X光片來(lái)就診的家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)有這樣的問(wèn)題：“有的醫(yī)生說(shuō)，我們家寶寶的髖臼指數(shù)超過(guò)了25°，屬于偏大，這有問(wèn)題嗎？需要治療嗎？” 我們知道，髖臼指數(shù)的變化，反映的是髖臼結(jié)構(gòu)的骨化情況，也是髖臼成熟程度的一個(gè)表現(xiàn)，是與年齡密切相關(guān)的。人體組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部存在一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，隨著年齡的增長(zhǎng)，各組織結(jié)構(gòu)趨于成熟的變化，對(duì)于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為X光片所能看到的骨化情況。髖臼的骨化情況反映在骨盆X線平片上，就是髖臼指數(shù)的逐

10、漸下降。我們目前采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)多參考的是德國(guó)學(xué)者Tönnis在20世紀(jì)70年代發(fā)表的研究數(shù)據(jù)。根據(jù)Tönnis的研究，髖臼指數(shù)的正常值應(yīng)是一個(gè)范圍（圖4），從“正?！钡健安B(tài)”之間的過(guò)渡并無(wú)一個(gè)確切的分界線。當(dāng)測(cè)量值處于一個(gè)所謂“極限范圍”時(shí)，則很難去確定是否存在病理改變。有一定數(shù)量的病理性髖關(guān)節(jié)的測(cè)量值，也可落入該“極限范圍”之內(nèi)。所以，判斷“髖臼指數(shù)”是否過(guò)大，不僅需要考慮孩子的年齡，也要考慮該年齡下正常髖臼指數(shù)的分布范圍。判斷是否存在DDH，并不是像學(xué)?？荚囈粯樱贿_(dá)到60分就是不及格。髖臼指數(shù)有自己的“及格線”，但是這是一個(gè)相對(duì)的、動(dòng)態(tài)變化的及格線，而不是一個(gè)絕對(duì)的

11、數(shù)值。圖4 髖臼指數(shù)隨年齡的變化趨勢(shì) 平均值+1s（1倍標(biāo)準(zhǔn)差）以下范圍內(nèi)的髖臼指數(shù)均可認(rèn)為是正常的（引自：Tönnis D. Clin Orthop Relat Res. 1976 Sep;(119): 39-47）請(qǐng)看下一個(gè)例子：來(lái)診者是個(gè)女孩兒，年齡11個(gè)月。3月前（2015年2月5日）來(lái)我院就診，要求檢查髖關(guān)節(jié)。予拍攝X線骨盆正位片如下。（圖5.1）圖5.1  2015年2月5日X線骨盆正位片本次的骨盆正位片比較滿意，未見(jiàn)明顯的傾斜或旋轉(zhuǎn)。經(jīng)測(cè)量，左側(cè)的髖臼指數(shù)約22°，右側(cè)的髖臼指數(shù)約26°。根據(jù)上文所述，在當(dāng)時(shí)的年齡下（8個(gè)月），這一數(shù)值是落

12、在正常范圍內(nèi)的，考慮為雙側(cè)正常的髖關(guān)節(jié)。3月后，家屬對(duì)髖關(guān)節(jié)仍有擔(dān)心，再次到我院門診復(fù)查。予髖關(guān)節(jié)攝片如下。（圖5.3和圖5.4）圖5.2  2015年5月19日X線骨盆正位片經(jīng)測(cè)量，左側(cè)的髖臼指數(shù)約為30°，右側(cè)的髖臼指數(shù)約為38°！家長(zhǎng)頓時(shí)傻了眼：為什么我家寶寶三個(gè)月前是正常的片子，三個(gè)月后居然成了“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”?。吭谶@之前，我們不妨仔細(xì)看一下這張X光片：家長(zhǎng)用一只手抓住了孩子的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致雙側(cè)大腿位于內(nèi)收位，造成圖片上出現(xiàn)類似髖關(guān)節(jié)半脫位的情況，相比起3個(gè)月前的片子，雖然家長(zhǎng)也用手抓住了小兒的兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，但是使用了雙手，且兩側(cè)大腿的位置稍稍分開(kāi)，這是兩次拍片的不同之處之一；其次，圖片中坐骨大切跡、閉孔等骨性結(jié)構(gòu)的形變提示了攝片時(shí)骨盆后傾，在這一體位下雙側(cè)的髖臼指數(shù)均會(huì)增大，這就解釋了為什么不僅僅是右側(cè)的髖關(guān)節(jié)變成了“發(fā)育不良”，同時(shí)左側(cè)的髖臼指數(shù)也有增大。由此可見(jiàn)，一些小小的細(xì)節(jié)會(huì)造成如此戲劇性的改變。我們建議家長(zhǎng)再次攝片，并且盡量使得小朋友安靜、配合。第二次我們得到的圖片如下。（圖5.3）圖5.3  同一天（2015年5月19日）第二次X線骨盆正位片本次的骨盆正位片較前次理想，合適作為髖臼指數(shù)測(cè)量。經(jīng)測(cè)量，左側(cè)的髖臼指數(shù)約24