“髖臼指數(shù)”(AI)怎么啦？

1、“髖臼指數(shù)”（AI）怎么啦？ 兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脫位常見問題解答之一朱杰， 趙黎上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童骨科作為兒童骨科醫(yī)生，在門診經(jīng)常遇到有患者家長拿著X光片前來就診，一見面就急切地提出他（她）們的問題：“大夫，我們家孩子的角度大，有的醫(yī)生建議我們做大手術(shù)，您看怎么辦？”一開始，我們還有些不明就里，稍作交流才明白家長關(guān)心的是孩子的髖關(guān)節(jié)問題，詢問的角度問題是我們專業(yè)上稱為“髖臼指數(shù)”的影像學(xué)測量指標。為什么“髖臼指數(shù)”受到廣泛關(guān)注？從骨科專業(yè)上講，“髖臼指數(shù)”（Acetabular Index，骨科醫(yī)生在專業(yè)交流時常簡稱AI）是用X光片測量和評估髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況的影像學(xué)參

2、數(shù)之一，在兒童多用于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脫位（Developmental Dysplasia of the Hip, 骨科醫(yī)生在專業(yè)交流時常簡稱DDH）的診斷和治療效果的評估。由于目前對DDH的判斷主要依賴影像學(xué)的表現(xiàn)，作為影像學(xué)測量重要指標之一的“髖臼指數(shù)”也成為醫(yī)生與患者家長交流時常出現(xiàn)的“字眼兒”。目前對DDH有哪些基本認識？DDH是生長發(fā)育時期常見的骨關(guān)節(jié)疾患，目前對該疾患的認識是：如果早期發(fā)現(xiàn)和治療，多數(shù)病例可以獲得完全正常的髖關(guān)節(jié)；如果延誤診治，將影響髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育，即便是采取復(fù)雜的手術(shù)治療，也難以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能，不但影響兒童和青少年時期的生長發(fā)育，也使患者在成年后

3、其髖關(guān)節(jié)可能在較早期出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，影響其生活質(zhì)量。隨著人們對該疾患認識的增加、信息傳播手段的多樣和各種渠道的科普宣傳，公眾也對該疾患有了更多的了解。由于其屬于常見骨關(guān)節(jié)疾患以及前面介紹的特點，家長們，尤其是年輕的父母們，更多關(guān)注自己的孩子是否患有DDH，以免延誤治療帶來將來可能的殘疾。而由于家長們對于“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”、“髖脫位”等等一系列專業(yè)術(shù)語一知半解，可能會造成不必要的擔(dān)憂甚至恐慌。為什么DDH的判斷需要影像學(xué)的評估？根據(jù)目前專業(yè)上的認識，DDH含蓋了從輕度的發(fā)育不良到完全脫位的一系列病理情況，而且隨著時間的推移和孩子的行走，輕度的病理情況可以演變?yōu)閲乐氐牟±砬闆r，這些病理改變在出現(xiàn)臨

4、床癥狀之前主要是通過影像顯示出來的，因此診斷也多建立在影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上。在嬰幼兒階段，目前已經(jīng)廣泛采用超聲檢查作為判斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況的影像學(xué)手段。而在年齡較大（如出生6月齡以上）的孩子，多采用以X射線為基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查，即我們常說的“拍片”檢查，判斷髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況。X射線的穿透力與體內(nèi)組織密度有關(guān)，我們可以利用人體組織對于X射線吸收的差別將密度不同的組織區(qū)分開來。在一定條件下，X光片可以很好地反映人體骨骼的形態(tài)而不受其它組織的干擾，即我們俗稱的“透視”。“透視”（拍X光片）能幫助我們看到什么？需要注意的是，X光片所顯示的是骨化的部分。實際上，髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)不僅包括骨化部分，也包括軟骨

5、以及軟組織部分，而軟骨部分是決定髖關(guān)節(jié)未來發(fā)育的重要基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，骨化的部分反映的是已經(jīng)完成的發(fā)育情況。另一方面，X光片，是在某一時刻、X射線穿透人體后投射在某一平面上產(chǎn)生的，即一張X光片僅僅代表著“一個特定的時刻”，三維的人體投射在“二維平面”上的影像。不難想象，對于一個立體的人來說，在拍片的那一瞬間位置的變化，會帶來X光片影像的變化千差萬別。如何減少誤差，獲得對臨床診斷更有價值的信息成為拍片檢查所必須關(guān)注的重要方面。如何從常規(guī)拍片中獲得更準確的信息？要取得一張滿意的X光片影像，即能夠幫助我們獲得更加準確信息的X光片，需要滿足多種條件。首先，小朋友需要在一個安靜、自然的狀態(tài)下進行攝片。我們充分理

6、解，這一條件很難滿足：嬰幼兒對于醫(yī)院這一陌生環(huán)境的不安或恐懼、加上家長心的焦慮對于孩子潛在的影響，都會讓這變得困難。醫(yī)生的工作需要家長們的配合，家長可以盡量安撫孩子，通過喂孩子吃東西、用小玩具吸引孩子的注意力等，使得在拍片的時候孩子能處于一個放松而不是掙扎的狀態(tài)下，這樣才能采取理想位置進行髖關(guān)節(jié)拍片（一般是骨盆正位片）。其次，放射科拍片工作人員的經(jīng)驗十分重要，尤其是對于那些不配合檢查的、年齡較小的孩子來說，工作人員是否經(jīng)驗豐富，也決定了一張X光片的質(zhì)量。X光機投照球管與受檢者之間的距離、脊柱和骨盆的位置、兩側(cè)大腿的位置等等都會對最后形成的圖像帶來影響。若強行按住一個掙扎哭吵的孩子進行拍片，可想

7、而知，獲得的X光片很難令人滿意。家屬按住孩子大腿的同時也會不自主的將雙側(cè)大腿維持在內(nèi)收位，這也同樣會造成人為的股骨頭和髖臼相對關(guān)系的改變。孩子的髖關(guān)節(jié)是否存在問題，是兒童骨科醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合做出的判斷，對于圖像的解讀直接影響著最終的診斷。哭吵情況下拍攝的骨盆正位X光片，骨盆的位置多有傾斜、旋轉(zhuǎn)，兒童骨科醫(yī)生應(yīng)保持警惕：基于一個位置不標準的骨盆正位X光片所做出的影像學(xué)測量是不準確的。在做X光片測量時，一個重要的參數(shù)就是“髖臼指數(shù)”。圖1 a骨盆正位X線平片圖1 b 基于骨盆正位X線平片髖臼指數(shù)測量示意圖什么是“髖臼指數(shù)”？如前所述，作為髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和發(fā)育狀況的一個重要判斷指標，髖臼

8、指數(shù)（AI）在臨床中應(yīng)用廣泛。髖臼指數(shù)的定義為：在骨盆正位X線平片上，通過雙側(cè)髖臼Y形軟骨上緣畫一直線，稱為Hilgenreiner線（H線），再分別從Y形軟骨頂點向髖臼外上緣最突出點做切線，該切線與H線的夾角即為髖臼指數(shù)（圖1 a和b），需要特別指出的是，這些測量是在 “標準”（專業(yè)上對所拍X光的可用性有相應(yīng)要求）的X光片上進行的。拍片體位的變化對獲得的骨盆正位X光片有很大影響，也給髖臼指數(shù)的測量帶來偏差。因此，我們必須首先確認患兒攝片時的狀態(tài)以及骨盆有否明顯傾斜或旋轉(zhuǎn)（圖2和圖3），在明確所獲得骨盆正位片符合相關(guān)專業(yè)要求后方可進行測量。請您一起來讀片！請您一起來判斷，以下的骨盆平片可否用來

9、測量髖臼指數(shù)。圖2 本片中可見兩側(cè)髂骨翼寬度、兩側(cè)閉孔直徑不同，骨盆存在旋轉(zhuǎn)，不適合做髖臼指數(shù)的測量圖3 本片也存在明顯骨盆旋轉(zhuǎn)與傾斜，不適合做髖臼指數(shù)的測量髖臼指數(shù)怎么啦？拿著X光片來就診的家長經(jīng)常會有這樣的問題：“有的醫(yī)生說，我們家寶寶的髖臼指數(shù)超過了25°，屬于偏大，這有問題嗎？需要治療嗎？” 我們知道，髖臼指數(shù)的變化，反映的是髖臼結(jié)構(gòu)的骨化情況，也是髖臼成熟程度的一個表現(xiàn)，是與年齡密切相關(guān)的。人體組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部存在一個動態(tài)變化的過程，隨著年齡的增長，各組織結(jié)構(gòu)趨于成熟的變化，對于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為X光片所能看到的骨化情況。髖臼的骨化情況反映在骨盆X線平片上，就是髖臼指數(shù)的逐

10、漸下降。我們目前采用的判斷標準多參考的是德國學(xué)者Tönnis在20世紀70年代發(fā)表的研究數(shù)據(jù)。根據(jù)Tönnis的研究，髖臼指數(shù)的正常值應(yīng)是一個范圍（圖4），從“正?！钡健安B(tài)”之間的過渡并無一個確切的分界線。當(dāng)測量值處于一個所謂“極限范圍”時，則很難去確定是否存在病理改變。有一定數(shù)量的病理性髖關(guān)節(jié)的測量值，也可落入該“極限范圍”之內(nèi)。所以，判斷“髖臼指數(shù)”是否過大，不僅需要考慮孩子的年齡，也要考慮該年齡下正常髖臼指數(shù)的分布范圍。判斷是否存在DDH，并不是像學(xué)?？荚囈粯?，不達到60分就是不及格。髖臼指數(shù)有自己的“及格線”，但是這是一個相對的、動態(tài)變化的及格線，而不是一個絕對的

11、數(shù)值。圖4 髖臼指數(shù)隨年齡的變化趨勢 平均值+1s（1倍標準差）以下范圍內(nèi)的髖臼指數(shù)均可認為是正常的（引自：Tönnis D. Clin Orthop Relat Res. 1976 Sep;(119): 39-47）請看下一個例子：來診者是個女孩兒，年齡11個月。3月前（2015年2月5日）來我院就診，要求檢查髖關(guān)節(jié)。予拍攝X線骨盆正位片如下。（圖5.1）圖5.1  2015年2月5日X線骨盆正位片本次的骨盆正位片比較滿意，未見明顯的傾斜或旋轉(zhuǎn)。經(jīng)測量，左側(cè)的髖臼指數(shù)約22°，右側(cè)的髖臼指數(shù)約26°。根據(jù)上文所述，在當(dāng)時的年齡下（8個月），這一數(shù)值是落

12、在正常范圍內(nèi)的，考慮為雙側(cè)正常的髖關(guān)節(jié)。3月后，家屬對髖關(guān)節(jié)仍有擔(dān)心，再次到我院門診復(fù)查。予髖關(guān)節(jié)攝片如下。（圖5.3和圖5.4）圖5.2  2015年5月19日X線骨盆正位片經(jīng)測量，左側(cè)的髖臼指數(shù)約為30°，右側(cè)的髖臼指數(shù)約為38°！家長頓時傻了眼：為什么我家寶寶三個月前是正常的片子，三個月后居然成了“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”??？在這之前，我們不妨仔細看一下這張X光片：家長用一只手抓住了孩子的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致雙側(cè)大腿位于內(nèi)收位，造成圖片上出現(xiàn)類似髖關(guān)節(jié)半脫位的情況，相比起3個月前的片子，雖然家長也用手抓住了小兒的兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，但是使用了雙手，且兩側(cè)大腿的位置稍稍分開，這是兩次拍片的不同之處之一；其次，圖片中坐骨大切跡、閉孔等骨性結(jié)構(gòu)的形變提示了攝片時骨盆后傾，在這一體位下雙側(cè)的髖臼指數(shù)均會增大，這就解釋了為什么不僅僅是右側(cè)的髖關(guān)節(jié)變成了“發(fā)育不良”，同時左側(cè)的髖臼指數(shù)也有增大。由此可見，一些小小的細節(jié)會造成如此戲劇性的改變。我們建議家長再次攝片，并且盡量使得小朋友安靜、配合。第二次我們得到的圖片如下。（圖5.3）圖5.3  同一天（2015年5月19日）第二次X線骨盆正位片本次的骨盆正位片較前次理想，合適作為髖臼指數(shù)測量。經(jīng)測量，左側(cè)的髖臼指數(shù)約24