宮頸上皮內(nèi)瘤變

1、宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，即由宮頸不典型增生(輕中重)原位癌早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌的一系列病理變化。目前CIN已被國(guó)內(nèi)外病理學(xué)者和婦科腫瘤學(xué)者所接受。癥狀體征 CIN一般無(wú)明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常宮頸也占相當(dāng)比例(10%50%)，故單憑肉眼觀察無(wú)法診斷CIN，見表2。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道約半數(shù)原位癌患者無(wú)臨床癥狀。舒儀經(jīng)(1995)統(tǒng)

2、計(jì)172例原位癌，僅5.2%有接觸性出血，12.2%有少量的不規(guī)則出血，其余無(wú)癥狀。李楠等(2001)統(tǒng)計(jì)150例CIN中，白帶增多和接觸性出血者分別占26.0%和20.7%，無(wú)癥狀者占38.0%。用藥治療 1.治療原則  近代對(duì)CIN的治療策略是趨于保守，原因?yàn)椋篊IN和早期癌的綜合診斷水平提高；宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)歷較漫長(zhǎng)的時(shí)間，有10年左右；有20%50%的不典型增生發(fā)生逆轉(zhuǎn)或自然消退；絕大多數(shù)CIN病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達(dá)90%左右；原位癌的5年生存率為100%。但至今國(guó)內(nèi)外對(duì)CIN的處理尚存不少爭(zhēng)論。(1)CIN級(jí)及宮頸SPI是否治療，意見不一。CIN自然轉(zhuǎn)歸的

3、研究提示級(jí)別低的CIN有高的自然逆轉(zhuǎn)率，多數(shù)與低危的HPV感染有關(guān)，進(jìn)展為癌的機(jī)會(huì)極少，近年認(rèn)為CIN級(jí)是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)這些最早的癌前病變應(yīng)采用隨診觀察，不予治療(Jordan，1989；舒儀經(jīng)，1995)。反之，不少作者認(rèn)為CIN患者都應(yīng)進(jìn)行處理，而不論其與病毒及分型關(guān)系如何，主要從宮頸癌防治角度出發(fā)，應(yīng)持積極態(tài)度而給予適宜的癌前阻斷治療。Syrjaaen(1987)主張SPI的處理應(yīng)與CIN相同，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)合文獻(xiàn)和自己的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)以下情況可采用保守性治療：宮頸濕疣合并CIN；與高危型HPV(16，18，31，33，45)有關(guān)的CIN ；病變范圍大，又無(wú)隨診條件，或精神緊張拒絕觀

4、察者。必須指出切勿采用過(guò)分積極的治療方案。(2)對(duì)CIN 級(jí)采用保守治療，分歧較大：國(guó)外文獻(xiàn)中報(bào)道保守性治療的失敗率較高，Ostergard(1980)報(bào)告用冷凍治療CIN 級(jí)的失敗率達(dá)39.0%，Benedet等(1981)報(bào)告用冷凍治療后有浸潤(rùn)癌的發(fā)生，故認(rèn)為CIN 級(jí)不宜采用冷凍治療。另有作者研究343例CIN 級(jí)錐切標(biāo)本，99.7%的腺體累及深度3.8mm(Anderson等，1980)，這不僅給保守治療提供了依據(jù)，同時(shí)又提示治療需達(dá)一定深度，才能得到充分治療。文獻(xiàn)中屢見保守治療CIN 級(jí)的報(bào)道，一次性治愈率達(dá)77%96%(表3)。然而鑒于以下原因：CIN 級(jí)進(jìn)展到癌的機(jī)會(huì)明顯增多，6

5、5%以上的重度不典型增生可發(fā)展成原位癌，18%36%的原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。CIN 級(jí)常與早期浸潤(rùn)或浸潤(rùn)癌并存，診斷水平的差異可能導(dǎo)致診斷不充分而漏診。CIN 級(jí)經(jīng)保守治療后需密切隨診，而國(guó)內(nèi)多數(shù)患者來(lái)自農(nóng)村，缺乏長(zhǎng)期隨診條件等。因此，對(duì)于已無(wú)生育要求的CIN 級(jí)者，全子宮切除是最好的治療選擇。(3)宮頸錐切術(shù)用于原位癌的治療，迄今仍有不同看法，國(guó)外較廣泛采用，但文獻(xiàn)中多數(shù)報(bào)道錐切術(shù)后復(fù)發(fā)率高于全子宮切除術(shù)后。Demopoulos等(1991)報(bào)道96例CIN 采用宮頸錐切術(shù)，切緣陽(yáng)性率達(dá)39.6%，術(shù)后8周行子宮切除術(shù)，38.5%有殘存病灶。Parson(1978)報(bào)道錐切后殘余或復(fù)發(fā)癌為3.

6、2%9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的資料，術(shù)后殘存病灶達(dá)12%60%。Chang曾研究172例宮頸錐切后子宮切除的病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)錐切邊緣陽(yáng)性和殘存病灶的發(fā)生率，在高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL，包括、級(jí))中分別為18.6%和23.3%，殘存病變?cè)阱F切邊緣陽(yáng)性中的比例顯著高于邊緣陰性者，分別為84.8%和10.1%?？梢婂F切治療原位癌是不徹底的，并有遺漏浸潤(rùn)癌的可能。近年也有不少報(bào)道傳統(tǒng)錐切術(shù)(CKC)成功地治療宮頸原位癌(Mohamed等，1997)。綜上所述，CIN的治療也應(yīng)遵循個(gè)體化原則，治療方法的選擇主要取決于CIN的級(jí)別、病變范圍、年齡、生育要求、醫(yī)療條件及醫(yī)師

7、的經(jīng)驗(yàn)等?？偟闹委煂?duì)策為：對(duì)CIN、級(jí)，采用冷凍、激光等局部治療；對(duì)CIN 級(jí)，國(guó)內(nèi)以手術(shù)切除子宮為主，國(guó)外有主張采用局部治療者。對(duì)年輕、有生育要求、病變范圍小的CIN級(jí)患者可以隨訪觀察，而對(duì)病變局限、年輕、有生育要求或要求保留子宮的CIN 級(jí)者可行錐形切除。局部治療CIN的效果主要與下列因素有關(guān)：CIN級(jí)別，病變大??；治療深度；整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)是否被去除；合并反復(fù)或持續(xù)HPV感染(尤其高危型HPV)；頸管是否受累；治愈標(biāo)準(zhǔn)、隨診時(shí)間、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等。因此，采用局部治療需注意以下幾點(diǎn)：治療前必須詳細(xì)檢查，準(zhǔn)確診斷，并須排除浸潤(rùn)癌；治療前應(yīng)做ECC檢查；月經(jīng)干凈后57天后進(jìn)行；宜在碘染、VIA或陰道鏡直視

8、下治療；治療達(dá)足夠深度，不應(yīng)少于4mm，治療范圍應(yīng)包括宮頸的全部病變(以超出病變35mm為宜)、整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管下段；治療后應(yīng)長(zhǎng)期隨診，包括細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理。2.CIN常用的治療方法(1)冷凍治療(cryosurgery)：冷凍治療CIN的文獻(xiàn)報(bào)道較多，CIN、級(jí)的治愈率可達(dá)90%97%，而CIN 級(jí)的治療效果較差，80%90%，但也有報(bào)道達(dá)96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)統(tǒng)計(jì)15位作者的治療結(jié)果，總治愈率為83.5%，其中CIN、級(jí)的治愈率分別為91%和77.8%，說(shuō)明隨CIN級(jí)別的增加治愈率明顯下降。冷凍治療簡(jiǎn)易有效，冷凍最大的優(yōu)點(diǎn)就是沒(méi)有電灼所產(chǎn)生的

9、疼痛。治療深度與電灼一樣，也可達(dá)34mm。不過(guò)，少數(shù)病人因?yàn)樾枰貜?fù)治療，尤其在行深部治療時(shí)仍會(huì)感覺(jué)不舒服，可能是子宮收縮的結(jié)果。Richard等人以及其他報(bào)道最多的16位作者，都認(rèn)為用冷凍治療所有的CIN，失敗率為1%8%。其中CIN是零失敗率。值得注意的是，失敗后再次冷凍治療可減少CIN的失敗率到3%，減低CIN的失敗率到7%。冷凍所采用的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，結(jié)果都是一樣。惟治療時(shí)，壓力不能低到40kg/cm2。與子宮頸接觸的探頭(probe)部分，除了中間呈乳突狀外，四周應(yīng)該是45mm寬。同時(shí)，為了均勻及快速冷凍，探頭部分

10、可抹上一層薄薄的水溶性潤(rùn)滑油，則更為理想。一般認(rèn)為冷凍治療宜用于病變局限的CIN、級(jí)，為提高治愈、減少?gòu)?fù)發(fā)，冷凍治療需注意以下幾點(diǎn)：根據(jù)宮頸形態(tài)及病變范圍等選用相應(yīng)的冷凍頭，應(yīng)以覆蓋整個(gè)病灶為宜。冷凍頭端應(yīng)涂一薄層水溶性潤(rùn)滑劑作為介質(zhì)，提高穿透性，增加與宮頸的均勻接觸，使溫度迅速傳遞。冷凍劑用CO2或液氮，溫度在75以下，壓力是冷凍成敗的重要因素，必須始終保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上，以保證冷凍能力，探頭周圍要在1.52min內(nèi)形成保持45mm厚度的冷球。應(yīng)用兩次即兩個(gè)凍融期，以達(dá)到較好療效。(2)激光治療：Bellina和Poleshchuk等于20世紀(jì)70

11、年代應(yīng)用CO2激光治療婦科腫瘤，80年代國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道治療CIN的效果，Towensend(1983)比較激光和冷凍治療CIN(各100例)的結(jié)果，失敗率分別為11%和7%。Coppleson綜合文獻(xiàn)一次治愈率為76%98%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道用激光治療CIN 220例，轉(zhuǎn)常率為65.5%，高于其他療法，復(fù)發(fā)率為5.8%。激光一般都在陰道鏡下操作，所放出的能量由點(diǎn)狀光束釋出，并由組織吸收，除可摧毀組織并可將其蒸發(fā)。激光的觸煤也是二氧化碳。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達(dá)57mm。惟治療時(shí)不可用易燃物品，例如酒精、消毒劑等。此外，治療時(shí)產(chǎn)生的煙霧可用吸管吹掉，讓視野更清楚一些。除了

12、有組織破壞較深的好處之外，激光至少有兩種壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象，也因此而出血較多。依Parashevadis等人的報(bào)道，總失敗率是5.6%(119/2130)。在40歲飲食保健 食療 1、黃芪12克、當(dāng)歸15克、黨參9克、白術(shù)9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一劑。主治宮頸癌氣不足者。2、土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵陳25克、白術(shù)15克、當(dāng)歸9克、白芍9克、柴胡4.5克、澤瀉9克。水煎服，每天一劑?？鄥?0克、蛇床子30克、野菊花30克、銀花30克、白芷15克、菖蒲15克。 加水適量煎。3、生南星30克(

13、先煎2小時(shí))、茯苓24克、半枝蓮30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白術(shù)24克、莪術(shù)15克、當(dāng)歸12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一劑。4、全蝎10克、蜂房10克、蛇蛻10克。 全蝎先用冷水泡24小時(shí)(換水2-3次)，取出曬干后，微火焙黃、蜂房、蛇蛻分別微炒。共研末，水泛為丸，每次2克，日二次。5、羊肉300克、鮮河魚1條(500克)、白蘿卜1個(gè)。 羊肉切成大塊，放入滾水中，同切片的蘿卜煮15分鐘，湯和蘿卜棄之。羊肉放入鍋內(nèi)，加水(約為鍋容量的2/3)、蔥、姜、酒，煮至熟透。若湯太少可加適量開水。將魚用豆油煎透后，放入凌晨肉鍋內(nèi)煮30分鐘。湯中加鹽、香菜、蒜苗、蔥末，

14、即成美味可口的羊魚鮮湯。主要用于宮頸癌術(shù)后的調(diào)養(yǎng)。6、桑寄生30克、黃精15克、太子參15克、續(xù)斷15克、苡仁12克、白術(shù)9克、狗脊9克、陳皮9克、升麻3克。水煎服，每天一劑。主治宮頸中氣下陷明顯者。7、白花蛇舌草30克、半枝功15克、淮山15克、草河車15克、生地12克、知母9克、澤瀉9克、旱蓮草15克、玄參9克、黃柏4.5克。 水煎服，每天一劑。8、菱粉粥：用粳米100克，加適量水同煮，待米粥至半熟后，調(diào)入菱粉30-60克，紅糖少許，同煮為粥。故用菱實(shí)粉煮粥服食，不僅可以益氣健脾，還可用作防治食道癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌的一種輔助飲食防治措施。9、土茯苓50克、白糖(或蜂蜜)適量。土茯苓加

15、水二碗半，文火燉至一碗，用時(shí)加糖或蜂蜜調(diào)味。主治宮頸癌白帶增多。10、人參18克、鱉甲18克、花椒9克。共研細(xì)末，每服7克，日一次，溫開水沖服，24天為一療程。11、紅花6克、白礬6克、瓦松30克。水煎，先熏，后外洗外陰部，第日一至兩次，每次30-60分鐘，下次加熱后再用，每劑可用三至四天。主治早期宮頸癌。12、昆布3克、海藻3克、香附5克、白術(shù)5克、茯苓5克、當(dāng)歸6克、白芍10克、柴胡3克、全蝎3克、蜈蚣2條。 水煎服，每周肉至三劑。主治宮頸癌早期。13、鵪鶉蛋20個(gè)、洋蔥半只、胡蘿卜80克、蘆筍80克、香茄4個(gè)、青椒1只。 蛋煮熟運(yùn)用殼。蔬菜切成小塊。胡蘿卜煮至剛熟。碗中依次放入湯料200

16、毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄醬20克、麻油5毫升、杰粉10克、調(diào)成料汁。鍋中放油30毫升，燒熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治宮頸癌慢性出血所致貧血。14、夏枯草30克、山豆根30克、花粉15克、七葉一枝花30克、茜草15克、柴胡15克、莪術(shù)9克、三棱9克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。15、當(dāng)歸15克、柴胡15克，雞內(nèi)金15克、黨參30克、白術(shù)9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、烏藥9克、甘草7克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。16、斑蝥30克、車前子30克、滑石30克、木通30克。 共研細(xì)末，水泛為丸，每服0.1-0.12

17、克，每日一次。17、魚腥草30克、白茅根30克、丹參15克、當(dāng)歸9克、牡蠣30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、黨參15克、白術(shù)9克、赤芍9克、土茯苓9克。 水煎服，每天一劑。18、家鴿1個(gè)，醋無(wú)數(shù)鱉甲30克、淮山30克。 鴿宰后去內(nèi)臟切碎，與后兩味一起加水燉煮爛，鹽調(diào)味，飲湯食肉。除宮頸癌外，其他婦科腫瘤也適用。19、白鱔1條、鮮馬鞭草60克(干品30克)。白鱔去內(nèi)臟，與馬鞭草(布包)一起加水適量煮一小時(shí)，去藥，鹽油調(diào)味，飲湯食魚。主治宮頸癌月經(jīng)不調(diào)，帶下赤白者。20、烏骨雞250克、海螵蛸30克、蔥白30克。 先將雞切塊與海螵蛸放入鍋中，加水適量，煮至雞爛熟，入蔥白、鹽、油，煮15分鐘即可。

18、飲湯食肉。主治宮頸帶下赤白臭穢和陰道癌。21、行雞1只、艾葉絨12克、杞子15克。 常法殺雞去內(nèi)臟。納艾葉(布包)和杞子入雞腹，竹簽封口，加水燉爛，去艾葉，鹽調(diào)味，飲湯食肉。主治宮頸癌體虛者。22、豬瘦肉60克、魚膠30克、糯米60克。 豬肉及魚膠(浸泡一天后)切絲，和米煮粥，鹽油調(diào)味服食。主治宮頸癌卵巢癌體虛不思飲食者。23、艾葉25克、雞蛋2個(gè)。用瓦罐(忌用鐵器)文火煮艾葉及雞蛋，雞蛋煮熟后，撈出雞蛋去殼再煮10分鐘即可。主治宮頸癌少腹冷痛不止。適宜食用 1、宮頸癌(即子宮頸癌)早期對(duì)消化道功能一般影響較小，以增強(qiáng)患者抗病能力，提高免疫功能為主，應(yīng)盡可能的補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維

19、生素等均可合理食用。 當(dāng)患者陰道出血多時(shí)，應(yīng)服用些補(bǔ)血、止血、抗癌的食品，如藕、薏苡仁、山楂、黑木耳、烏梅等。當(dāng)患者白帶多水樣時(shí)，宜滋補(bǔ)，如甲魚、鴿蛋、雞肉等。當(dāng)患者帶下多粘稠，氣味臭時(shí)，宜食清淡利濕之品，如薏苡仁，赤小豆，白茅根等。2、手術(shù)后，飲食調(diào)養(yǎng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血，生精填精之膳食，如山藥、桂圓、桑椹、枸杞、豬肝、甲魚、芝麻、驢皮膠等。3、維生素營(yíng)養(yǎng)不良。有人觀察宮頸癌患者血中B-胡蘿卜素低于對(duì)照組，B-胡蘿卜素?cái)z入量低為宮頸癌危險(xiǎn)因素。另外，維生素C也與宮頸癌發(fā)病率有關(guān)，我國(guó)調(diào)查表明維生素C攝入量增加時(shí)，子宮頸癌危險(xiǎn)降低。4、微量元素?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與微量元素銅、鋅、硒有關(guān)。貴州腫瘤防治所研究發(fā)現(xiàn)宮

20、頸癌、乳腺癌顯著差異，現(xiàn)期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者血漿銅則顯著高于非復(fù)發(fā)長(zhǎng)存者和正常人。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者血漿銅則顯著高于非復(fù)發(fā)組。銅比值以遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者最高?，F(xiàn)期組銅鋅比值亦顯著高于正常及非復(fù)發(fā)組。血漿銅與銅鋅比值可作為診斷宮頸癌病與惡性腫瘤與預(yù)后的指標(biāo)。有人調(diào)查宮頸癌患者患病與銅攝入量高有關(guān)，可能因銅有拮抗硒的作用，大劑量銅可在動(dòng)物身上產(chǎn)生缺鎧硒癥狀。因此，日常飲食中應(yīng)注意補(bǔ)充維生素，適當(dāng)注意補(bǔ)充含鋅、硒元素的食物。不宜食用 (1)宮頸癌由氣血瘀滯，痰濕凝聚，毒熱蘊(yùn)結(jié)而致。用膳應(yīng)禁忌肥膩甘醇、辛辣香竄，油煎烤炸等生濕、生痰、燥熱，易致出血的食品。(2)患者白帶多水樣時(shí)，忌食生冷、瓜果、冷食以及堅(jiān)硬難消化的食物;帶

21、下多粘稠，氣味臭時(shí)，忌食滋膩之品。預(yù)防護(hù)理 有些學(xué)者認(rèn)為不需特殊治療，可隨訪觀察，因?yàn)榈偷腍PV感染而致的陰道鏡下所見的輕度病灶，其惡變的機(jī)會(huì)較小。有些認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行治療，因?yàn)樯俨糠諧IN為高危型HPV感染，其有贅生性趨向。病理病因 1.人類乳頭狀瘤病毒感染  近年來(lái)隨著人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與下生殖道關(guān)系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關(guān)聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變發(fā)生的病因。分子生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明人類乳頭狀瘤病毒有致癌性。HPV根據(jù)其致癌性不同可分為不同類型：HPV16，18，45，56為高危型，HPV3

22、1，33，35等11種為中危型，HPV6，11，26等8種為低危型。CIN及亞臨床HPV感染常為HPV6，11型，CIN80%為HPV16型感染。子宮頸重度不典型增生其細(xì)胞內(nèi)染色體常伴有HPV基因的整合，從而啟動(dòng)E1、E2基因，導(dǎo)致病毒基因在宮頸上皮內(nèi)的表達(dá)，其后E6、E7基因編碼合成多功能蛋白從而干擾細(xì)胞生長(zhǎng)，在16、18型高危的HPV感染者起著重要的細(xì)胞癌變作用。高危型HPV E6蛋白可與腫瘤抑制基因p53結(jié)合，導(dǎo)致p53降解，E7基因產(chǎn)物是一種核磷酸蛋白與腫瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)產(chǎn)物結(jié)合導(dǎo)致其功能滅活，從而影響其抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。2.其他因素(1)吸煙：吸

23、煙與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生有一定關(guān)系，其降解物尼古丁與致肺癌類似的宮頸刺激性，在宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生中起重要作用。(2)微生物感染：淋球菌、單純皰疹病毒(HSV)、滴蟲感染可增加對(duì)HPV的易感性，從而與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生有關(guān)。(3)內(nèi)源性與外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN的發(fā)生增加，如Hodgkin病、白血病、膠原性血管病與HPV感染性疾病發(fā)生有關(guān)。疾病診斷 宮頸上皮內(nèi)瘤變應(yīng)與正?；皝喤R床濕疣鑒別。CIN經(jīng)巴氏宮頸細(xì)胞學(xué)涂片染色可在顯微鏡下進(jìn)行鑒別。在細(xì)胞學(xué)制片中觀察單個(gè)細(xì)胞的改變進(jìn)行CIN診斷和分級(jí)。組織學(xué)診斷還可觀察到整個(gè)組織的其他特征，細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)CIN基于細(xì)胞

24、核和細(xì)胞質(zhì)的改變，經(jīng)常很難判斷(圖5)。所有不典型增生細(xì)胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認(rèn)的。另一個(gè)主要的特點(diǎn)是核深染，核染色體分布不均形成團(tuán)塊狀，有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細(xì)胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN，而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN。胞漿量和核大小的關(guān)系(核漿比例)是評(píng)價(jià)CIN級(jí)別的最重要依據(jù)之一。核漿比例增高，CIN級(jí)別越高。同一張細(xì)胞學(xué)涂片中經(jīng)常出現(xiàn)各種變化的細(xì)胞，包括有診斷爭(zhēng)議的細(xì)胞，需有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)專家鑒別。檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查：1.細(xì)胞學(xué)檢查  自1941年P(guān)apanicloaou和Traut創(chuàng)立用陰道脫落細(xì)胞學(xué)診斷方法以來(lái)，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明此法具有簡(jiǎn)

25、便易行、經(jīng)濟(jì)有效及多次重復(fù)的特點(diǎn)，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內(nèi)容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。從臨床角度來(lái)看以下幾點(diǎn)值得重視：(1)診斷的正確率：細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性確診率雖達(dá)95.4%，但不同作者報(bào)道的準(zhǔn)確率差異很大(67%92.6%)，且有一定的假陰性和假陽(yáng)性。檢出CIN的假陰性為10%35%，甚至高達(dá)50%(Coppleson，1992)。細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性主要取決于以下因素：取材部位：是影響涂片質(zhì)量的關(guān)鍵，常規(guī)在宮頸外口的鱗柱交界處取材，但因有一定比例的宮頸癌起源于頸管，特別是腺癌及絕經(jīng)前、后婦女或?qū)m頸局部治療后鱗柱交界上移，故應(yīng)重視宮頸管部位的取材。目前主張雙份涂片法(即同時(shí)取宮頸和頸管涂片)及

26、重復(fù)涂片，有助于提高涂片質(zhì)量和陽(yáng)性率。有學(xué)者報(bào)告隨機(jī)采用宮頸“雙取器”及小腳板取材，二者比較結(jié)果顯示異常細(xì)胞檢出率有顯著差異，分別為85.7%和42.8%?！半p取器”具有使用方便、一次完成雙份涂片的優(yōu)點(diǎn)，但在宮頸萎縮時(shí)頸管取材困難。上海有采用小戟式刮板的，認(rèn)為適用于老年患者。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)涂片有80%以上的細(xì)胞隨取材器被丟棄，可見細(xì)胞學(xué)的取材工具還需改進(jìn)。加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高制片、染色技術(shù)及診斷水平：涂片質(zhì)量差影響診斷的正確性，占40%。液基細(xì)胞學(xué)幾乎保留了取材器上的全部標(biāo)本，制成的薄層涂片提高了涂片質(zhì)量，便于閱片觀察。(2)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用新的報(bào)告方式(TBS)：長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外大多采用傳統(tǒng)

27、的巴氏五級(jí)分類法，隨著細(xì)胞病理學(xué)的進(jìn)展，在開闊陰道細(xì)胞學(xué)診斷范圍中逐漸感到巴氏分級(jí)法已不能適應(yīng)疾病的診斷和臨床要求。1988年WHO提出應(yīng)用描述性報(bào)告和與CIN一致的報(bào)告系統(tǒng)，同年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所提出Bethesda系統(tǒng)TBS報(bào)告方式，在臨床實(shí)踐中正逐步完善此報(bào)告系統(tǒng)。(3)宮頸濕疣的診斷：20世紀(jì)70年代后期逐漸認(rèn)識(shí)，Meisels(1981)提出不典型濕疣是癌前病變，細(xì)胞學(xué)檢出濕疣的陽(yáng)性率低，普查中濕疣的檢出率為3%4%，Meisels(1992)報(bào)告普查中濕疣占3.23%，不典型濕疣占0.57%。濕疣的細(xì)胞學(xué)形態(tài)與CIN相似，其空穴細(xì)胞易誤認(rèn)為癌細(xì)胞，不典型濕疣常誤診為浸潤(rùn)性角化性癌，

28、應(yīng)予重視，注意識(shí)別。濕疣的細(xì)胞學(xué)特征為：核周空穴細(xì)胞或挖空細(xì)胞。角化不良細(xì)胞。濕疣外底層細(xì)胞。(4)重視宮頸腺癌的細(xì)胞學(xué)診斷：多數(shù)人認(rèn)為宮頸腺癌不易早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，大多是在細(xì)胞學(xué)預(yù)示CIN后組織學(xué)檢查才意外發(fā)現(xiàn)。細(xì)胞學(xué)診斷腺癌的陽(yáng)性率低，為48%左右，近年報(bào)道細(xì)胞學(xué)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71%79%(Laverty，1988)，常規(guī)刮取宮頸外口及頸管涂片可能會(huì)提高腺癌的檢出率。2.涂抹醋酸肉眼觀察(VIA)  VIA是指宮頸表面涂抹3%5%醋酸溶液后，無(wú)放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對(duì)醋酸的反應(yīng)程度。根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷，20世紀(jì)90年代后已用于發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)

29、濟(jì)落后地區(qū)的宮頸癌篩查，Belinson等(2001)報(bào)告VIA在宮頸癌篩查中的靈敏度和特異度分別為70.9%和74.3%，此法簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)有效。3.碘溶液試驗(yàn)  又稱為Schiller試驗(yàn)。是將碘溶液涂在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原，糖原與碘混合后產(chǎn)生深赤褐色或深棕色，不染色為陽(yáng)性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位異常上皮，識(shí)別危險(xiǎn)的病變，以便確定該組織檢查取材的部位。子宮頸異常部位確定后應(yīng)確定其外周及遠(yuǎn)端的邊界。通過(guò)上述溶液的應(yīng)用，陰道鏡下通?？勺R(shí)別其病變下極，但偶爾病變可延伸至陰道穹隆。病灶的上緣可用陰道鏡

30、觀察其鱗柱交界處。其他輔助檢查：1.陰道鏡檢查及陰道鏡引導(dǎo)下的活檢(1)陰道鏡檢查：陰道鏡檢查是一種簡(jiǎn)單而有效的診斷子宮頸有無(wú)病變的方法，肉眼不能看出的異常上皮及異常毛細(xì)血管，通過(guò)陰道鏡檢查可清楚地看到。陰道鏡下異常上皮的特征包括：細(xì)胞和細(xì)胞核密度的增加。鱗狀上皮輪廓不規(guī)則，并伴有特殊的血管變化，表現(xiàn)為點(diǎn)狀(punctation)或鑲嵌(mosaic)。前者是由于上皮內(nèi)扭曲或彎曲的毛細(xì)血管斜行達(dá)表面，后者是由于血管擴(kuò)張，排列成蜂窩狀，內(nèi)上皮島分開而成。白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一層厚的角化蛋白。陰道鏡檢查能進(jìn)一步幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，從而指導(dǎo)宮頸部位正確活檢，但不能區(qū)別原位癌與不典型

31、增生。陰道鏡檢查結(jié)果正確與否與是否全面觀察到移行帶有關(guān)。(2)陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢：子宮頸活檢是診斷CIN最可靠的方法，在陰道鏡引導(dǎo)下對(duì)可疑部位行多點(diǎn)活檢是明確CIN診斷的最好方法，取下的活檢組織應(yīng)有足夠深度，包括鱗狀上皮并有足量的間質(zhì)組織，最好能取到其周圍組織。2.宮頸活檢及頸管刮術(shù)  CIN和宮頸癌的診斷必須依據(jù)宮頸活體組織的病理檢查。宮頸活檢時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：宜在碘染、VIA或陰道鏡下進(jìn)行多點(diǎn)活檢，分別標(biāo)記送病檢；取材包括病灶及其周圍組織；咬取宮頸上皮及足夠的間質(zhì)組織；臨床或細(xì)胞學(xué)可疑時(shí)應(yīng)重復(fù)取活檢或切取活檢。頸管刮術(shù)(ECC)：刮取頸管內(nèi)膜組織送病理檢查，有助于明確頸管內(nèi)有無(wú)

32、病變和CIN或癌是否累及頸管，但是否作為常規(guī)檢查目前尚無(wú)一致意見。頸管刮術(shù)的指征為：細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑的絕經(jīng)前后婦女，尤其懷疑腺癌時(shí)；陰道鏡下病變累及頸管；細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性者。3.宮頸錐形切除  是宮頸癌傳統(tǒng)可靠的診斷方法，由于陰道鏡的廣泛開展，診斷性錐切率明顯下降。20世紀(jì)90年代，國(guó)外有幾組報(bào)道比較陰道鏡下活檢和錐切活檢在診斷CIN和浸潤(rùn)癌中的作用，結(jié)果相當(dāng)(Coppleson，1992)。診斷性錐切指征為：(1)細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性，陰道鏡檢查正?；蚩床坏饺哭D(zhuǎn)化區(qū)或陰道鏡下活檢和ECC陰性者。(2)細(xì)胞學(xué)報(bào)告與陰道鏡下定位活檢或頸管刮

33、術(shù)結(jié)果不符。(3)VIA或陰道鏡下活檢疑有早期浸潤(rùn)。(4)級(jí)別較高的CIN病變延伸至頸管內(nèi)。(5)懷疑腺癌者。臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤(rùn)癌者為手術(shù)禁忌證。4.宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和大環(huán)狀宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)切除(LLETZ)  自20世紀(jì)90年代后較廣泛地應(yīng)用于CIN的診治，故也具有診斷和治療的雙重作用。并發(fā)癥 不典型增生原位癌常與浸潤(rùn)癌并存。預(yù)后 Richart曾指出CIN的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的可能性越大，反之級(jí)別低的CIN逆轉(zhuǎn)到正常的機(jī)會(huì)越多。CIN有三種轉(zhuǎn)歸：消退(或逆轉(zhuǎn))；持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定)；進(jìn)展(或癌變)。1.CIN轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素(1)HPV型別：有研

34、究提示HPV型別是CIN轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素(Richart等，1987)。持續(xù)高危HPV感染發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)性增加250倍。Campion等(1986)對(duì)100例CIN級(jí)隨診2年余，高危HPV 16，18型陽(yáng)性者，56%進(jìn)展為CIN 級(jí)，而低危HPV6型陽(yáng)性者，僅20%有進(jìn)展。(2)CIN程度：隨CIN級(jí)別的增高，發(fā)展到浸潤(rùn)癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CIN、級(jí)發(fā)展到癌的危險(xiǎn)性分別為15%、30%和45%見表7。Mill等(1992)報(bào)道CIN、級(jí)進(jìn)展到浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性分別為正常婦女的4倍、14.5倍和46.5倍。(3)年齡：隨年齡增長(zhǎng)，CIN病變的逆轉(zhuǎn)率下降。Mill等發(fā)

35、現(xiàn)3539歲CIN患者的總逆轉(zhuǎn)率為77%，40歲以上則為61%。(4)其他：如CIN的干預(yù)治療、隨診時(shí)間等。2.關(guān)于SPI的轉(zhuǎn)歸  多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SPI具有與CIN相似的臨床和生物學(xué)特性，目前對(duì)SPI的轉(zhuǎn)歸雖有爭(zhēng)議，但20世紀(jì)80年代以來(lái)的幾組報(bào)道提示HPV也有三種轉(zhuǎn)歸，且與HPV的型別有關(guān)。Rome和Chanan等(1987)報(bào)告259例未治療的SPI，隨診18個(gè)月，其中16%有進(jìn)展，39%持續(xù)不變，45%消退。Syrjanen等(1987)報(bào)道宮頸細(xì)胞學(xué)診斷HPV的513例中，25%進(jìn)展為CIN，60%持續(xù)不變，14%消退。3.宮頸原位癌的轉(zhuǎn)歸  多數(shù)認(rèn)為原位癌可進(jìn)展為浸

36、潤(rùn)癌，僅少數(shù)自然消退或經(jīng)活檢后消失，也有作者認(rèn)為原位癌不會(huì)自然消退。Mcindoe等(1984)報(bào)道300例未治療的原位癌，隨訪1020年，轉(zhuǎn)浸潤(rùn)癌率分別為18%和36%。楊學(xué)場(chǎng)等(1992)觀察了69例拒絕治療的原位癌患者，其中26%在平均5.2年內(nèi)發(fā)展為浸潤(rùn)癌。發(fā)病機(jī)制 1.宮頸不典型增生  鱗狀上皮不典型增生細(xì)胞既具有異型性，又保持分化能力。鏡下特點(diǎn)為：細(xì)胞核增大、深染，大小形態(tài)不一；染色質(zhì)增多、粗大；核漿比例增大；核分裂增多；細(xì)胞極性紊亂至消失。根據(jù)細(xì)胞異型程度及上皮累及范圍，宮頸不典型增生又分為輕、中、重三度(或三級(jí))。(1)輕度不典型增生(或稱級(jí))：細(xì)胞異型性輕，異常增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3，中、表層細(xì)胞正常。(2)中度不典型增生(或稱級(jí))：細(xì)胞異型性明顯，異常增生的細(xì)胞限于上皮層的下2/3，未累