放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄

1、放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。2、 科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。改進(jìn)措施1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，副主任、技師長(zhǎng)及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3、科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹

2、民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加X線投照準(zhǔn)確度：按“基本要求”填寫并加填原X線號(hào)碼；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；申請(qǐng)檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年2月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一

3、到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。2、 部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。改進(jìn)措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片

4、及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚910時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：按“基本要求”填寫，包括CT號(hào)；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者

5、應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果；申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年3月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題 個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo) 疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一

6、次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加MRI操作準(zhǔn)確度：一般資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；MRI禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無(wú)起搏器及身體內(nèi)有無(wú)其他電磁裝置；有無(wú)血管

7、夾和金屬內(nèi)支架；有無(wú)大的金屬假體，如內(nèi)固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間；與此次MRI檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡(jiǎn)要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便MRI醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；檢查部位要清楚具體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年4月檢查人員劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評(píng)片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個(gè)別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情

8、況下，存在無(wú)證上崗的情況。2、 由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì)量，從而使甲片率明顯下降。預(yù)期目標(biāo)照片質(zhì)量：優(yōu)良率95、優(yōu)級(jí)率55、良級(jí)率40、廢片率2改進(jìn)措施1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評(píng)片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長(zhǎng)補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。2、優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)甲類片：位置擺直正確無(wú)人為之異常陰影對(duì)比度適當(dāng)黑化度滿意理想良好的清晰度失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。乙類片位置正確無(wú)人為之異常陰影對(duì)比度，黑化度均不理想適當(dāng)失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對(duì)比度、黑化度、清晰度均不理想，

9、細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。廢片位置不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光曝面大片影響診斷3、差錯(cuò)及事故左右位置顛放片號(hào)擺錯(cuò)要求的部位投掉或投錯(cuò)自然光曝面引起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。4、每星期6上午89時(shí)為投照組集體評(píng)片時(shí)間，由技師長(zhǎng)或組長(zhǎng)主持評(píng)片。5、跟班進(jìn)修（未單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。6、每月底由技師長(zhǎng)將評(píng)片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報(bào)科主任備案。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常

10、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年5月檢查人員王悅中、戴放、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT、MRI、介入、放療）醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 CT、MRI的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。2、 介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標(biāo) 將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是敷衍了事。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均列為診斷追蹤對(duì)象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬78號(hào)。3、追蹤內(nèi)容按

11、病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些體厚和易活動(dòng)的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時(shí)也可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點(diǎn)，以提高照片銳利度。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管

12、理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年6月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對(duì)此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無(wú)故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。預(yù)期目標(biāo)每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志的參加。改進(jìn)措施1、每周15早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，

13、衣帽整潔，細(xì)心聽取交班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí)提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年7月檢查人員放射科各黨小組長(zhǎng)主要

14、檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題 作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個(gè)別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時(shí)，筆記記錄不完全。預(yù)期目標(biāo) 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進(jìn)措施1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績(jī)?cè)诳苾?nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加

15、，缺席者按缺勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年8月檢查人員戴放、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績(jī)僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)全科同志的基本理論，基本知識(shí)

16、，基本操作學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識(shí)更新。3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng)報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進(jìn)人才競(jìng)爭(zhēng)，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過70KV以上均需使用濾過板，

17、濾去軟射線。體厚超過15或60KV以上管電壓時(shí)需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年9月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題部分值班人員在借閱X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實(shí)到人。改進(jìn)措施1、 線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。2、 凡來科檢查者的線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的線片未經(jīng)評(píng)片或和未寫報(bào)

18、告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長(zhǎng)久（超過兩周）未還，或?qū)⒕€片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償線片費(fèi)。9、非檔案

19、工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)線片檔案或和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范X線攝影時(shí)X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將X線管固定。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年10月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。2、 高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個(gè)過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多

20、醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標(biāo)報(bào)告診斷與臨床診斷符合率90%。改進(jìn)措施1、線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無(wú)誤。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或和上級(jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝

21、影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作者盡量用高KV，高mA,短S。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年11月檢查人員戴放主要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細(xì)，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應(yīng)癥。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度改進(jìn)措施1、凡申請(qǐng)放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行檢查。2、各科需申請(qǐng)放射介入或血管造影病例，必須認(rèn)真填寫申請(qǐng)單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病

22、例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前談話經(jīng)家屬簽字同意并認(rèn)真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處，在每開展項(xiàng)目前必須請(qǐng)醫(yī)教處及有關(guān)臨床放射科一同討論，然后在科主任主持下，開展新項(xiàng)目檢查工作。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改善呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時(shí)被檢者的呼吸動(dòng)作對(duì)影像質(zhì)量有重要影響。一般不因呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生移動(dòng)的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)

23、、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年12月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。2、 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各

24、種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對(duì)以上急癥病人，如在本放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對(duì)癥處理?yè)尵?，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確攝片時(shí)如何測(cè)量體厚：首先要目測(cè)體厚測(cè)量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行，使兩桿平行才能測(cè)得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測(cè)量。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年1月

25、檢查人員李雪昆主要檢查內(nèi)容放射科無(wú)菌技術(shù)操作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題 放療室、普放室對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒有進(jìn)行記錄。預(yù)期目標(biāo) 針對(duì)無(wú)菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無(wú)菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無(wú)菌區(qū)，保持約20cm距離，無(wú)菌物品取出后，不能再放回原處。3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品必須分別放置。無(wú)菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無(wú)菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超

26、過一周。4、一切無(wú)菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無(wú)菌處理。5、一份無(wú)菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年2月檢查人員

27、王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科會(huì)診制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題需要介入手術(shù)會(huì)診時(shí)，有些放射科在緊急情況下，沒有及時(shí)補(bǔ)寫會(huì)診小票。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流程。改進(jìn)措施1、 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、 科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地點(diǎn)完成。3、 急診會(huì)診：值班醫(yī)師或和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立即報(bào)告科主任或和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外人員，必須隨請(qǐng)隨到。4、 院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)參加。5、 院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例

28、或和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會(huì)診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。外出會(huì)診：凡科內(nèi)人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年3月檢查人員劉錦波、李巖主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長(zhǎng)期超負(fù)荷、超載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要，部分同志在機(jī)器

29、故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機(jī)記錄沒有按時(shí)填寫。預(yù)期目標(biāo)明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進(jìn)措施1、科內(nèi)一切設(shè)備（線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長(zhǎng)（副技師長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)。2、科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長(zhǎng)，由技師長(zhǎng)與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。4、每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。5、檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前

30、提下，由技師長(zhǎng)安排作定時(shí)維修。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時(shí)不眨眼或動(dòng)眼。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年4月檢查人員戴放主要檢查內(nèi)容檢查介入室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題 長(zhǎng)久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護(hù)機(jī)器時(shí)，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時(shí)穿戴口罩、帽子、鞋套，對(duì)介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標(biāo) 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進(jìn)措施1嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操

31、作規(guī)程2DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。3技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對(duì)比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。7進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。8入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動(dòng)作或咳嗽。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主

32、任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年5月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、 在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請(qǐng)單的情況。預(yù)期目標(biāo)1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。2、對(duì)臨床放射科的床邊X線機(jī)申請(qǐng)進(jìn)行規(guī)范，不按要求開具申請(qǐng)單的床邊申請(qǐng)，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進(jìn)措施1、放射科安裝線機(jī)，必須按照國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫

33、站測(cè)試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房?jī)?nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對(duì)其他人員的損傷。5、床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。7、工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如復(fù)查

34、仍不正常者，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定治療，休息。8、體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由放射科統(tǒng)一登記保管。9、本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT掃描時(shí)，叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年6月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容患者檢查防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題 對(duì)于放射檢查防護(hù)的知識(shí)宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護(hù)知識(shí)。預(yù)期目標(biāo) 在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必

35、要的X線照射。改進(jìn)措施1、射量，特別是應(yīng)盡量避免對(duì)性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房?jī)?nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。7、避免X線骨盆測(cè)量，以超聲檢查代替。8、早孕當(dāng)避免X線檢查。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部 、盆腔CT掃描或其他部位需作增強(qiáng)CT掃描者于檢查前須空腹46小時(shí)。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

36、改進(jìn)記錄檢查日期2010年7月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個(gè)別放療、MRI的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。2、 介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì)議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo) 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的學(xué)習(xí)制度。改進(jìn)措施1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。2、及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。4、定

37、期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5、統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部和盆腔CT掃描者應(yīng)于掃描前口服1.5%2%復(fù)方泛影葡胺5001000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年8月檢查人員王悅中、劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評(píng)片醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預(yù)期目標(biāo)每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。改進(jìn)措施1、每天早上由技師長(zhǎng)組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2、對(duì)申

38、請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。3、按X線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。4、對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。5、登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無(wú)禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生的偽影。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年9月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病

39、例會(huì)上進(jìn)行討論。預(yù)期目標(biāo) 按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時(shí)：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀

40、胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對(duì)直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%2%復(fù)方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年10月檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放療室工作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。2、放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。改進(jìn)措施1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他

41、放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對(duì)固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。6、開設(shè)專科門診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題

42、，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。10、對(duì)擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署知情同意書。11、加強(qiáng)與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯(cuò)事故登記制度。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

43、改進(jìn)記錄檢查日期2010年11月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。2、 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。2、每月派專人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6、年終將追蹤的病例匯總，由

44、專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7、隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)放射科以便整改。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 在CT掃描時(shí)，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野掃描，以資對(duì)比。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年12月檢查人員李巖、劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量?jī)x。由于工作繁忙放射科未能及時(shí)安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。改進(jìn)措施1、機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測(cè)（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2、0

45、和1、0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2、機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。4、操作人員在機(jī)房?jī)?nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5、對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6、注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。7、使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。8、無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9、操作

46、技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問題：如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用X線設(shè)備；在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；

47、準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年1月檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放療室查對(duì)和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 部分放療人員，對(duì)“五查”的考核回答不清。2、 部分放療申請(qǐng)單書寫不規(guī)范。預(yù)期目標(biāo)在接受放療申請(qǐng)單時(shí)“五查”、查對(duì)主治醫(yī)生以上人員簽字。改進(jìn)措施1、接受放療申請(qǐng)單時(shí)，做到五查：查姓名、部位、物理?xiàng)l件、劑量及是否交費(fèi)。2、查對(duì)放療申請(qǐng)單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。3、查對(duì)治療劑量

48、是否經(jīng)過物理師計(jì)算核對(duì)。4、各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟根據(jù)X線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn)X線攝影部位和要求。根據(jù)病人的病情和運(yùn)送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)，減少加重對(duì)病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準(zhǔn)。如果需要搬動(dòng)病人時(shí)，則需要和病人家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。做好照片標(biāo)記。放置探測(cè)器、擺體位。調(diào)整攝影距離、X線中心線及照射野。選擇曝光時(shí)間曝光。曝光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做診斷。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)

49、、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年2月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯(cuò)登記醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 極少數(shù)X線號(hào)有左右號(hào)碼倒置、缺少的情況。2、 極少數(shù)報(bào)告有漏診現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)。改進(jìn)措施1、 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或和技師長(zhǎng)作詳細(xì)登記。2、 醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無(wú)線號(hào)或和缺半不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，線號(hào)未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切均為差錯(cuò)。3、 凡有差錯(cuò)

50、者，均按日期，線號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。4、 每月放射診斷追蹤或和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項(xiàng)（1）對(duì)病情的把握 （2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響 （3）適應(yīng)性變通處理 （4）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護(hù)（6）避免感染 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年3月檢查人員戴放主要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理

51、制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題無(wú)菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購(gòu)員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。預(yù)期目標(biāo)逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購(gòu)、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。改進(jìn)措施1、DSA使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由采購(gòu)部統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用放射科不得自行購(gòu)入。2、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。3、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄

52、賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。4、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20CM，距墻壁5CM，距天花板50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。6、放射科使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必

53、須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購(gòu)部門。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回市場(chǎng)。10、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年4月檢查人員王悅中、張君主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、時(shí)限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 一般項(xiàng)目填寫不全面。2、 未

54、按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫和敘述。3、 有時(shí)不能按照規(guī)定時(shí)限出具報(bào)告。預(yù)期目標(biāo) 影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。改進(jìn)措施一、一般項(xiàng)目：1、病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)放射科、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二、敘述部分：1、應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛