關(guān)于壓力支持通氣模式的思考

1、【專題討論】簡(jiǎn)約而不簡(jiǎn)單-關(guān)于壓力支持通氣模式的思考?jí)毫χС滞饽Ｊ剑≒ressure Support Ventilation），是最早應(yīng)用在臨床的支持通氣模式，從第一次出現(xiàn)在SIEMENS Servo 900C上以來，已經(jīng)經(jīng)歷了20多年的歷史。PSV的誕生在機(jī)械通氣發(fā)展史上具有里程碑式的意義。之前的機(jī)械通氣治療，完全是呼吸機(jī)占據(jù)主導(dǎo)地位，病人只是被動(dòng)的“接受治療”，人機(jī)協(xié)調(diào)、自主呼吸等等現(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)的概念在當(dāng)時(shí)都是完全被忽略的。而PSV的出現(xiàn)，徹底改變了這種情況，病人的自主呼吸努力和節(jié)律真正的得到了重視，人機(jī)協(xié)調(diào)問題也由此被放到醫(yī)生的日程上來。時(shí)至今日，PSV已經(jīng)成為臨床醫(yī)生最為熟悉和常用的

2、通氣模式，為鍛煉病人呼吸能力、促進(jìn)脫機(jī)等等都提供了極大的幫助。盡管熟悉，盡管常用，但對(duì)于PSV，我們是否真正做到“知人善用”了呢？對(duì)于很多細(xì)節(jié)的問題，我們深入了解了多少？我會(huì)在此帖提出一些問題和看法，權(quán)當(dāng)拋塊磚頭，期待各路神仙各顯神通，積極討論，有玉的能不吝獻(xiàn)玉，有磚頭的也盡管扔磚頭。也許，PSV，真的是簡(jiǎn)約而不簡(jiǎn)單。一、合適的才是最好的，關(guān)于支持水平設(shè)置的思考既然是壓力支持，那當(dāng)然核心就是在吸氣相給予患者一定水平的壓力，減輕患者的呼吸做功。那給予多少程度的壓力支持是合理的呢？這個(gè)問題可以從兩個(gè)方面來看：一方面，既然患者需要機(jī)械通氣輔助，那就說明疾病已經(jīng)影響到患者的正常呼吸功能，呼吸機(jī)此時(shí)的最

3、大作用就是要幫助患者盡可能有效地完成呼吸過程，保證正常的通氣效率，這就需要足夠水平的壓力支持；另一方面，既然是用支持模式，那就說明患者仍然保留著相當(dāng)?shù)淖灾骱粑芰?，而醫(yī)生也試圖盡可能的保護(hù)和鼓勵(lì)這種能力，否則還不如鎮(zhèn)靜肌松用控制模式來的省事，而過高的壓力支持水平將會(huì)明顯抑制患者的中樞驅(qū)動(dòng)，造成一系列不良后果，所以支持的水平也不能過高。既不能太低，又不能過高，這里就存在一個(gè)合理設(shè)置支持水平的問題。那么，如何才能更合理的確定支持的程度呢？也許你會(huì)覺得這個(gè)問題很簡(jiǎn)單，我們臨床上都是這樣做的：給病人上機(jī)，從低水平的PS開始，隨著病人逐漸地適應(yīng)了通氣以后，慢慢增加壓力，直到目標(biāo)值。什么是目標(biāo)值呢？一般而

4、言就是患者呼吸平穩(wěn)，RR 12-16次/分，潮氣量穩(wěn)定，血氧飽和良好，動(dòng)脈血?dú)庹５鹊?。如果臨床上達(dá)到了這樣的結(jié)果，就可以認(rèn)為我們?cè)O(shè)置的PS水平是合理的。聽起來很有道理，而且我們平時(shí)確實(shí)也是這樣做的，但是，事實(shí)是否真的像我們想象的那樣完美呢？先別急著下結(jié)論，看一下下面這幅圖片。這是95年在chest雜志上發(fā)表的一篇文章中的圖片，非常清晰地顯示了我們所習(xí)慣應(yīng)用的設(shè)置方法上的問題。分析一下這幅圖。根據(jù)我們的常規(guī)認(rèn)識(shí)，應(yīng)用PSV以后，如果患者的呼吸頻率能夠保持在15-25次/分，那可以說PS的設(shè)置是正確的。而真正我們的通氣治療對(duì)患者呼吸負(fù)荷的影響如何，則需要通過監(jiān)測(cè)呼吸功來評(píng)判。正常情況下呼吸功的消

5、耗在0.3-0.6J/L，如果以呼吸功來評(píng)判，那么應(yīng)用PSV的病人，只有當(dāng)他的實(shí)際呼吸功消耗能夠維持在這樣一個(gè)正常范圍內(nèi)，才能說我們的PS水平設(shè)置是正確的。好，現(xiàn)在從這幅圖上可以看到，如果以我們常用的呼吸頻率估計(jì)的方法，當(dāng)患者的呼吸頻率維持在15-25次/分的時(shí)候，實(shí)際上其中只有很小一部分病人他的呼吸功能夠真正保持在0.3-0.6J/L的正常范圍內(nèi)（可以看兩個(gè)陰影的重疊部分），也只有這部分病人，我們可以說他的PS水平是合理的。有很多黑點(diǎn)位于圖的上半部分，也就是說這些病人雖然表面上看呼吸也很平穩(wěn)，RR在15-25次/分，完全可以被臨床接受，但實(shí)際上他的呼吸功消耗仍然非常明顯，我們所設(shè)置的PS水平

6、根本沒有達(dá)到患者的實(shí)際需要；還有一部分黑點(diǎn)位于圖的下方，這部分病人雖然是在應(yīng)用支持模式，但實(shí)際上在整個(gè)通氣過程中他的呼吸功消耗極低，有的甚至根本就是零，幾乎等同于鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下的控制通氣，患者的自主呼吸幾乎不起作用，在整個(gè)通氣過程中患者僅僅是起到了觸發(fā)呼吸機(jī)的作用，雖然從呼吸頻率和患者反應(yīng)上看似乎PS設(shè)置得很合理，但實(shí)際上嚴(yán)重的過度支持已經(jīng)發(fā)生，長(zhǎng)此以往，呼吸肌肉萎縮、呼吸機(jī)依賴等等后果都將接踵而至?？吹竭@些情況，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？在實(shí)際臨床工作中，如何能夠簡(jiǎn)單有效的判斷患者PS設(shè)置合理與否？歡迎討論！二、趕晚趕早，都不如趕得巧：關(guān)于吸呼氣切換的思考俞森洋教授把機(jī)械通氣的過程簡(jiǎn)單的標(biāo)注出三個(gè)關(guān)

7、鍵點(diǎn)：觸發(fā)，限制，切換。相對(duì)而言，吸氣觸發(fā)得到了大多數(shù)人的重視，大家都認(rèn)可，觸發(fā)機(jī)制的好壞，將明顯影響到患者的呼吸功消耗和人機(jī)協(xié)調(diào)。而與之相對(duì)的，吸呼氣切換，卻往往成為被忽視的角落，很少有人會(huì)對(duì)其產(chǎn)生關(guān)注，難道，切換真的是無足輕重，可有可無的嗎？這個(gè)問題，實(shí)際上從呼吸機(jī)的進(jìn)化上就可以得到答案。早期的呼吸機(jī)上，你是找不到任何關(guān)于吸呼氣切換的設(shè)置的，這個(gè)值都是被固定的。如Servo 900C是25%切換，Servo 300A是5%切換。然而隨著機(jī)械通氣認(rèn)識(shí)的不斷深入，吸呼氣切換的重要性被越來越多的重視，由此現(xiàn)在新型的呼吸機(jī)上都會(huì)提供可調(diào)的吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)。比如在PB 840上的呼氣觸發(fā)靈敏度，比如S

8、ervo i上的吸氣終止，比如Hamilton上的ETS等等，都是同一個(gè)參數(shù)-吸呼氣切換的不同名稱，而Newport的E-500更是提供了自動(dòng)跟蹤切換，根據(jù)患者的氣道阻力、順應(yīng)性的變化自動(dòng)設(shè)置切換標(biāo)準(zhǔn)，在原有基礎(chǔ)上有更進(jìn)了一步。吸呼氣切換是機(jī)械通氣過程中的一個(gè)重要組成部分，不同的通氣模式有不同的切換原理，比如控制模式采用的是時(shí)間切換，設(shè)置的吸氣時(shí)間一到機(jī)器就停止送氣轉(zhuǎn)入呼氣相，而大多數(shù)機(jī)器都會(huì)把壓力切換作為一種安全保護(hù)措施，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽等氣道壓力明顯增高的情況時(shí)，呼吸機(jī)強(qiáng)制轉(zhuǎn)入呼氣相以保證患者安全。在壓力支持模式下，則采用的是流速切換方式。眾所周知PSV的吸氣相流速呈遞減波，隨著吸氣相的推移

9、，流速逐漸下降。呼吸機(jī)的切換標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)流速下降到一定程度以后（可以是絕對(duì)值也可以是峰流速的一定比例）停止送氣轉(zhuǎn)入呼氣相。舉個(gè)例子，如果把吸呼氣切換設(shè)置在50%，那么假如患者的吸氣初流速是200L/min，隨著吸氣相的推移，流速遞減逐漸下降，180-160-140.什么時(shí)候呼吸機(jī)判斷患者的吸氣相結(jié)束呢？就是吸氣流速下降到100L/min，也就是占到峰流速的50%時(shí)切換?？赡芎芏鄷r(shí)候，我們不太會(huì)刻意的去調(diào)整這個(gè)參數(shù)，而且也很少注意到這個(gè)參數(shù)的設(shè)置是否真正合理。然而不注意，并不代表他就不存在，還是看圖說話這是一個(gè)典型的提早切換的例子：當(dāng)我們?cè)O(shè)置的切換標(biāo)準(zhǔn)過早，呼吸機(jī)已經(jīng)進(jìn)入呼氣相，而實(shí)際患者仍然處在吸氣

10、努力中時(shí)，就可以在流速時(shí)間曲線（第一條）中發(fā)現(xiàn)，正常情況下吸氣末流速應(yīng)該平穩(wěn)的回歸到零，但由于患者實(shí)際吸氣需要因?yàn)樘嵩绲奈魵馇袚Q尚未得到滿足，使得吸氣努力在呼氣初仍然存在，導(dǎo)致流速出現(xiàn)紊亂（3、4、5個(gè)波形）；更嚴(yán)重的情況下，患者的吸氣努力持續(xù)存在，導(dǎo)致在吸氣末足以觸發(fā)另外一次呼吸機(jī)的送氣，呈現(xiàn)“雙觸發(fā)”的現(xiàn)象。無論是吸氣末流速紊亂還是雙觸發(fā)，都提示可能存在呼吸機(jī)設(shè)置的吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)早于患者實(shí)際時(shí)間到來，需要相應(yīng)調(diào)整，把切換流速調(diào)低或者切換比例調(diào)小。與提早切換相對(duì)應(yīng)的，是延遲切換我們都知道，正常人的呼吸，吸氣是主動(dòng)的，耗能的過程，需要?jiǎng)佑梦鼩饧∪庾龉Σ拍芡瓿桑魵馐潜粍?dòng)的，依靠肺和胸廓的彈

11、性回縮力完成，不需要耗能。在機(jī)械通氣的時(shí)候也是這樣，但如果吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理，就會(huì)造成呼氣肌肉主動(dòng)活動(dòng)完成呼氣，明顯增加患者的呼吸功。如上面圖示，當(dāng)我們?cè)O(shè)置的呼吸機(jī)切換晚于患者的實(shí)際切換到來時(shí)，患者已經(jīng)吸氣結(jié)束要進(jìn)入呼氣相，由于氣道流速尚未達(dá)到呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，呼吸機(jī)仍然處在送氣相而不能及時(shí)同步切換，造成呼吸機(jī)在送氣，患者要呼氣，導(dǎo)致人機(jī)之間明顯的不協(xié)調(diào)。此時(shí)患者所能夠采用的辦法就是動(dòng)用呼氣肌肉收縮，用力呼氣，迫使呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入到呼氣相。在壓力時(shí)間曲線上，就很明顯的表現(xiàn)為在吸氣末壓力上升，也就是所謂“吸氣末壓力超射overshooting”，與此同時(shí)，在流速時(shí)間曲線上可以觀察到與壓力超射同步

12、出現(xiàn)的流速驟然下降，這兩種現(xiàn)象的出現(xiàn)，往往提示延遲切換的存在，需要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。無論是雙觸發(fā)還是吸氣末壓力超射，都會(huì)嚴(yán)重影響患者與呼吸機(jī)之間的同步和協(xié)調(diào)，明顯增加呼吸功，甚至提高發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們必須合理的設(shè)置吸呼氣切換的標(biāo)準(zhǔn)以避免此類現(xiàn)象的發(fā)生。那如何才能真正做到合理的設(shè)置呢？說簡(jiǎn)單也簡(jiǎn)單，那就是根據(jù)患者的實(shí)際需要來設(shè)置。說難確實(shí)也難，怎么才能知道患者的實(shí)際需要是什么樣的呢？印象中應(yīng)該是一位法國(guó)的醫(yī)生做了一個(gè)研究，監(jiān)測(cè)健康志愿者的呼吸，測(cè)定這些志愿者當(dāng)他們?cè)谖魵馇袚Q的時(shí)候，氣道內(nèi)的流速占峰流速的比例是多少，目的是想找到一個(gè)符合大多數(shù)人的正常值，來指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)的設(shè)置。然而

13、結(jié)果有些讓人哭笑不得，雖然樣本很?。ê孟癫?0來例），但結(jié)果分布卻極其離散，從1%到85%的都有，說明這個(gè)切換標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體差異非常明顯，這也為我們找到一個(gè)真正適合患者的標(biāo)準(zhǔn)增加了困難。那到底有沒有一個(gè)相對(duì)“常見”的參考值可供選擇呢？應(yīng)該是有的。qinoo戰(zhàn)友提到為什么很多呼吸機(jī)把這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)固定在25%，而且就算是可調(diào)的呼吸機(jī)它的默認(rèn)值大多也在25%-30%之間，根據(jù)觀察，大多數(shù)病人25%左右的切換值是能夠滿足需要的。所以我的做法是，先給病人應(yīng)用25%-30%的切換值，然后觀察病人的反應(yīng)和波形變化來判斷是否存在提早切換或延遲切換，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)然，不同的病人需要有不同的考慮。比如COPD，由于氣

14、道阻力升高，導(dǎo)致氣道內(nèi)流速的變化趨緩，往往在患者實(shí)際吸氣努力已經(jīng)結(jié)束的時(shí)候氣道內(nèi)的流速仍然保持在一個(gè)相對(duì)比較高的值，如果此時(shí)我們?nèi)匀粦?yīng)用常規(guī)的較低的切換標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)延遲切換，導(dǎo)致患者的呼吸功消耗增加。對(duì)于這樣特殊的病人可能要采用特別的策略。同樣的，通氣參數(shù)不同，所需要的切換標(biāo)準(zhǔn)也不同。當(dāng)病人處在高水平PS通氣下時(shí)，由于肺膨脹明顯，實(shí)際吸氣時(shí)間（也稱為neuro Ti）往往相應(yīng)延長(zhǎng)，導(dǎo)致發(fā)生切換不同步的可能性增加，此時(shí)更需要仔細(xì)小心的調(diào)節(jié)。更讓人郁悶的是，這個(gè)切換標(biāo)準(zhǔn)還不是一成不變的，在整個(gè)通氣過程中還會(huì)發(fā)生改變。吸呼氣的切換受到很多因素的影響，比如說支持的壓力，比如說肺部的時(shí)間常數(shù)，比如說

15、患者自身的呼吸驅(qū)動(dòng)。這些因素中任何一個(gè)發(fā)生改變，都會(huì)導(dǎo)致吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)的改變。舉例來說，一個(gè)病人開始通氣的時(shí)候人機(jī)的切換很同步，可隨著治療的進(jìn)展，可能他的自主呼吸驅(qū)動(dòng)越來越強(qiáng)了，可能他氣道內(nèi)的分泌物增加了，由此氣道阻力和時(shí)間常數(shù)也發(fā)生了改變，相應(yīng)的切換標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)發(fā)生改變。當(dāng)我們給他吸過痰用過解痙藥以后，阻力和Tc有變化了，也許之前非常同步的切換，現(xiàn)在就會(huì)變得不同步。由此可見，初始的設(shè)置很重要，但治療過程中動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)和調(diào)整也同樣重要，也許Newport的動(dòng)態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)吸呼氣切換會(huì)是一個(gè)方向。趕得早趕得晚都不如趕得巧，不過怎么個(gè)趕巧法看來還是大有文章，哪位高人來分享一下心得？謝謝Baggio兄把熟悉又

16、看來不熟悉的PSV拿出來討論，受益非淺啊。在這里也班門弄斧一下，發(fā)表一下拙見，不對(duì)的地方請(qǐng)Baggio兄指正啊。首先，當(dāng)然是合適的PS的問題，其實(shí)最早的時(shí)候，這個(gè)東西在我的心里是個(gè)很機(jī)械的數(shù)字，因?yàn)槔蠋熅褪沁@樣教導(dǎo)的，后面在臨床的使用當(dāng)中，也發(fā)現(xiàn)有問題了。早幾年，遇到stanford的一個(gè)RT（一位很可愛的老太太），請(qǐng)教過這個(gè)問題，她對(duì)我講，“5.0以下的插管，6以下的pressure supprot可以幫助病人抵消人工氣道增加的阻力”，顯然這不是最合適的PS，但是卻被我認(rèn)為是撤機(jī)之前的PS標(biāo)準(zhǔn)，看了Baggio兄的帖子，知道自己又是井底之蛙了。幾年在機(jī)械通氣摸爬滾打下來，我對(duì)PS的認(rèn)識(shí)是，就

17、憑借呼吸指標(biāo)來決定最合適的PS，看來是很困難的，因?yàn)槲覀儾豢赡芙o所有的病人放置導(dǎo)管測(cè)定食道壓和跨膈壓，即使測(cè)定了又怎么樣，壓力的指標(biāo)，只能反應(yīng)整個(gè)呼吸的過程中變化，誰又能說明這是呼吸中樞真正需要的？壓力的變化不單單受PS多少影響，應(yīng)該還受病人呼吸機(jī)本身的肌力影響（不知道對(duì)不對(duì)）。所以，機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)同步問題，我的理解是，這個(gè)就像是“病人醫(yī)生呼吸機(jī)”之間的“三角關(guān)系”，關(guān)鍵還是在于“人”，再號(hào)稱多么多么靈敏的機(jī)器，還是機(jī)器，不可能真正由機(jī)器自己去實(shí)現(xiàn)完美的人機(jī)同步的。其實(shí)，Baggio兄的那么多貼，好像也是表達(dá)了這一點(diǎn)意思吧，只是比我看得細(xì)化的多。三、trigger or no trigger

18、, it's a problem - 關(guān)于PSV觸發(fā)的思考既然是支持模式，自然所有的呼吸都必須由患者自己觸發(fā)，而對(duì)于觸發(fā)，我們已經(jīng)給予了足夠多的重視。從最早的時(shí)間觸發(fā)（也就是沒有觸發(fā)），到壓力觸發(fā)，到流量觸發(fā)，到持續(xù)氣流的流量觸發(fā)，還包括其他一些比較另類的如腹壁阻抗觸發(fā)等等，在提高觸發(fā)敏感度，減少觸發(fā)延遲方面，我們?cè)阶咴竭h(yuǎn)，仿佛現(xiàn)在看來，觸發(fā)應(yīng)該已經(jīng)不是一個(gè)問題，我們已經(jīng)有足夠先進(jìn)的手段去解決它，像以前那樣觸發(fā)呼吸機(jī)就會(huì)耗去患者50%以上呼吸功的日子已經(jīng)一去不復(fù)返了。trigger is no longer a problem any more, is it right？我很想同意這種

19、說法，但是，情況也許并沒有我們想象的那樣樂觀，至少在PSV模式下，trigger or no trigger, it's still a problem。還是先回到2L的那張圖片。前面已經(jīng)提到，如果考慮實(shí)際呼吸功消耗的因素，那么我們常用的以呼吸頻率為標(biāo)準(zhǔn)的PS設(shè)置方法存在很大的問題，那我就要提問，既然我們已經(jīng)給了患者壓力支持，而且患者的呼吸頻率也能夠維持在15-25次這樣一個(gè)“平穩(wěn)”的狀態(tài)下，那是什么原因使得他的呼吸功消耗仍然如此之大？反過來看，呼吸功消耗大往往提示該患者的呼吸負(fù)荷重，這類病人最常見的呼吸形式應(yīng)該是淺快呼吸，即潮氣量低而頻率快，怎么會(huì)表現(xiàn)出如此“逍遙”的呼吸頻率來？來看

20、一下這幅圖片，我們可能會(huì)從中得到一些啟發(fā)我們現(xiàn)在已經(jīng)有很多技術(shù)手段可以直接監(jiān)測(cè)患者的呼吸努力，比如腹壁電極監(jiān)測(cè)膈肌電活動(dòng)，比如食道內(nèi)壓測(cè)定。從上面這幅圖片可以看到，第一條是膈肌電活動(dòng)的變化，第二條是食道內(nèi)壓力的變化，這些都反映了患者實(shí)際的吸氣需要，而第三和第四兩條則是實(shí)際呼吸機(jī)供氣所產(chǎn)生的氣道壓力和流速的變化，由此可以很清楚地看到，前半部分膈肌電活動(dòng)出現(xiàn)了三次，食道內(nèi)壓也下降了三次，提示該患者實(shí)際上產(chǎn)生了三次自主吸氣的努力，但由于呼吸機(jī)沒有能夠及時(shí)感知到這些努力，實(shí)際呼吸機(jī)只給予了一次送氣；而后半部分則更加明顯，有膈肌電活動(dòng)出現(xiàn)，也有食道內(nèi)壓的負(fù)向波，但呼吸機(jī)根本沒有送氣，這種現(xiàn)象就被稱為“觸

21、發(fā)失效”，而觸發(fā)失效一定程度上就解釋了為什么患者表面上看上去呼吸頻率非常”平穩(wěn)”，但實(shí)際上呼吸功仍然大量消耗的原因?，F(xiàn)在回到我們的問題上來，雖然我們擁有如此先進(jìn)的硬件設(shè)計(jì)，有如此靈敏的觸發(fā)機(jī)制，按理說在PSV模式下患者觸發(fā)呼吸機(jī)應(yīng)該不存在任何障礙，但事實(shí)卻是，相當(dāng)一部分患者在表面平靜的呼吸形態(tài)下仍然在消耗著大量的呼吸功，而也許正是這種不必要的消耗，增加了他的上機(jī)時(shí)間，降低了他的脫機(jī)成功率，提高了發(fā)生呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)。觸發(fā)延遲，觸發(fā)失效和吸呼氣切換不同步是造成這種現(xiàn)象的重要因素，而隨著PS水平的提高，這三種現(xiàn)象將會(huì)越來越明顯。我們平時(shí)的臨床實(shí)踐，一個(gè)患者呼吸頻率快，潮氣量低，氧合不佳，提示該患者

22、呼吸負(fù)荷重，需要機(jī)械通氣輔助。此時(shí)我們會(huì)給他應(yīng)用PSV模式，然后進(jìn)行壓力滴定，隨著PS的升高，可以觀察到患者的呼吸頻率減慢，潮氣量增加，氧合改善，此時(shí)我們就認(rèn)為找到了合適的PS水平。PS提高，患者的呼吸頻率下降，理所當(dāng)然的被認(rèn)為是患者呼吸負(fù)荷減輕的標(biāo)志，可是，事情真的這樣簡(jiǎn)單嗎？隨著PS水平升高，我們可以觀察到患者的呼吸頻率下降，什么原因？當(dāng)然一個(gè)重要的原因就是患者的呼吸負(fù)荷得到了很好的減輕，呼吸肌肉疲勞緩解，通氣效率改善，但是還有沒有其他原因呢？有，其一，隨著PS水平的提高，潮氣量的增大，吸氣末肺容積增加，一方面反射性的抑制呼吸中樞（此時(shí)動(dòng)脈血?dú)饪梢允钦５?，這種反射抑制往往出現(xiàn)在過度通氣P

23、CO2降低之前），另一方面使得膈肌趨向平坦，收縮能力下降，這兩種效應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致患者觸發(fā)呼吸機(jī)的能力下降，觸發(fā)失效增多；其二，高水平的PS，往往會(huì)使得吸呼氣切換不同步的現(xiàn)象加重，干擾正常的呼吸節(jié)律，降低患者觸發(fā)呼吸機(jī)的有效性。這兩大原因，都會(huì)導(dǎo)致患者觸發(fā)能力下降，無效觸發(fā)增加，此時(shí)雖然患者實(shí)際的呼吸頻率仍然較快（這可以從上圖的膈肌電位活動(dòng)和食道負(fù)壓監(jiān)測(cè)中確認(rèn)），但很多自主呼吸努力由于上述原因并沒有能夠真正有效的觸發(fā)呼吸機(jī)，也沒有得到應(yīng)有的機(jī)械通氣支持，就造成了表面上看呼吸頻率下降，但實(shí)際上呼吸功消耗仍然巨大的現(xiàn)象。當(dāng)然，當(dāng)PS高到一定程度出現(xiàn)明顯的過度通氣，抑制患者呼吸中樞，也會(huì)使得呼吸頻率減慢，

24、但單純由此原因引起的慢呼吸頻率，相應(yīng)的呼吸功消耗也會(huì)同步減少。正因?yàn)檫@些因素的存在，我們不能簡(jiǎn)單地把應(yīng)用PSV后呼吸頻率下降和呼吸功減少畫上等號(hào)。Jennifer Beck教授曾經(jīng)做過不同PSV水平下呼吸功消耗的研究，發(fā)現(xiàn)從低水平PSV提高到中等水平的PSV，患者的呼吸功明顯下降，但進(jìn)一步增加到高水平的PSV時(shí)，呼吸功非但沒有如預(yù)期般的進(jìn)一步減少，反而增加了，究其原因就是在高水平的PSV下觸發(fā)延遲、觸發(fā)失效等等現(xiàn)象明顯增加，使得相應(yīng)呼吸功的消耗明顯增加，不僅抵消了高水平PS應(yīng)該帶來的去負(fù)荷效應(yīng)，反而造成了負(fù)面影響?？吹竭@個(gè)研究結(jié)果，真是很令人沮喪，因?yàn)槲彝蝗话l(fā)現(xiàn)我們又陷入了一個(gè)矛盾的困局中。什

25、么樣的病人需要高水平的PSV？應(yīng)該是病情重呼吸負(fù)荷重的患者，他們更加需要更高水平的支持來減輕呼吸負(fù)荷。那么如果我告訴你給這些病人應(yīng)用高水平的PSV不僅不能降低他的呼吸負(fù)荷，可能還有助紂為虐惡化病情之嫌，你會(huì)怎么想？我們又該怎樣來面對(duì)這樣一個(gè)困局？四、批個(gè)馬甲照樣認(rèn)識(shí)你 - PSV衍生模式的思考雖然說了很多PSV模式的問題，但不可否認(rèn)的是，PSV仍然是目前臨床上應(yīng)用最廣泛、積累經(jīng)驗(yàn)最多、人機(jī)關(guān)系最好、治療效果最確實(shí)的支持通氣模式，因此，隨著呼吸機(jī)研發(fā)水平的提高，在PSV的基礎(chǔ)上，衍生出了各種“進(jìn)化”模式，由于一些大家可以理解的原因，不同的呼吸機(jī)廠商，都會(huì)采用不同的名字去命名這些本質(zhì)相同的通氣模式

26、，有時(shí)候給臨床應(yīng)用的我們帶來很多困擾。說起來還真是批了個(gè)馬甲就以為我不認(rèn)識(shí)你小樣兒的，今天咱就來扒一扒他們的馬褂。VAPS（Volume Assured Pressure Support）：在鳥牌一些呼吸機(jī)上配備的容量保證壓力支持模式，其本質(zhì)就是壓力支持模式，只是設(shè)定了一個(gè)容量目標(biāo)和一個(gè)流速界限?；颊哂|發(fā)呼吸機(jī)后即以PSV模式送氣，當(dāng)流速下降到預(yù)設(shè)的界限后計(jì)算實(shí)際獲得的潮氣量，如果達(dá)到目標(biāo)容量，則切換為呼氣；如尚未達(dá)到目標(biāo)容量，則以界限流速給予恒定流速的容量控制通氣，直至輸送完目標(biāo)潮氣量。由于這類模式既限定壓力，又預(yù)設(shè)容量，且在每一次呼吸中均自動(dòng)調(diào)節(jié)同時(shí)滿足這兩種需要，故又被稱作“呼吸內(nèi)雙重控

27、制模式”，同屬此類的通氣模式還有Bear呼吸機(jī)上的壓力擴(kuò)增P Aug。理論上看這種模式既保留了PSV壓力限制、保留患者自主呼吸能力的優(yōu)點(diǎn)，又保證通氣效率，一舉兩得，但目前尚沒有任何有說服力的證據(jù)能夠證明其在人機(jī)關(guān)系、呼吸功消耗、脫機(jī)成功率等方面較PSV有任何優(yōu)勢(shì)，而且就我個(gè)人感覺，把支持通氣和控制通氣整合在同一次呼吸活動(dòng)中，當(dāng)患者達(dá)不到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)立即由遞減波改為方波繼續(xù)送氣，似乎很難達(dá)成良好的人機(jī)協(xié)調(diào)，由于自己沒有用過這類模式，就不妄加評(píng)判了，請(qǐng)有使用經(jīng)驗(yàn)的同道來談?wù)勑牡冒蒝S（Volume Support）：容量支持模式，Maquet Servo i呼吸機(jī)上可以配置此模式。VS簡(jiǎn)單的說就是

28、給PSV設(shè)定了一個(gè)容量目標(biāo)，然后呼吸機(jī)自動(dòng)的調(diào)節(jié)PS水平來盡可能達(dá)成輸送目標(biāo)潮氣量，就類似于一個(gè)臨床醫(yī)生守在患者床旁不停的手動(dòng)調(diào)節(jié)PS以保證患者的通氣量。從理論上看這種模式有兩大主要優(yōu)勢(shì)：1. 完成從支持通氣到自主呼吸的“無縫過渡”。早期患者吸氣努力較弱的時(shí)候，呼吸機(jī)會(huì)一般給予更多的壓力支持以維持目標(biāo)容量（不是永遠(yuǎn)如此，原因后述），減輕患者呼吸負(fù)荷；隨著患者自主呼吸能力逐漸恢復(fù)增強(qiáng)，呼吸機(jī)給予的壓力支持水平會(huì)越來越少，直至最后過渡到完全的自主呼吸或者CPAP，完成脫機(jī)。2. 自動(dòng)補(bǔ)償氣管插管帶來的阻力增加。眾所周知?dú)夤懿骞苡捎趦?nèi)徑較細(xì)，可導(dǎo)致氣道阻力明顯增高，在高吸氣流速下更為嚴(yán)重，為解決這一

29、問題，我們通常采用的方法是施加一個(gè)外源性的壓力支持來抵消這段阻力的增加，這個(gè)壓力支持水平眾說紛紜，比較公認(rèn)的是6-8cm H2O，根據(jù)不同型號(hào)的插管有所不同。而在VS模式下，由于目的是輸送預(yù)設(shè)潮氣量，故呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)給予足夠的壓力支持水平來補(bǔ)償氣管插管的阻力增加，可能對(duì)脫機(jī)過程有積極的影響。VS模式最大的問題如同其他所有的雙重控制模式一樣，管路必須保持絕對(duì)密閉，泄漏會(huì)導(dǎo)致明顯的支持水平偏差；另外，VS模式僅能通過簡(jiǎn)單的容量目標(biāo)來判斷支持水平，無法評(píng)價(jià)患者的呼吸狀態(tài)，假如患者處在呼吸衰竭早期，此時(shí)雖然仍有較強(qiáng)的呼吸能力，能夠通過自身努力得到相當(dāng)?shù)某睔饬?，但呼吸?fù)荷已經(jīng)明顯加重，應(yīng)給予較高的支持水平

30、，但呼吸機(jī)會(huì)根據(jù)實(shí)際潮氣量而誤將此類患者歸入到低支持水平對(duì)象，導(dǎo)致患者無法得到應(yīng)有的支持。由此也可以看到，由呼吸機(jī)來替代醫(yī)生的判斷調(diào)整，至少在目前，還看不到成功的希望。ATC（Automatic Tube Compensation）：自動(dòng)插管補(bǔ)償，又稱“電子拔管”，Drager的Evita系列呼吸機(jī)上配置，雖然不作為模式而更多的以一種功能出現(xiàn)，但其本質(zhì)還是PSV，就如同在VS里提到的，ATC的目的在于根據(jù)插管管徑的不同、吸氣流速的不同所造成的阻力不同，自動(dòng)跟蹤監(jiān)測(cè)，調(diào)整壓力支持水平以精確克服插管阻力，避免了之前我們經(jīng)驗(yàn)性的給予6-8cm H2O的PS所帶來的支持不足或支持過度的問題。已經(jīng)有部分

31、文獻(xiàn)比較了ATC與傳統(tǒng)PSV方法克服插管阻力的效果，并得出了有利于ATC的結(jié)論，因此我個(gè)人感覺這應(yīng)該是一個(gè)很有前途的發(fā)展方向。ASV（Adaptive Support Ventilation），適應(yīng)性支持通氣，是Hamilton的Galileo以及Raphael呼吸機(jī)上的一種特色模式，close-loop ventilation（閉環(huán)式通氣）的實(shí)例之一。ASV模式的工作基礎(chǔ)必須確定三個(gè)因素：目標(biāo)分鐘通氣量，目標(biāo)頻率以及目標(biāo)潮氣量。我們可以通過設(shè)置理想體重以及%分鐘通氣量來確定目標(biāo)分鐘通氣量。因?yàn)槊糠滞饬?潮氣量*呼吸頻率，因此可以得到以呼吸頻率為橫坐標(biāo)，潮氣量為縱坐標(biāo)的曲線，曲線上的每一個(gè)點(diǎn)

32、都具有相同的分鐘通氣量。目標(biāo)頻率以及目標(biāo)潮氣量根據(jù)Otis公式進(jìn)行計(jì)算，當(dāng)然首先需要評(píng)估患者的肺泡通氣、死腔量以及呼氣時(shí)間常數(shù)，然后代入公式得出最佳呼吸頻率，分鐘通氣量除以最佳呼吸頻率即為最佳潮氣量，同時(shí)在通氣過程中根據(jù)對(duì)肺呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)不斷調(diào)整最佳頻率和潮氣量。ASV比之以前的分鐘指令通氣MMV，最大的不同在于它不僅考察分鐘通氣量，同時(shí)也關(guān)注患者的呼吸狀態(tài)。在MMV下難以解決的問題是，當(dāng)患者出現(xiàn)不利的呼吸狀態(tài)，如低潮氣量高呼吸頻率或者過高潮氣量低呼吸頻率時(shí)，由于分鐘通氣量仍在“允許范圍”，呼吸機(jī)不能做出正確反應(yīng)，ASV則避免了這一缺陷。在確定了分鐘通氣量，最佳潮氣量和呼吸頻率以后，ASV會(huì)設(shè)

33、定四個(gè)界線：呼吸頻率過高、過低以及潮氣量過高、過低，并形成一個(gè)框架，我們就可以通過觀察實(shí)測(cè)值與分鐘通氣量曲線以及框架之間的位置關(guān)系來判斷患者是否處在“最佳”的呼吸狀態(tài)。開始ASV通氣以后，呼吸機(jī)就根據(jù)患者肺呼吸力學(xué)的變化動(dòng)態(tài)設(shè)定最佳潮氣量和呼吸頻率，同時(shí)通過自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力支持（Pressure Support）以及機(jī)器控制呼吸頻率（fControl）來提供合適的支持水平，最終使得患者的呼吸狀態(tài)（頻率和潮氣量）達(dá)到目標(biāo)值。因此可以說，在絕大多數(shù)情況下，ASV的本質(zhì)也是一個(gè)自動(dòng)調(diào)節(jié)可變的PSV。關(guān)于ASV的臨床應(yīng)用和優(yōu)劣評(píng)判，在本次廣州重癥會(huì)上香港Prince of Wales醫(yī)院的Charle

34、s Gomersall教授有過非常精彩的講解，強(qiáng)烈推薦各位參考。（好吧，我承認(rèn)我是他的粉絲.）SmartCare：Drager的Evita XL呼吸機(jī)上獨(dú)有的模式，被稱為“自動(dòng)脫機(jī)模式”，其本質(zhì)還是呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控的PSV，是對(duì)MMV的一種發(fā)展和補(bǔ)充。SmartCare主要監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量以及呼末CO2這三個(gè)參數(shù)，并根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)，設(shè)定不同的正常值范圍，（比如COPD患者設(shè)定為較慢的呼吸頻率，較大的潮氣量，而神經(jīng)肌肉疾病則設(shè)定為較快的呼吸頻率和較小的潮氣量），在通氣過程中呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平，使得三個(gè)監(jiān)測(cè)參數(shù)能夠維持在預(yù)設(shè)的正常范圍內(nèi)，當(dāng)患者的通氣能力達(dá)到一定水平以后就自動(dòng)進(jìn)入脫機(jī)程序

35、，順利通過脫機(jī)試驗(yàn)后呼吸機(jī)會(huì)給出能夠脫機(jī)的提示，供臨床醫(yī)生參考。對(duì)于SmartCare的有效性還存在很多爭(zhēng)議，作為Drager目前最高端的技術(shù)，SmartCare仍然沒能避免類似技術(shù)的尷尬：理論誘人，實(shí)踐存疑。邱海波教授是國(guó)內(nèi)應(yīng)用SmartCare的權(quán)威，今年的全國(guó)重癥會(huì)上邱教授也有相關(guān)的研究交流，不過在關(guān)鍵的評(píng)判指標(biāo)上，比如上機(jī)時(shí)間、在插管率等都沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前學(xué)術(shù)界內(nèi)比較流行的觀點(diǎn)是，在人員力量充足，能夠嚴(yán)格執(zhí)行程序化脫機(jī)的ICU，SmartCare的價(jià)值尚無法確定，但在技術(shù)力量不足，無法完成密切監(jiān)護(hù)調(diào)整以及程序化脫機(jī)的ICU，SmartCare可以在一定程度上替代醫(yī)生的工作，優(yōu)化

36、脫機(jī)過程。不過，說句玩笑話，這樣的ICU，有能力配置Evita XL這樣高檔的機(jī)器么？:D類似的東西還有很多，其實(shí)本質(zhì)都是一樣，換了個(gè)馬甲就出來唬人，理論上說的高深無比，不把你整暈了不算完，可扒了馬褂還是那幾桿槍。所以我個(gè)人感覺，過分的去追逐那些新模式新功能并無太大意義，扎扎實(shí)實(shí)地把基礎(chǔ)的“老模式”吃透用好才是正道，就像前面提到的汪老前輩，手頭上只有PB760，照樣把ICU的病人處理得服服帖帖，這才是令我輩高山仰止的境界！五、當(dāng)真是洪洞縣里無好人？ - 壓力超射（overshoot）的深度思考洪洞縣里無好人，是蘇三同志的千古名言，無奈和絕望中透著些許刁蠻。當(dāng)然，我們都知道，“一概而論”這個(gè)詞，

37、多少還是帶有一些貶義的。因此，“一分為二”、“中庸之道”在中國(guó)傳統(tǒng)文化中還是很有市場(chǎng)的。同樣道理，對(duì)于壓力超射（overshoot）現(xiàn)象，我們同樣也要用辯證的方法來看待。在前面的討論中，提到了在PSV模式中吸氣末壓力超射，往往提示吸呼氣切換延遲，呼氣肌肉主動(dòng)活動(dòng)，人機(jī)不協(xié)調(diào)出現(xiàn)。當(dāng)然簡(jiǎn)而言之可以這樣認(rèn)為，但如果我們思考的再深入一些，吸氣末overshoot是否就能無條件的跟延遲切換劃等號(hào)？一旦觀察到這種現(xiàn)象是否就必須提高切換標(biāo)準(zhǔn)？未必?。ㄇ懊尜u了個(gè)關(guān)子，此處揭曉哈:D）吸氣末壓力超射究竟是如何產(chǎn)生的？為了理解吸氣末overshoot發(fā)生的機(jī)制，我們必須了解呼吸機(jī)是如何控制氣道壓力的（這是qin

38、oo戰(zhàn)友的強(qiáng)項(xiàng)，姑且班門弄斧一下:)）。當(dāng)氣體進(jìn)入患者體內(nèi)時(shí)，氣道壓力Paw（即上游壓力）高于下游壓力（肺泡壓力PALV），兩者之間的關(guān)系可以用公式表示：Paw=PALV+FLOW*RR隨著PALV的不斷升高，Paw也相應(yīng)升高，此時(shí)呼吸機(jī)必須精確的調(diào)整流速，以保證準(zhǔn)確地輸送目標(biāo)壓力。此時(shí)呼吸機(jī)對(duì)輸出流速的調(diào)節(jié)是基于一個(gè)偏離信號(hào)，也就是當(dāng)前壓力與目標(biāo)壓力之間的偏差。特定型號(hào)的呼吸機(jī)都會(huì)內(nèi)置一個(gè)特定的增益系數(shù)，這個(gè)增益系數(shù)決定了對(duì)于一個(gè)偏離信號(hào)單位進(jìn)行多少流速的改變。一個(gè)高的增益系數(shù)可以獲得與目標(biāo)壓力偏差更小的控制壓力，但是也增加了流速和Paw值的擺動(dòng)。現(xiàn)代呼吸機(jī)為了獲得更好的性能表現(xiàn)，對(duì)偏離信號(hào)

39、的處理也更加復(fù)雜。呼吸機(jī)對(duì)偏離信號(hào)的反應(yīng)包括三個(gè)方面：與當(dāng)前信號(hào)大小有關(guān)的比例部分；與整體信號(hào)偏離程度有關(guān)的整體部分以及與信號(hào)變化速率有關(guān)的變化率部分，每個(gè)部分都有各自的增益系數(shù)（PID系統(tǒng)）。這樣一個(gè)系統(tǒng)在當(dāng)前偏離信號(hào)變化比較緩慢的時(shí)候可以保持壓力接近目標(biāo)值。可是當(dāng)PALV快速增加，需要流速迅速減小時(shí)，與目標(biāo)壓力間的偏離就會(huì)增大。增加比例部分的增益系數(shù)可以減輕壓力的overshoot，但同時(shí)也增加了擺動(dòng)情況。在一個(gè)特定的呼吸機(jī)上，增益系數(shù)的設(shè)定也表明了制造者在反應(yīng)速度與穩(wěn)定性之間的平衡。Sorry，以上這段，是我對(duì)某篇英語文獻(xiàn)的摘譯和解讀，個(gè)人能力所限，信達(dá)雅是談不上了，只能湊合看看，實(shí)際中

40、心意思就是，在呼吸機(jī)硬件方面，對(duì)于壓力和流速的調(diào)節(jié)，就是在反應(yīng)速度和調(diào)節(jié)精度之間取得平衡。反應(yīng)速度越快，當(dāng)然壓力輸送越迅速，但出現(xiàn)“控制失誤”產(chǎn)生壓力超射的可能性增加；而犧牲反應(yīng)速度增加調(diào)節(jié)精度，雖然控制力更強(qiáng)，但壓力輸送的速度肯定會(huì)相應(yīng)下降，這就是一個(gè)魚和熊掌的問題，如何取舍是由呼吸機(jī)設(shè)計(jì)者所決定的，而壓力超射的產(chǎn)生，與呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)也存在密不可分的關(guān)系。還是回到機(jī)械通氣中來，在機(jī)械通氣的吸氣相，是什么決定了PALV呢？在控制通氣，忽略通常很小的胸壁阻力的情況下，PALV主要由肺和胸壁的彈性回縮力（PEL）決定。在有自主呼吸努力的情況下，如PSV時(shí)的情況，PALV還由吸氣壓力（Pmusi，降低

41、PALV）和呼氣壓力（Pmuse，增加PALV）決定。PALV = PEL- Pmusi + Pmuse從這個(gè)等式中可以看出，PEL和Pmusi對(duì)PALV的影響是互相拮抗的。在吸氣開始時(shí)，PEL迅速增高，使得PALV相應(yīng)升高。此時(shí)Pmusi的作用是降低PALV，它的實(shí)際效應(yīng)有多大，因人而異。對(duì)于自主吸氣能力弱而壓力支持水平高的患者，PEL的增加將占據(jù)主導(dǎo)地位；對(duì)于自主吸氣能力強(qiáng)而壓力支持水平低的患者，Pmusi的作用也不可忽視。但總體而言，當(dāng)接近吸氣末切換的時(shí)候，PEL和Pmusi的變化都漸趨緩慢，使得PALV的變化也相應(yīng)趨緩，呼吸機(jī)的控制系統(tǒng)很容易進(jìn)行調(diào)節(jié)，以使流速的增減適應(yīng)PALV的變化，

42、氣道壓力保持接近目標(biāo)值。當(dāng)病人的吸氣相結(jié)束時(shí)，Pmusi迅速下降，此時(shí)原先處于拮抗?fàn)顟B(tài)的Pmusi和PEL現(xiàn)在都成為了增加PALV的力量。因此PALV將迅速增加，其增加的幅度尤其受到Pmusi下降速率的影響。這種下降速度的控制是非常復(fù)雜的，總的來說，吸氣肌的力量越大，Pmusi下降就越快。當(dāng)PALV增加到一定程度的時(shí)候，呼吸機(jī)就必須進(jìn)一步降低流速，以維持目標(biāo)氣道壓力，否則就將出現(xiàn)壓力超射。由此可見，Pmusi的下降，是促成出現(xiàn)壓力超射的重要因素之一。當(dāng)然，這個(gè)等式中還有一個(gè)因子就是呼氣肌力Pmuse，無論什么時(shí)候，出現(xiàn)呼氣肌肉的活動(dòng)，Pmuse增加，都將導(dǎo)致PALV的增加，如果呼吸機(jī)不能及時(shí)的降低流速代償?shù)脑?，壓力超射也將變得不可避免，此時(shí)，Pmuse的變化也成了造成壓力超射的另一個(gè)重要原因。綜上所述，當(dāng)Pmusi迅速下降或Pmuse迅速升高時(shí)，都可能會(huì)出現(xiàn)壓力的overshoot。而Pmusi的迅速下降是正常呼吸活動(dòng)的組成部分之一，因