2021湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目新增申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目新增申請(qǐng)表申報(bào)項(xiàng)目名稱(chēng)：申報(bào)單位：（蓋章）負(fù) 責(zé) 人：填 表 人：申報(bào)時(shí)間：年 月日聯(lián)系電話：湖南省醫(yī)療保障局制項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目類(lèi)別計(jì)價(jià)單位項(xiàng)目編碼1型號(hào)產(chǎn)地、 1 k=l _1 f 1 單位單價(jià)1每人次用量2每人次攤銷(xiāo)金額1x2（含試劑）小計(jì)低值易耗品 （非一次性 用品）費(fèi)型號(hào)產(chǎn)地tti酬各單位單價(jià)1每人次用量2每人次攤銷(xiāo)金額1x2小計(jì)水電氣凈毛數(shù)量單位單價(jià)1每人次用量2每人次攤銷(xiāo)金額1x2水噸電度氣立方小計(jì)四人工費(fèi)用每項(xiàng)次耗時(shí)1痢乍想2每小時(shí)工資3每人次攤銷(xiāo)金額1x2x3醫(yī)生護(hù)士計(jì)師小計(jì)五型號(hào)品牌單價(jià)1折日 郃艮2年服務(wù)項(xiàng)次3每人次攤銷(xiāo)金額0.95 x l-j-2-r3小計(jì)六房屋折舊2 （甲）9房屋造價(jià)1折浦艮2年折舊額3=0.95x1-2使用 面積4年服務(wù)項(xiàng)次5每人次攤銷(xiāo)金額3x4-5小計(jì)七管理費(fèi)八成本句'計(jì)申報(bào)價(jià)格服務(wù)產(chǎn)出及價(jià)格構(gòu)成:除外內(nèi)容:外省市價(jià)格:w療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)（簽章）:省級(jí)或市州衛(wèi)生健康委業(yè)務(wù)部門(mén)意見(jiàn)（簽章）:省級(jí)或市州醫(yī)療保障局意見(jiàn)（公章）:

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