皮膚和皮下組織的縫合

1、1骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組推薦醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目推薦醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目2皮膚及皮下組織縫合皮膚及皮下組織縫合北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科劉興華2008年11月3內(nèi)容概要傷口愈合 縫合方法 開放傷口處理縫合小技巧皮瓣 縫線選擇4傷口愈合傷口愈合5傷口愈合分期傷口愈合分期炎癥期 0-7天6增生期增生期 7-21天天傷口愈合分期傷口愈合分期7瘢痕成熟期瘢痕成熟期 21天天-1年年傷口愈合分期傷口愈合分期8各種組織自然愈合時(shí)間各種組織自然愈合時(shí)間9傷口愈合方

2、式傷口愈合方式10影響傷口愈合的因素影響傷口愈合的因素 年齡體重營(yíng)養(yǎng)狀況脫水狀態(tài)血液供應(yīng)免疫反應(yīng)合并慢性疾病藥物或放射治療吸煙11組織張力強(qiáng)度變化曲線圖組織張力強(qiáng)度變化曲線圖縫合后組織張力強(qiáng)度最初為0，之后2周大約可恢復(fù)至正常強(qiáng)度的10%，1月后可恢復(fù)至正常的40%。10周后，組織張力強(qiáng)度為正常時(shí)的80%。12傷口愈合傷口愈合上皮細(xì)胞是傷口愈合時(shí)唯一可再生的細(xì)胞，上皮再生在傷口閉合后隨即啟動(dòng)。傷口閉合后不久，基底層細(xì)胞遷移到傷口切口處真皮組織以閉合接近關(guān)閉的傷口。Hunt TK, Van Winkle W Jr. Normal repair. In: Hunt TK. Fundamentals

3、 of Wound Management. New York: Appleton Century Crofts, 1979.13傷口愈合評(píng)分傷口愈合評(píng)分Hollander Wound Evaluation Scale無錯(cuò)位（absence of stepoff)傷口對(duì)合不齊 (contour irregularities)傷口對(duì)合邊距超過2mm (wound margin separation greater than 2 mm)邊緣內(nèi)翻 (edge inversion)過分扭曲 (excessive distortion)整體美觀度 (overall cosmetic appearance

4、)( 0-6 分，分最佳) 14傷口愈合評(píng)分傷口愈合評(píng)分Modified Hollander Wound Evaluation ScaleStep-off bordersContour irregularitiesScar widthEdge inversionExcessive inflammationOverall cosmetic appearance of the wound( 0-6 score, 0 is the optimal) 15縫合方法縫合方法16傷口的解剖層次傷口的解剖層次17疤痕美觀效果注意技術(shù)原則疤痕美觀效果注意技術(shù)原則縫合后傷口有稍許外翻縫線足夠緊張又不能過緊如需深

5、層縫合以減少皮膚張力，要埋結(jié)18縫合方法縫合方法間斷縫合法間斷縫合法優(yōu)點(diǎn) 容易調(diào)節(jié)張力 一個(gè)部位失效影響不大缺點(diǎn) 需各個(gè)打結(jié)，操作時(shí)間長(zhǎng) 需更多縫線 傷口內(nèi)異物更多連續(xù)縫合法連續(xù)縫合法優(yōu)點(diǎn) 操作時(shí)間縮短 傷口內(nèi)異物較少缺點(diǎn) 一個(gè)部位失效可影響全局 調(diào)節(jié)張力不容易 可能破壞血供更嚴(yán)重19較深傷口的關(guān)閉較深傷口的關(guān)閉-皮下縫合皮下縫合20較深傷口的關(guān)閉較深傷口的關(guān)閉-皮下縫合皮下縫合21間斷縫合間斷縫合22垂直褥式縫合垂直褥式縫合23水平褥式縫合水平褥式縫合24連續(xù)縫合連續(xù)縫合 Baseball Stitch25連續(xù)縫合連續(xù)縫合 Baseball Stitch26連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合 Runn

6、ing-Lock Closure27連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合Running-Lock Closure28連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合Running-Lock Closure29連續(xù)皮內(nèi)縫合連續(xù)皮內(nèi)縫合30連續(xù)皮內(nèi)縫合連續(xù)皮內(nèi)縫合31開放傷口的處理開放傷口的處理32開放傷口處理原則開放傷口處理原則清創(chuàng)最重要關(guān)閉傷口方式依據(jù)傷口情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定33小傷口處理小傷口處理34傷口處理傷口處理盡力使疤痕順應(yīng)皮膚張力松弛線皮膚張力松弛線常與其下肌肉纖維長(zhǎng)軸垂直35傷口處理傷口處理分層縫合保持皮緣外翻皮緣松松接觸36傷口處理傷口處理張力過大有可能組織壞死37傷口處理傷口處理傷口雙側(cè)縫合組織深度應(yīng)一致以防皮緣重

7、疊38傷口處理傷口處理簡(jiǎn)單間斷縫合：注意避免內(nèi)翻垂直褥式縫合：可能疤痕較大皮內(nèi)縫合39傷口處理傷口處理水平褥式縫合外翻皮緣可能影響皮緣血運(yùn)40“狗耳朵狗耳朵”的處理的處理41復(fù)雜傷口處理復(fù)雜傷口處理42復(fù)雜傷口處理復(fù)雜傷口處理縫合方式一43復(fù)雜傷口處理復(fù)雜傷口處理縫合方式二44不規(guī)則傷口處理不規(guī)則傷口處理45縫合小技巧縫合小技巧46不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性Prolene等具有相當(dāng)強(qiáng)的記憶性，可能影響縫合打結(jié)的牢固度。正確方法：47不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性不扯斷縫合線情況下破壞縫線材料的記憶性不正確方法針線因牽拉離斷用持針器持捏縫

8、針用手指持捏縫針48三角縫合法三角縫合法尖端不恰當(dāng)縫合會(huì)導(dǎo)致尖端壞死縫合不恰當(dāng)，使得尖端對(duì)位出現(xiàn)間隙進(jìn)而造成尖端缺血性壞死縫合入針點(diǎn)距離尖端過近49三角縫合法三角縫合法正確縫合方法50三角縫合法三角縫合法正確縫合方法縫合入位對(duì)合整齊51小切口的延遲閉合縫合小切口的延遲閉合縫合所有內(nèi)縫線固定位置后，從兩端向中間打結(jié)52穿皮垂直褥式縫合穿皮垂直褥式縫合適于小而深的切口53止血的輔助手段止血的輔助手段 連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合由于壓力效果很好，要注意避免縫合過緊，防止出現(xiàn)組織絞窄壞死。不可用于血供少的部位。54連續(xù)混合褥式縫合連續(xù)混合褥式縫合保證最大限度的皮緣外翻55連續(xù)混合褥式縫合連續(xù)混合褥式縫合

9、保證最大限度的皮緣外翻56斜位縫合斜位縫合改變張力方向閉合鼻唇溝缺損會(huì)使嘴角翹起水平調(diào)整張力方向則無此問題57斜位縫合斜位縫合改變張力方向58Mercedes 皮瓣皮瓣大面積缺損的多皮瓣閉合大面積缺損的多皮瓣閉合設(shè)計(jì)了三個(gè)三角縫合三角形每條底邊與缺損的切點(diǎn)，部分閉合切口適用于頭皮、軀干、四肢等59Mercedes 皮瓣皮瓣大面積缺損的多皮瓣閉合大面積缺損的多皮瓣閉合缺損的進(jìn)一步閉合采用內(nèi)縫合閉合適用于頭皮、軀干、四肢等60皮瓣皮瓣61Fusiform ( Eliptical) Excision62Dog Ear63Advancement Flap64Rotation Flap65Z-Plast

10、y66Note Flap67Bilobe Flap68Rhombic Flap69縫縫 線線 選選 擇擇70Suture ClassificationNatural or Synthetic (man made)Monofilament or Multifilament (braided) Absorbable or Non-Absorbable71The Ideal SutureMinimal tissue reactionSmoothness - minimum tissue dragLow CapillarityMax tensile strengthEase of handling -

11、 Minimum memory Knot securityConsistency of performancePredictable performanceCost effectiveness72Suture Classification73Has capillary actionIncreased infection riskLess smooth passageLess tensile strengthBetter handlingBetter knot securityNo capillary actionLess infection riskSmooth tissue passageH

12、igher tensile strengthHas memoryMore throws required74 These are absorbed within the living tissue Two main characteristics are:Tensile strength retention Absorption rateAbsorbable Sutures75PermanentOnly used when long term support is requiredRemoved when used for skin (e.g. in A+E)Tissue reaction g

13、enerally low (except silk)However silk, linen and even nylon will lose tensile strength over a period of timeTrue non-absorbable sutures include polyester, polyethylene, polybutester, polypropylene and steel76可吸收縫線可吸收縫線縫線名稱縫線名稱手術(shù)操作手感手術(shù)操作手感剩余張力剩余張力打結(jié)牢靠程度打結(jié)牢靠程度組織反應(yīng)組織反應(yīng)吸收時(shí)間吸收時(shí)間Vicryl薇喬縫線薇喬縫線（聚糖乳酸（聚糖乳酸9

14、10）多股編織多股編織好好5周時(shí)張力消失周時(shí)張力消失好好很小很小56-70天天PDS普迪思縫線普迪思縫線（聚二氧六環(huán)酮）（聚二氧六環(huán)酮）多股編織多股編織尚好尚好4周時(shí)剩余周時(shí)剩余50%-70%張力張力好好很小很小180-210天天Monocryl單喬縫線單喬縫線（聚糖己內(nèi)先胺）（聚糖己內(nèi)先胺）單股單股好好4周時(shí)張力消失周時(shí)張力消失好好很小很小91-119天天 人工合成可吸收縫線人工合成可吸收縫線77不可吸收縫線不可吸收縫線縫線名稱縫線名稱類型類型手術(shù)操作手感手術(shù)操作手感剩余張力剩余張力打結(jié)牢靠程度打結(jié)牢靠程度組織反應(yīng)組織反應(yīng)絲線編織/紐織很好1年后張力為0好中度尼龍尼龍Nylon/愛惜良愛惜良

15、Ethilon單股單股尚好尚好1年時(shí)剩余年時(shí)剩余20%張力張力尚好尚好很小很小普理靈普理靈Prolene(聚丙烯聚丙烯)單股單股尚好尚好永久支撐永久支撐差差很小很小愛惜邦愛惜邦Ethibond(聚酯聚酯)多股編織多股編織很好很好永久支撐永久支撐好好很小很小不銹鋼絲單股差永久支撐好很小天然材質(zhì)天然材質(zhì)人工合成不可吸收縫線人工合成不可吸收縫線78縫合線縫合線 規(guī)格與張力強(qiáng)度規(guī)格與張力強(qiáng)度79技術(shù)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)縫線歷史悠久需要拆除精確細(xì)致的閉合需要麻醉抗張力強(qiáng)度最大抗張力強(qiáng)度最大組織反應(yīng)性最大傷口裂開率最低最昂貴最昂貴操作緩慢操作緩慢釘皮釘應(yīng)用快捷應(yīng)用快捷傷口對(duì)合精細(xì)度較縫線低傷口對(duì)合精細(xì)度較

16、縫線低組織反應(yīng)性低可能會(huì)被CT或MRI干擾廉價(jià)廉價(jià)針刺風(fēng)險(xiǎn)低組織粘合劑操作快捷抗張力強(qiáng)度較縫線低感覺舒適高張力部位(關(guān)節(jié))的傷口容易裂開可抵抗細(xì)菌孳生無需拆除廉價(jià)無針刺危險(xiǎn)手術(shù)帶組織反應(yīng)性最低抗張力強(qiáng)度較縫線低感染風(fēng)險(xiǎn)最小最易發(fā)生傷口裂開操作快捷必須使用有毒性的添加劑感覺舒適不能用在有毛發(fā)的部位廉價(jià)必須保持干燥無針刺危險(xiǎn)80A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trialKhan,RJK, Fick D, Yao F.

17、J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-4281A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trialKhan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-4282Khan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-42A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trial83A Compar