重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病申報表

1、重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病申報表姓名性 別年 齡近期一寸彩照1社保卡號身份證號參保區(qū)聯(lián)系電話近期一寸彩照2參保人員類型個人參保一檔 （只能申報4種特?。簮盒阅[瘤、腎衰竭、腎移植、血友?。╇S單位參?；騻€人參保二檔 本次申報特殊疾病病種（已辦理的特病不填）本人選定就醫(yī)醫(yī)院選定后滿一年才能變更特病證領(lǐng)取方式窗口自取 郵寄到家（請?zhí)顚戉]寄單）到付：市內(nèi)10元，市外14元本人承諾以上信息真實準(zhǔn)確，因信息錯誤導(dǎo)致特病無法辦理、體檢費用無法報銷等責(zé)任由本人自行承擔(dān)。申報人或代辦人簽字： 年 月 日經(jīng)辦機構(gòu)意見經(jīng)辦人簽字： 年 月 日備注：申報時須出示身份證或社會保障卡原件，并提交1寸近期免冠彩照2張

2、。渝中區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病申報須知渝中區(qū)特病辦理實行“隨到隨檢”，請申報人員在重慶市人民醫(yī)院（中山院區(qū)）、重醫(yī)附一院第一分院（原市八院）、重慶市第四人民醫(yī)院（市急救中心）三家特病鑒定醫(yī)院中自行選擇一家進行特病的申報、鑒定，請仔細(xì)閱讀如下須知：體檢醫(yī)院重慶市人民醫(yī)院（中山院區(qū)）重醫(yī)附一院第一分院（原市八院）重慶市第四人民醫(yī)院（市急救中心）地址渝中區(qū)中山一路312號渝中區(qū)人民路191號渝中區(qū)健康路1號申報地點門診四樓體檢中心二樓服務(wù)臺門診lg樓醫(yī)保科窗口受理時間周一至周五（節(jié)假日除外）周一至周五 上午（節(jié)假日除外）周一至周五（節(jié)假日除外）必備材料社?？ɑ蛏矸葑C、一寸近期彩照兩張、現(xiàn)金注意事項1.如有兩年內(nèi)三級醫(yī)院住院病歷（加蓋醫(yī)院鮮章）及相關(guān)資料的，須攜帶至體檢醫(yī)院；2.申報高血壓需同時提供二級醫(yī)院兩年以上相關(guān)病史資料；3.糖尿病、肝硬化、乙肝、丙肝現(xiàn)場體檢人員須空腹前往。結(jié)果查詢方式1.體檢醫(yī)院現(xiàn)場查詢；2.網(wǎng)站：公告欄查詢；3.渝中區(qū)醫(yī)保中心特病窗口查詢。結(jié)果查詢時間1-15日體檢的，請于當(dāng)月30日（周末、節(jié)假日順延）起查詢結(jié)果；16-31日體檢的，請于次月15日（周末、節(jié)假日順延）起查詢結(jié)果；合格者即可領(lǐng)取特病證。特病證領(lǐng)取1.選擇窗口自取的合格人員，憑體檢醫(yī)院發(fā)放的編號單到渝中區(qū)醫(yī)保中心特病窗口領(lǐng)取特病證，原特病證需交回；2.選擇郵寄的合格