強直性脊柱炎合并Andersson 損害

1、強直性脊柱炎合并Andersson 損害病例一例 病史回顧u患者20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛，以靜止后明顯，活動后稍好轉(zhuǎn)，診斷為“強直性脊柱炎”，予止痛藥及中藥治療后稍好轉(zhuǎn)，未予進一步治療。u患者10余年前開始出現(xiàn)腰頸部活動受限，伴晨起僵硬1-2小時，活動后好轉(zhuǎn)，伴腰骶部、前胸處、兩側(cè)髖關節(jié)處持續(xù)性疼痛，靜止后明顯，活動后稍好轉(zhuǎn)，自行布洛芬口服后疼痛可好轉(zhuǎn)，10余年來，患者上述癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)駝背、右側(cè)肢體縮短等體征。u患者2月余前為求診治，來我院門診，查HLA-B27陽性，X線示兩側(cè)骶髂關節(jié)融合，符合強直性脊柱炎表現(xiàn)，恥骨聯(lián)合邊緣略毛糙，右側(cè)股骨頭關節(jié)面下局部骨質(zhì)密度減少，伴髖

2、關節(jié)間隙稍窄，診斷為“強直性脊柱炎”，予類克對癥治療（2018-06-25、2018-07-09分別予類克200mg靜滴）?；颊哐静?、前胸處、兩側(cè)髖關節(jié)處疼痛較前明顯緩解，仍有腰頸部活動受限，晨起僵硬等癥狀。u患者患者為求進一步診治，來我院門診，門診擬“強直性脊柱炎，胸腰椎高密度灶待查”收住入院。自病來，神清，精神可，睡眠、胃口無殊，二便無殊，體重無明顯下降。診斷1. 強直性脊柱炎2. 慢性淺表性胃炎伴糜爛3. 胸腰椎病變待查（腫瘤性？結(jié)核性？強直性脊柱炎病變？）入院后檢驗報告無殊：血清肌鈣蛋白HBsAg、HCVAb、HIV、TP降鈣素原腫瘤標志物查結(jié)核感染T細胞檢測(TSPOT)PPD試驗

3、血常規(guī) 凝血功能異常： HLA-B27陽性T11、T12椎體及附件異常信號灶，感染性病變考慮，請結(jié)合臨床。強直性脊柱炎。脊柱胸腰段MR平掃增強（1.5T）ECTT11、12椎體、右側(cè)髖關節(jié)骨質(zhì)改變伴骨質(zhì)代謝活躍，結(jié)合病史首先考慮強直性脊柱炎合并Andersson損害，感染性病變不除外，建議治療后復查。修正診斷感染科會診意見：患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰等，目前無結(jié)核感染依據(jù)，暫無需特殊處理，定期復查血T-spot，肺部CT。骨科會診意見：AS患者，基本處于靜止期。胸腰段后凸36度，相應椎管狹窄，但脊髓尚未受壓，嚴重矢狀位失平衡。X線、MR示T11/12椎間隙病變，局部后凸?？紤]AS并發(fā)Andersso

4、n lesions。建議治療骨質(zhì)疏松，行后路內(nèi)固定植骨融合手術。修正診斷1. 強直性脊柱炎合并Andersson 損害2. 慢性淺表性胃炎伴糜爛3. 甲狀腺彌漫性病變伴右側(cè)結(jié)節(jié) TI-RADS 3類4. 兩肺支氣管病變治療予鈣片、阿侖膦酸鈉維D3片等對癥治療。轉(zhuǎn)骨科手術（強直性脊柱炎多椎截骨矯正術）。AS診斷標準（1984年修訂的紐約標準內(nèi)容） (一一)、臨床標準、臨床標準： 1.腰痛、晨僵3月；活動后改善； （） 2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限； （） 3.胸部活動度小于相應年齡、性別的正常人 （） (二二)、放射學標準、放射學標準： 骶髂關節(jié)炎，雙側(cè)級或單側(cè)級 （） (三三)、診斷標準：、

5、診斷標準： 可疑： 1.3項臨床標準，無放射學診斷依據(jù) 2.符合放射學標準不伴臨床癥狀 確診： 符合放射學標準和1項臨床癥狀者強直性脊柱炎合并Andersson 損害1. Andersson 損害（AL）的定義2. AL的分型3. AL的發(fā)病機制4. AL的診斷5. AL與脊柱結(jié)核的鑒別診斷6. AL的治療Andersson 損害（AL）的定義 AL 是AS 后期的一種少見并發(fā)癥。最早由 Andersson 報道2 例,故以其名字命名。 它是一種發(fā)生于椎間盤-椎體界面的破壞性病變,可累及三柱,多發(fā)生于胸腰段,導致局部疼痛加重、后凸畸形,甚至神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。文獻報道其發(fā)病率為 1.5% 28%

6、。AL的分型1. I 型病損：椎間盤-椎體中央部分損害,被軟骨終板覆蓋,與Schmorl 結(jié)節(jié)有相似的外觀。2. II型病損：累及椎間盤-椎體的周圍部分,無軟骨終板覆蓋。3. III型病損：椎間盤-椎體的周圍、中央均受累,通常見于AS 的晚期階段,與脊柱骨折及強直的關節(jié)突關節(jié)愈合不良有關。（）AL的發(fā)病機制 感染、炎癥反應、創(chuàng)傷及應力骨折等 創(chuàng)傷及應力骨折：AS 后期由于脊柱骨性強直、椎體骨質(zhì)疏松,導致脊柱骨脆性增加,加之胸腰段為骨化的胸椎、肋椎關節(jié)區(qū)與下腰椎的交界區(qū),承受的應力最大,在輕微外力、甚至無外力的情況下即可發(fā)生應力骨折。AL的診斷1.X 線：病變多累及三柱;椎間盤-椎體界面可見破壞

7、性病變,表現(xiàn)為椎間隙狹窄或增寬、骨質(zhì)破壞、周圍骨質(zhì)硬化,伴有假關節(jié)形成及局部后凸畸形;部分骨質(zhì)吸收而出現(xiàn)斷端分離,類似于長管狀骨骨不連的X線片征象。2.CT：在觀察病損的范圍和程度方面，CT優(yōu)于X線，可顯示脊柱后方的骨折情況及關節(jié)突關節(jié)的不融合狀態(tài)。CT橫斷面可以準確的定位病變錐體的部位、損害程度以及椎管的部位、損害程度以及椎管狹窄情況。3.MRI：有助于了解椎管狹窄的程度、椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)受壓的情況。4.ECTAL的診斷 在AL 的診斷方面,除特征性的影像學檢查外, 實驗室檢查的診斷價值非常有限。ESR、CRP 在病變過程中可以升高,但不能作為AL 的診斷依據(jù)。因為AS炎癥反應期就可引起兩者

8、升高。白細胞計數(shù)在診斷中亦無特異性。 基本依賴影像學檢查AL與脊柱結(jié)核的鑒別診斷 AL：AS的中晚期并發(fā)癥，破壞椎體或椎間盤的非感染性病變，表現(xiàn)為劇烈疼痛、脊柱畸形、椎體假關節(jié)及不可逆性神經(jīng)損害。 脊柱結(jié)核：低熱、盜汗、乏力、食欲不振、貧血等全身性 結(jié)核中毒癥狀, 腰背疼痛較輕,患者翻身、行走多無困難。X 線片可見椎體終板破壞和椎間隙進行性狹窄。CT 上有時可見到病灶內(nèi)死骨形成。MRI 表現(xiàn)為椎體前柱損害嚴重,一般不累及后柱。多伴有胸腰椎后凸畸形、椎旁或腰大肌膿腫。MRI 的敏感性最高,對于鑒別診斷最具價值。 AL合并感染或結(jié)核？多學科MDTAL的治療 治療原則：AL病變累及三柱，為不穩(wěn)定骨折，同時由于假關節(jié)的形成，極易并發(fā)骨折移位或脫位，導致神經(jīng)損失的發(fā)生率也明顯高于一般骨折。因此在AL的治療上，最重要的原則是恢復脊柱的穩(wěn)定性。AL的治療1.保守治療：通過石膏固定或Halo背心固定來恢復脊柱的穩(wěn)定性。禁忌體育鍛煉。療效不肯定。2.手術治療適應癥：(1)腰背疼痛劇烈,不能忍受;(2)癥狀持續(xù)進展;(3)后凸畸形進行性加重以及出現(xiàn)神經(jīng)損害的表現(xiàn)。3