強(qiáng)直性脊柱炎合并Andersson 損害

1、強(qiáng)直性脊柱炎合并Andersson 損害病例一例 病史回顧u患者20余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛，以靜止后明顯，活動(dòng)后稍好轉(zhuǎn)，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，予止痛藥及中藥治療后稍好轉(zhuǎn)，未予進(jìn)一步治療。u患者10余年前開始出現(xiàn)腰頸部活動(dòng)受限，伴晨起僵硬1-2小時(shí)，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，伴腰骶部、前胸處、兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處持續(xù)性疼痛，靜止后明顯，活動(dòng)后稍好轉(zhuǎn)，自行布洛芬口服后疼痛可好轉(zhuǎn)，10余年來(lái)，患者上述癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)駝背、右側(cè)肢體縮短等體征。u患者2月余前為求診治，來(lái)我院門診，查HLA-B27陽(yáng)性，X線示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合，符合強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)，恥骨聯(lián)合邊緣略毛糙，右側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下局部骨質(zhì)密度減少，伴髖

2、關(guān)節(jié)間隙稍窄，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，予類克對(duì)癥治療（2018-06-25、2018-07-09分別予類克200mg靜滴）?；颊哐静俊⑶靶靥?、兩側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛較前明顯緩解，仍有腰頸部活動(dòng)受限，晨起僵硬等癥狀。u患者患者為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院門診，門診擬“強(qiáng)直性脊柱炎，胸腰椎高密度灶待查”收住入院。自病來(lái)，神清，精神可，睡眠、胃口無(wú)殊，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯下降。診斷1. 強(qiáng)直性脊柱炎2. 慢性淺表性胃炎伴糜爛3. 胸腰椎病變待查（腫瘤性？結(jié)核性？強(qiáng)直性脊柱炎病變？）入院后檢驗(yàn)報(bào)告無(wú)殊：血清肌鈣蛋白HBsAg、HCVAb、HIV、TP降鈣素原腫瘤標(biāo)志物查結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(TSPOT)PPD試驗(yàn)

3、血常規(guī) 凝血功能異常： HLA-B27陽(yáng)性T11、T12椎體及附件異常信號(hào)灶，感染性病變考慮，請(qǐng)結(jié)合臨床。強(qiáng)直性脊柱炎。脊柱胸腰段MR平掃增強(qiáng)（1.5T）ECTT11、12椎體、右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變伴骨質(zhì)代謝活躍，結(jié)合病史首先考慮強(qiáng)直性脊柱炎合并Andersson損害，感染性病變不除外，建議治療后復(fù)查。修正診斷感染科會(huì)診意見：患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽咳痰等，目前無(wú)結(jié)核感染依據(jù)，暫無(wú)需特殊處理，定期復(fù)查血T-spot，肺部CT。骨科會(huì)診意見：AS患者，基本處于靜止期。胸腰段后凸36度，相應(yīng)椎管狹窄，但脊髓尚未受壓，嚴(yán)重矢狀位失平衡。X線、MR示T11/12椎間隙病變，局部后凸?？紤]AS并發(fā)Andersso

4、n lesions。建議治療骨質(zhì)疏松，行后路內(nèi)固定植骨融合手術(shù)。修正診斷1. 強(qiáng)直性脊柱炎合并Andersson 損害2. 慢性淺表性胃炎伴糜爛3. 甲狀腺?gòu)浡圆∽儼橛覀?cè)結(jié)節(jié) TI-RADS 3類4. 兩肺支氣管病變治療予鈣片、阿侖膦酸鈉維D3片等對(duì)癥治療。轉(zhuǎn)骨科手術(shù)（強(qiáng)直性脊柱炎多椎截骨矯正術(shù)）。AS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容） (一一)、臨床標(biāo)準(zhǔn)、臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1.腰痛、晨僵3月；活動(dòng)后改善； （） 2.腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限； （） 3.胸部活動(dòng)度小于相應(yīng)年齡、性別的正常人 （） (二二)、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)級(jí)或單側(cè)級(jí) （） (三三)、診斷標(biāo)準(zhǔn)：、

5、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 可疑： 1.3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)放射學(xué)診斷依據(jù) 2.符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不伴臨床癥狀 確診： 符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)臨床癥狀者強(qiáng)直性脊柱炎合并Andersson 損害1. Andersson 損害（AL）的定義2. AL的分型3. AL的發(fā)病機(jī)制4. AL的診斷5. AL與脊柱結(jié)核的鑒別診斷6. AL的治療Andersson 損害（AL）的定義 AL 是AS 后期的一種少見并發(fā)癥。最早由 Andersson 報(bào)道2 例,故以其名字命名。 它是一種發(fā)生于椎間盤-椎體界面的破壞性病變,可累及三柱,多發(fā)生于胸腰段,導(dǎo)致局部疼痛加重、后凸畸形,甚至神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為 1.5% 28%

6、。AL的分型1. I 型病損：椎間盤-椎體中央部分損害,被軟骨終板覆蓋,與Schmorl 結(jié)節(jié)有相似的外觀。2. II型病損：累及椎間盤-椎體的周圍部分,無(wú)軟骨終板覆蓋。3. III型病損：椎間盤-椎體的周圍、中央均受累,通常見于AS 的晚期階段,與脊柱骨折及強(qiáng)直的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)愈合不良有關(guān)。（）AL的發(fā)病機(jī)制 感染、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷及應(yīng)力骨折等 創(chuàng)傷及應(yīng)力骨折：AS 后期由于脊柱骨性強(qiáng)直、椎體骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致脊柱骨脆性增加,加之胸腰段為骨化的胸椎、肋椎關(guān)節(jié)區(qū)與下腰椎的交界區(qū),承受的應(yīng)力最大,在輕微外力、甚至無(wú)外力的情況下即可發(fā)生應(yīng)力骨折。AL的診斷1.X 線：病變多累及三柱;椎間盤-椎體界面可見破壞

7、性病變,表現(xiàn)為椎間隙狹窄或增寬、骨質(zhì)破壞、周圍骨質(zhì)硬化,伴有假關(guān)節(jié)形成及局部后凸畸形;部分骨質(zhì)吸收而出現(xiàn)斷端分離,類似于長(zhǎng)管狀骨骨不連的X線片征象。2.CT：在觀察病損的范圍和程度方面，CT優(yōu)于X線，可顯示脊柱后方的骨折情況及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不融合狀態(tài)。CT橫斷面可以準(zhǔn)確的定位病變錐體的部位、損害程度以及椎管的部位、損害程度以及椎管狹窄情況。3.MRI：有助于了解椎管狹窄的程度、椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)受壓的情況。4.ECTAL的診斷 在AL 的診斷方面,除特征性的影像學(xué)檢查外, 實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷價(jià)值非常有限。ESR、CRP 在病變過程中可以升高,但不能作為AL 的診斷依據(jù)。因?yàn)锳S炎癥反應(yīng)期就可引起兩者

8、升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在診斷中亦無(wú)特異性。 基本依賴影像學(xué)檢查AL與脊柱結(jié)核的鑒別診斷 AL：AS的中晚期并發(fā)癥，破壞椎體或椎間盤的非感染性病變，表現(xiàn)為劇烈疼痛、脊柱畸形、椎體假關(guān)節(jié)及不可逆性神經(jīng)損害。 脊柱結(jié)核：低熱、盜汗、乏力、食欲不振、貧血等全身性 結(jié)核中毒癥狀, 腰背疼痛較輕,患者翻身、行走多無(wú)困難。X 線片可見椎體終板破壞和椎間隙進(jìn)行性狹窄。CT 上有時(shí)可見到病灶內(nèi)死骨形成。MRI 表現(xiàn)為椎體前柱損害嚴(yán)重,一般不累及后柱。多伴有胸腰椎后凸畸形、椎旁或腰大肌膿腫。MRI 的敏感性最高,對(duì)于鑒別診斷最具價(jià)值。 AL合并感染或結(jié)核？多學(xué)科MDTAL的治療 治療原則：AL病變累及三柱，為不穩(wěn)定骨折，同時(shí)由于假關(guān)節(jié)的形成，極易并發(fā)骨折移位或脫位，導(dǎo)致神經(jīng)損失的發(fā)生率也明顯高于一般骨折。因此在AL的治療上，最重要的原則是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。AL的治療1.保守治療：通過石膏固定或Halo背心固定來(lái)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。禁忌體育鍛煉。療效不肯定。2.手術(shù)治療適應(yīng)癥：(1)腰背疼痛劇烈,不能忍受;(2)癥狀持續(xù)進(jìn)展;(3)后凸畸形進(jìn)行性加重以及出現(xiàn)神經(jīng)損害的表現(xiàn)。3