循證護(hù)理的基本概念與步驟

1、循證護(hù)理的基本概念和步驟 循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。循證護(hù)理的基本概念一、循證護(hù)理的概念和產(chǎn)生背景 1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）這一術(shù)語(yǔ)，1992年加拿大Lsackett等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)

2、學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。目前已發(fā)展了包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家；加拿大國(guó)家健康論壇（National Forum on Health）積極倡導(dǎo)創(chuàng)建一種用實(shí)證來(lái)決策的文化.目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來(lái)決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)人價(jià)值觀和期待的重視。二、循證護(hù)理模式 循證實(shí)踐是指導(dǎo)臨床決策過(guò)程，也是一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程。澳人利亞JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心主任Pearson教授等于2006年提出的“JBI循證

3、衛(wèi)生保健模式”，闡述了循證衛(wèi)生保健 的過(guò)程以及相關(guān)變量之間的邏輯關(guān)系。該模式認(rèn)為循證實(shí)踐是 臨床決策過(guò)程，在循證過(guò)程中著重應(yīng)考慮的核心問(wèn)題是：最新最佳證據(jù)、提供照護(hù)的臨床情景、病人的要求和偏好、專業(yè)人員的判斷。該模式認(rèn)為循證實(shí)踐過(guò)程包括以下四個(gè)步驟：(1)證據(jù)生成；(2)證據(jù)綜合；(3)證據(jù)傳播；(4)證據(jù)應(yīng)用。該模式中每一個(gè)組成部分均相互影響，達(dá)到促進(jìn)整體健康的目的。二、循證護(hù)理模式JBI循證衛(wèi)生保健模式二、循證護(hù)理模式 1 證據(jù)的生成 該模式“證據(jù)的產(chǎn)生(EvidenceGeneration)”階段認(rèn)為研究結(jié)論、專家經(jīng)驗(yàn)、公認(rèn)的論斷都是“產(chǎn)生”證據(jù)的合理方式。但應(yīng)注意的是，不是所有的研究結(jié)

4、論、專家經(jīng)驗(yàn)、論斷都可以成為證據(jù)，在循證實(shí)踐中，證據(jù)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格界定和篩選獲得的。對(duì)通過(guò)各種途徑檢索查詢得到的研究結(jié)論，需應(yīng)用lJ缶床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)去篩選最佳證據(jù)，即看其研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理、研究結(jié)果是否具有真實(shí)性。具有經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)獲得的最新最真實(shí)可靠而且有重要臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)，才是循證護(hù)理應(yīng)該采納的證據(jù)。 同時(shí)，對(duì)研究結(jié)論、論斷、專家經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義、以及有效性的評(píng)價(jià)，即“FAME”評(píng)價(jià)：(1)可行性(Feasibility)：可行性是指臨床活動(dòng)或干預(yù)是否在物理上、文化上、經(jīng)濟(jì)上具有實(shí)踐性，是否在一定的情景中行得通。

5、(2)適宜性(Appropriateness)：指某項(xiàng)干預(yù)或活動(dòng)與其所處的情景相適合、相匹配的程度。(3)臨床意義(Meaningfulness)：臨床意義指某項(xiàng)干預(yù)或活動(dòng)被病人以積極的態(tài)度接受的程度，臨床意義與病人的個(gè)人經(jīng)歷、態(tài)度、價(jià)值觀、思想、信念、個(gè)人詮釋相關(guān)。(4)有效性(Effectiveness)：有效性指某項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)達(dá)到期望的臨床效果和健康結(jié)局的程度。二、循證護(hù)理模式二、循證護(hù)理模式 2 證據(jù)的綜合 證據(jù)的綜合(Evidencesynthesis)，即就某一特定主題對(duì)來(lái)自研究的證據(jù)或和其它來(lái)源的觀點(diǎn)和意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，以幫助進(jìn)行衛(wèi)生保健決策。在該模式中證據(jù)的綜合包括三個(gè)部分：(

6、1)相關(guān)理論闡述；(2)證據(jù)綜合的方法；(3)對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。盡管隨著當(dāng)今科學(xué)的發(fā)展，對(duì)量性資料的綜合可應(yīng)用Meta分析，但應(yīng)進(jìn)一步從理論上探討證據(jù)的實(shí)質(zhì)、證據(jù)在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的定義、證據(jù)對(duì)促進(jìn)整體健康的作用。二、循證護(hù)理模式 3 證據(jù)的傳播 證據(jù)的傳播(EvidenceTransfer)指將證據(jù)通過(guò)雜志期刊、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。證據(jù)的傳播不僅僅是簡(jiǎn)單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過(guò)周密的規(guī)劃，明確目標(biāo)人群(例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費(fèi)者等)，而后設(shè)計(jì)專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式、以及傳播方式，以容易理解接受的方式

7、將證據(jù)和信息轉(zhuǎn)遞給對(duì)方，使之應(yīng)用于決策過(guò)程中。 4 證據(jù)的應(yīng)用 證據(jù)應(yīng)用(EvidenceUtilization)主要包括將證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐活動(dòng)中，以實(shí)踐活動(dòng)或系統(tǒng)發(fā)生變革為標(biāo)志。證據(jù)的應(yīng)用在循實(shí)踐的循環(huán)中最具挑戰(zhàn)意義，并可能對(duì)其應(yīng)用的系統(tǒng)進(jìn)行改革。該環(huán)節(jié)的核心內(nèi)容包括：通過(guò)系統(tǒng)組織變革引入證據(jù)；改變系統(tǒng)中實(shí)踐活動(dòng)的方式；評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)、護(hù)理過(guò)程、護(hù)理效果的作用。多項(xiàng)循證實(shí)踐活動(dòng)或臨床干預(yù)被整合到了一個(gè)復(fù)雜的臨床實(shí)踐過(guò)程中，會(huì)對(duì)局部衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)臨床工作程序產(chǎn)生影響，因此可評(píng)估該程序本身的變化和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的變化。Pearson等認(rèn)為，任何成功的循證實(shí)踐首先依賴于此

8、循證模式的內(nèi)在方法，進(jìn)而才能指導(dǎo)臨床決策，提高臨床服務(wù)質(zhì)量。二、循證護(hù)理模式三、循證護(hù)理的核心要素根據(jù)循證護(hù)理的定義，循證護(hù)理的基本要素包括以下3項(xiàng)：(1)獲得最佳護(hù)理研究證據(jù)；(2)充分運(yùn)用護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能；(3)充分考慮病人的需求。 1、獲得最新最佳護(hù)理研究證據(jù)不是所有的研究結(jié)論都可以成為循證護(hù)理的證據(jù)，在循證護(hù)理中，證據(jù)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格界定和篩選獲得的最新最佳證據(jù)。對(duì)通過(guò)各種途徑查詢得到的護(hù)理研究結(jié)果，必須應(yīng)用臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)以及有關(guān)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)去篩選最佳證據(jù)，對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、可行性、適宜性、臨床應(yīng)用價(jià)值、有效性以及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)鑒，即看其研究的

9、設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理，研究結(jié)果是否具有真實(shí)性，干預(yù)方法是否對(duì)病人有益，是否對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有利，并進(jìn)行證據(jù)的匯總。只有經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和評(píng)鑒獲得的最新、最真實(shí)可靠、具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)才是循證護(hù)理應(yīng)該采納的證據(jù)。三、循證護(hù)理的核心要素 同時(shí)，應(yīng)該注意到護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)的多元性問(wèn)題。衛(wèi)生保健領(lǐng)域的問(wèn)題是多種多樣的，因此研究方法也是多種多樣的，護(hù)理學(xué)科的科學(xué)性和人文性決定了護(hù)理研究既重視隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等量性研究資料的意義，也注重質(zhì)性資料和敘述性研究的價(jià)值。當(dāng)今的循證醫(yī)療強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的作用，因此在護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域開(kāi)展和應(yīng)用循證實(shí)踐受到了挑戰(zhàn)。根據(jù)護(hù)理學(xué)科的屬性和特點(diǎn)，循證護(hù)理應(yīng)注重證據(jù)的多元性。在選擇納入

10、系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)時(shí)除了考慮傳統(tǒng)設(shè)計(jì)的科研論文外(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等定量設(shè)計(jì)的研究論文)，人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)性研究和行動(dòng)研究的設(shè)計(jì)也應(yīng)作為進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)可納入分析的文獻(xiàn)，即也可以成為證據(jù)的來(lái)源。三、循證護(hù)理的核心要素 2、充分運(yùn)用護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能開(kāi)展循證護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員必須具備對(duì)臨床問(wèn)題的敏感性，這與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的臨床技能密切相關(guān)。有豐富經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能的護(hù)理人員往往能夠應(yīng)用其臨床技能和以往的經(jīng)驗(yàn)判斷病人個(gè)體或群體的健康狀況、所面臨的問(wèn)題、需求和喜好、干預(yù)活動(dòng)的潛在益處等，并為病人和家庭提供他們所需要的信息，提供支持性的舒適的環(huán)境

11、。臨床護(hù)理人員是實(shí)施循證護(hù)理的主體，因?yàn)樵S多病人的處理和對(duì)疾病的診治都是通過(guò)護(hù)理人員去實(shí)施的，護(hù)理人員是否能夠敏感地察覺(jué)到臨床問(wèn)題，能否將文獻(xiàn)中的證據(jù)與臨床實(shí)際問(wèn)題實(shí)事求是地結(jié)合在一起，而不是單純地照搬照套，這些經(jīng)驗(yàn)和技能都是解決臨床問(wèn)題的突破口，很重要的前提是護(hù)理人員有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的思維能力以及熟練的實(shí)踐技能。三、循證護(hù)理的核心要素 3、充分考慮病人的需求證據(jù)能否應(yīng)用在病人身上解決病人的問(wèn)題，取決于是否考慮病人本身的需求。病人的需求和愿望是開(kāi)展循證決策的核心，現(xiàn)代護(hù)理觀強(qiáng)調(diào)為病人提供個(gè)性化、人文化的護(hù)理。病人的需求具有多樣性，同一種疾病的患者，在疾病的同一個(gè)階段，其需求也可能是不同的

12、，任何先進(jìn)的診治手段首先必須得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根據(jù)病人的病情不同、個(gè)人經(jīng)歷和價(jià)值觀的差異、是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)疾病的了解程度、家庭背景等，病人可能會(huì)不表現(xiàn)出有什么要求，也可能會(huì)向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)其多樣化的要求。循證護(hù)理是對(duì)護(hù)理人員思維方法和工作方法的挑戰(zhàn)，利用自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員可運(yùn)用“循證實(shí)踐”的方法分析病人多種多樣的需求，尋求滿足其需求的最佳方式，而非一味“按常規(guī)行事”。四、循證護(hù)理的意義 護(hù)理實(shí)踐以變異性大為特征，護(hù)士在做出臨床決定時(shí)往往缺乏可靠的實(shí)證依據(jù)。例如選擇何種消毒方法，標(biāo)本的收集在什么時(shí)間最合適，如何增強(qiáng)病人的依從性，怎樣評(píng)價(jià)護(hù)理行為的效果，如何獲得病

13、人家屬最大的支持等。護(hù)理管理人員在制定護(hù)理常規(guī)時(shí)也常常感到很難找到真正的“標(biāo)準(zhǔn)”。護(hù)理理論和護(hù)理實(shí)踐之間存在著一定的差異。目前護(hù)理實(shí)踐往往缺乏足夠的實(shí)證，這與以下因素有關(guān)：護(hù)理研究的結(jié)果很少“市場(chǎng)化”，難以成為做臨床決定的依據(jù)；相關(guān)的護(hù)理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒(méi)有聯(lián)系；護(hù)理研究領(lǐng)域設(shè)計(jì)嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)性研究較少；臨床護(hù)理人員很少有機(jī)會(huì)了解護(hù)理科研結(jié)果；護(hù)理人員沒(méi)有接受如何評(píng)鑒和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運(yùn)用科研結(jié)果。四、循證護(hù)理的意義 90年代起我國(guó)的護(hù)理科研項(xiàng)目逐步增加，護(hù)理人員更多地投人護(hù)理科研中，科研文章的數(shù)量較以往有了顯著增多，但護(hù)理實(shí)踐中對(duì)科研結(jié)果的應(yīng)用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進(jìn)行，護(hù)理干預(yù)措施的變異性仍然較明顯，例如對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施，在我國(guó)中醫(yī)和西醫(yī)的不同護(hù)理措施層出不窮，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以