病例演講ppt課件

1、氯沙坦鉀在慢性腎臟病中的應用體會氯沙坦鉀在慢性腎臟病中的應用體會1;.2病例信息（一）病例信息（一） 一般信息：一般信息： 廖廖* * * 男男 3838歲歲 工人工人 主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5 5個月。個月。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：5 5個月前常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐個月前常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)血肌酐231umol/L231umol/L，尿蛋白，尿蛋白3+ 3+ 潛血潛血1+1+，腎臟超聲：左腎，腎臟超聲：左腎8282* *38mm,38mm,右腎右腎7575* *38mm,38mm,當?shù)蒯t(yī)院診斷當?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎，腎功能不全，給予口服腎衰寧膠囊、復方丹參為慢性腎小球腎炎，腎功能不

2、全，給予口服腎衰寧膠囊、復方丹參片及中藥制劑治療。病情相對平穩(wěn)，入院前片及中藥制劑治療。病情相對平穩(wěn)，入院前1010天在寧遠縣醫(yī)院復查天在寧遠縣醫(yī)院復查尿蛋白尿蛋白3+3+尿潛血尿潛血3+3+，肌酐，肌酐256umol/L256umol/L，尿素氮，尿素氮13.37mmol/L,13.37mmol/L,為求為求進一步診治來院。進一步診治來院。 3病例信息（一）病例信息（一） 既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1 1年，血壓最高年，血壓最高180/100mmHg, 180/100mmHg, 曾間斷服用卡托普利、復方利血平、厄曾間斷服用卡托普利、復方利血平、厄 貝沙坦膠囊等藥物治療，血壓控制在貝

3、沙坦膠囊等藥物治療，血壓控制在 130/90mmHg 130/90mmHg左右。左右。 否認家族遺傳史否認家族遺傳史4病例信息病例信息( (二二) ) 體格檢查體格檢查 血壓血壓:162/97mmHg :162/97mmHg 精神可，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜略蒼白精神可，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜略蒼白, ,雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率音，心率9696次次/ /分，律齊，未聞及雜音，腹軟，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。分，律齊，未聞及雜音，腹軟，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。5 病例信息病例信息( (二二) ) 實驗室檢查實驗室檢查 血血 生生 化：化：BUN9.7mmol/

4、L Cr286umol/L BUN9.7mmol/L Cr286umol/L UA 491umol/L UA 491umol/L 尿蛋白定量：尿蛋白定量：1956 mg/24h1956 mg/24h 血血 常常 規(guī)：規(guī)： HGB 105g/LHGB 105g/L 尿尿 常常 規(guī)：規(guī)： PRO 5g/LPRO 5g/L iPTH iPTH： 45pg/ml45pg/ml6病例信息病例信息( (二二) ) 輔助檢查輔助檢查 眼底檢查：正常。眼底檢查：正常。 B B超顯示：雙腎彌漫性病變伴輕度萎縮。超顯示：雙腎彌漫性病變伴輕度萎縮。 同位素腎圖顯示：雙腎位置、形態(tài)及大小未見明顯異常，雙腎血流灌注減低

5、。同位素腎圖顯示：雙腎位置、形態(tài)及大小未見明顯異常，雙腎血流灌注減低。 腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFRGFR）：）：31.5ml/min31.5ml/min 左腎：左腎：14.7ml/min,14.7ml/min,右腎：右腎：16.8ml/min16.8ml/min。7病例信息（診斷）病例信息（診斷） 臨床診斷臨床診斷 1. 1.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 2. 2.慢性腎臟病慢性腎臟病3 3期期 腎性貧血腎性貧血 3. 3.高血壓高血壓3 3級級 極高危極高危 4. 4.高尿酸血癥高尿酸血癥8CKDCKD持續(xù)進展直至終末期腎衰持續(xù)進展直至終末期腎衰92007 ESH/ESC2007 E

6、SH/ESC指南血壓危險分層指南血壓危險分層血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級高血壓SBP180或 DBP110無其他危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高危3個危險因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；：收

7、縮壓；DBP：舒張壓：舒張壓10CKDESRD CVDCKD人群同時面臨人群同時面臨ESRD和和CVD的雙重威的雙重威脅脅Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.11控制血壓和蛋白尿是延緩控制血壓和蛋白尿是延緩CKDCKD進展的手段進展的手段降低血壓降低血壓降低蛋白尿降低蛋白尿治療靶治療靶點點降低降低ESRDESRD危險危險降低心血管并發(fā)癥降低心血管并發(fā)癥最終目最終目標標12CKD -3CKD -3期的診治要點是評價和治療并發(fā)癥期的診治要點是評價和治療并發(fā)癥1 CKD 1 CKD 患者血壓控制目標：患者血壓控制目標： 24 24小時尿蛋白小時尿蛋白

8、1g1g/ /d d，血壓應控制在，血壓應控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 24 24小時尿蛋白小時尿蛋白 1g/d 1g/d，則血壓應控制在，則血壓應控制在125/75mmHg125/75mmHg以下以下 該患者該患者2424小時尿蛋白定量為：小時尿蛋白定量為：1956mg/24h1956mg/24h2 2 控制蛋白尿控制蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h3 3 積極糾正貧血、鈣磷代謝紊亂積極糾正貧血、鈣磷代謝紊亂13治治 療療 方方 案案1. 1. 生活方式的改變生活方式的改變 低鹽、低蛋白飲食低鹽、低蛋白飲食 DPI 0.6-0.75g/(kgDPI 0.6-0

9、.75g/(kgd) d) DEI 35kcal/(kg DEI 35kcal/(kgd)d)14治治 療療 方方 案案2 2 藥物治療藥物治療 氯沙坦鉀片氯沙坦鉀片 100mg,Qd 100mg,Qd 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 5mg,Bid5mg,Bid 復方酮酸片復方酮酸片 3.15g Tid3.15g Tid 葉酸片葉酸片 10mg Tid10mg Tid 琥珀酸亞鐵片琥珀酸亞鐵片 0.1 Bid0.1 Bid15ARBARB在在CKDCKD治療中具有明確地位與作用治療中具有明確地位與作用糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者,無論是否伴有高血壓無論是否伴有高血壓

10、,，均應選擇一種，均應選擇一種ARB或或ACEI類藥物治療。類藥物治療。 ARB可有效延緩糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展?？捎行а泳徧悄虿∧I病和非糖尿病腎病的進展。ARB和和ACEI對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護作用對糖尿病和非糖尿病腎病患者的腎臟具有額外的保護作用, 該類藥物應常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。該類藥物應常規(guī)用于降壓聯(lián)合治療中。K/DOQI 慢性腎病高血壓和慢性腎病高血壓和降壓藥物指南降壓藥物指南JNC72007ESC/ESH高血壓指南高血壓指南16RENAAL研究證實科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿研究證實科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿 月月蛋白尿與基線的變化蛋白尿與基線的變化%0

11、122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P0.0013個月個月3.5年年1年年6個月個月安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療17月月0122436480102030安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療氯沙坦氯沙坦+常規(guī)治療常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 34742Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002RENAAL研究研究科素亞可更顯著降低科素亞可更顯著

12、降低ESRD危險危險 ESRD發(fā)生率發(fā)生率%18 科素亞 纈沙坦 厄貝沙坦 替米沙坦糖尿病腎病糖尿病腎病微量白蛋白尿 無 大量蛋白尿 無 無顯著性差異* ESRD硬終點 無 無顯著性差異* 無 非糖尿病腎病非糖尿病腎病微量白蛋白尿 無 無 無 蛋白尿 無 無 無 ESRD硬終點 無 無 無比較大型臨床試驗顯示：科素亞既有降低蛋白尿的證據(jù)又有明確降低比較大型臨床試驗顯示：科素亞既有降低蛋白尿的證據(jù)又有明確降低ESRD的證據(jù)的證據(jù)ARB獨立于降壓以外腎保護的循證醫(yī)學依據(jù)獨立于降壓以外腎保護的循證醫(yī)學依據(jù)19科素亞科素亞具有獨特的降低尿酸的作用具有獨特的降低尿酸的作用0.040.020-0.02-0

13、.04-0.06-0.08P0.01氯沙坦氯沙坦沙坦沙坦Rayner BL, et al. AJH 2006; 19:208213.59例高血壓患者，入選時血尿酸水平7mg/dL,，隨機接受氯沙坦50-100mg或纈沙坦8-16mg治療24周，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響32例高血壓患者，隨機接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治療1個月，檢測兩種藥物對于血尿酸水平的影響Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx.0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8氯沙坦氯沙坦20科素亞科素亞具有獨特的降低尿酸的作用具有獨特的降低尿酸的作用Da

14、ng A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50氯沙坦 厄貝沙坦周7006005004003002000基線4n=351, 伴高尿酸血癥的中國高血壓患者血清尿酸(mol/L)P0.001P0.00121治療結(jié)果治療結(jié)果指標指標 治療前治療前 治療后（治療后（1010天后）天后）血壓血壓 162/97mmHg 162/97mmHg 121/70mmHg 121/70mmHg尿蛋白定量尿蛋白定量1956mg/24h1956mg/24h 954mg/24h 954mg/24h尿酸尿酸 491umol/L 491umol/L 416umol/L 416umol/L尿素氮尿素氮 9.7mmol/L 9.7mmol/L 17.10mmol/L 17.10mmol/L肌酐肌酐 286umol/L 286umol/L 216umol/