兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(最新版)

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志編輯委員會 (2008年修訂)前言 支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來我國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預和管理有利于疾病的控制，改善預后。本指南是在我國2003年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)的基礎上，參照近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合我國兒科臨床實踐的特點重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導性建議。定義支氣管哮喘是由多種細

2、胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結(jié)構細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點不同，哮喘的臨床表型不同，對藥物治療反應和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。一、診斷標準1反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原

3、、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(2)證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12；(3)

4、最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20。符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。 二、5歲以下兒童喘息的特點15歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學齡前兒童也會發(fā)生反復喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部

5、分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。25歲以下兒童喘息的評估：80以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期

6、干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎；(3)有吸入變應原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：(1)有食物變應原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細胞4；(3)

7、與感冒無關的喘息。如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進行再評估。必須強調(diào)，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期(36個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。 三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或

8、加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20；(6)個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上14項為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查1肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1正常預計值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性，對于FEV1<正常預計值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽

9、性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20均有助于確診哮喘。2過敏狀態(tài)檢測：吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，并可預測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。3氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標。

10、雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。分期與分級一、分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acute exacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。二、分級哮喘的分級包括病

11、情嚴重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴重度分級。1病情嚴重程度的分級：病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)(表1)。2控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達到臨床控制(表2)。3哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可

12、在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級見表3。治療一、治療的目標(1)達到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?，包括運動能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；(6)預防哮喘導致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相

13、結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。三、長期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴重程度分級(表1)，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每13個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。

14、但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1 d內(nèi)不應超過34次。亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時，可作為控制和緩解藥物應用。15歲及以上兒童哮喘的長期治療方案(圖1)：我國地域廣，社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地

15、區(qū)、經(jīng)濟的差異。必須強調(diào)，任何年齡都不應將吸人型長效2受體激動劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時作為聯(lián)合治療使用。25歲以下兒童哮喘的長期治療方案(圖2)：對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑

16、尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見附件1)。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus)。如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ife threatening asthma)。對任何危重哮喘患兒應置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.920.95以上，進行心肺監(jiān)護，監(jiān)測血氣分析和通氣

17、功能，對未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。1吸入速效2受體激動劑：使用氧驅(qū)動(氧氣流量68L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每14小時重復吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg或特布他林(Terbutalin)510mg。如無霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效2受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應加強臨床觀察，預防心血管等不良反應的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時可每20分鐘1次

18、，但不可超過3次。經(jīng)吸入速效2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應用2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴重需靜脈維持滴注時劑量為12g/(kgmin)5g/(kgmin)。靜脈應用2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護。2糖皮質(zhì)激素：全身應用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松12mg/(kgd)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松510mg/(kg次)，或甲潑尼龍12mg/

19、(kg次)，根據(jù)病情可間隔48h重復使用。大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每68小時用1次。但病情嚴重時不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。3抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對2受體激動劑治療反應不佳的重癥者應盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250500g，加入2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入2受體激動劑。4氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負荷量46mgkg(250mg)，緩慢靜脈滴注2030 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 m

20、g/(kgh)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每68小時緩慢靜脈滴注46mg/kg。5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：2540mg/(kgd)(2 gd)，分12次，加入10葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用13 d。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10葡萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應用糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應及時給予輔助機械通氣治療。五、臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理

21、。1鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。4控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制

22、治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療。5根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。6并存疾病治療：7080哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。哮喘防治教育與管理哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關系，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘防治教育(一)教育內(nèi)容

23、1哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應家庭自我處理方法。4自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。5了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策。 6哮喘發(fā)作的征象、應急措施和急診指征。7心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(二)教育方式1門診教育：是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關系起始的個體化教育。通過門診教育，使患

24、者及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學會應用吸人藥物。2集中教育：通過座談、交流會、哮喘學校(俱樂部)、夏(冬)令營和聯(lián)誼會等進行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3媒體宣傳：通過廣播、電視、報紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。4網(wǎng)絡教育：應用電子網(wǎng)絡或多媒體技術傳播哮喘防治知識。通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)( )、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)( )等或互動多媒體技術傳播哮喘防治信息。5定點教育：與學校、社區(qū)衛(wèi)生機構合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育。6醫(yī)生教育：注意對各級兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識，更新和提高?？漆t(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學習培訓班。

25、二、哮喘管理1建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關系：以醫(yī)院專科門診為基礎，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織，與患者及家屬建立伙伴關系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。2確定并減少與危險因素接觸：許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。3建立哮喘?？撇v：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃，定期(13個月)

26、隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術是否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導治療。4評估、治療和監(jiān)測哮喘：通過評估、治療和監(jiān)測來達到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者通過醫(yī)患共同制定的藥物干預策略，能夠達到這一目標?；颊叩某跏贾委熞曰颊呦膰乐囟葹橐罁?jù)，治療方案的調(diào)整以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準確評估哮喘控制、持續(xù)治療以達到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程。哮喘控制評估的客觀手段是肺功能及PEF的測定。有條件可以每3個月做1次肺功能測定，5歲以上的患者有條件可以每天堅持測PEF，并記錄在哮喘日記中。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具如C-ACT和AC

27、Q可用于評估哮喘控制水平。作為肺功能的補充，既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法，并可增進醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀指標，有利于長期監(jiān)測。在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測，提供可重復的評估指標，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。附件1哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖3。附件2兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每

28、日用藥并長期使用，主要包括吸人和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動劑、緩釋茶堿及抗IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸人2受體激動劑、吸人抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2受體激動劑等。兒童對許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒。吸人治療時進入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關，年齡越小，吸入的藥量越少。 一、用藥方法哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注射、透皮)給藥，其中吸人給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強，而全身不良反應少。幾

29、乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見附件3二、長期控制藥物1ICS：ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認為ICS并不能根治哮喘。1CS對間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭論。ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能起預防作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸人激素的兒童估計等效每日量。每日吸人100200g布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400g或更高劑量

30、布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人400g布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。可通過吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸人劑等方法減少其發(fā)生率。長期研究未顯示低劑量吸人激素治療對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦垂體腎上腺軸有明顯的抑制作用。2白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為LTRA(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。目前應用于

31、兒童臨床的主要為LTRA，可單獨應用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨應用的療效不如ICS。LTRA可部分預防運動誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。此外，有證據(jù)表明LTRA可減少25歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：15歲，10mg，每日1次；614歲，5mg，每日1次；25歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。3LABA：包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formo

32、terol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸人糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應，尤其適用于中重度哮喘；患兒的長期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應單獨使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。4茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽?？刂浦委煏r茶堿的有效血藥濃

33、度在2855mol/L(510mg/L)。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時會增加其不良反應，與酮替芬合用時可以增加清除率，縮短其半衰期，應盡量避免同時使用或調(diào)整用量。5長效口服2受體激動劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等。可明顯減輕哮喘

34、的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應，一般不主張長期使用。口服2受體激動劑對運動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預防作用。鹽酸丙卡特羅：口服1530min起效，維持810h，還具有一定抗過敏作用。6歲：1.25g/kg，每日12次；>6歲：25g或5ml，每12小時用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。25歲：5 mg或5 m1；>5歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。6全身用糖皮質(zhì)激素：長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患

35、者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應，可采用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。7抗IgE抗體(Omalizumab)：對IgE介導的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激素無法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。8抗過敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限，但對具有明顯特應癥體質(zhì)者，如伴變應性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。9變應原特異性免疫治療(SIT)：SIT可以預防對其他變應原的致敏。對于已

36、證明對變應原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應原和藥物治療癥狀控制不良時，可以考慮針對變應原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應原提取物，治療塵螨過敏性哮喘。一般不主張多種變應原同時脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)612年甚至更長時間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎上，才考慮對確定變應原致敏的哮喘兒童進行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴重不良反應，包括急性全身過敏反應(過敏性休克)和哮喘嚴重發(fā)作。三、緩解藥物(一)短效2受體激動劑(SABA)SABA是目前最有效、臨床應用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型2受體激動

37、劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。1吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運動性哮喘的預防藥物，后者作用持續(xù)0.52h。全身不良反應(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕。SABA應按需使用，

38、沙丁胺醇每次吸人100200g；特布他林每次吸人250500g。不宜長期單一使用，若1 d用量超過4次或每月用量1支氣霧劑時應在醫(yī)師指導下使用或調(diào)整治療方案。嚴重哮喘發(fā)作時可以在第1小時內(nèi)每20分鐘1次吸人SABA溶液或第1小時連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每14小時吸入1次。2口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服1530min后起效，維持46 h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸人的年幼兒童，每日34次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射2受體激動劑：沙丁胺醇15g/kg緩慢靜脈注射持續(xù)10min以上，危重者可靜脈維持滴注12g/(kgmin)(5g/(kgmin)。應特別注意心血管系統(tǒng)不良反應，如心動過速、QT間隔延長、