東莞醫(yī)保政策解讀ppt課件

1、東莞醫(yī)保政策解讀東莞醫(yī)保政策解讀常安醫(yī)院常安醫(yī)院二二OO一四年三月一四年三月第一篇第一篇 政政 策策 第二篇第二篇 就醫(yī)管理就醫(yī)管理 醫(yī)保政策目錄1.社保范圍2.參保人范圍3.東莞醫(yī)保特點4.參保人可享用醫(yī)療待遇范圍5.根本醫(yī)療保險待遇規(guī)范6.補充醫(yī)療保險待遇7.大病醫(yī)療保險待遇 東 莞 社 保 范 圍東莞社保含有五險一金東莞社保含有五險一金醫(yī)療保險醫(yī)療保險生育保險生育保險工傷保險工傷保險養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險失業(yè)保險失業(yè)保險住房公積金住房公積金東莞市參保人范圍東莞市參保人范圍n本市用人單位的在職職工本市用人單位的在職職工n本市靈敏就業(yè)人員本市靈敏就業(yè)人員n本市戶籍的城鄉(xiāng)居民本市戶籍的城鄉(xiāng)居民n大中

2、專院校含非本市戶籍在校學生大中專院校含非本市戶籍在校學生n按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險待遇的人員。按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險待遇的人員。 東東 莞莞 醫(yī)醫(yī) 保保 特特 點點1.之前東莞市社會根本醫(yī)療保險分職工根本醫(yī)療保險和農(nóng)居民根本醫(yī)療保險。這兩種醫(yī)療保險分別覆蓋不同人群，在詳細的的籌資規(guī)范上也有不同。2020年7月1日開場，東莞市社會根本醫(yī)療保險全市“一致，包括一致制度、一致規(guī)范、一致管理、一致基金調(diào)劑運用。2.2020年6月1日，東莞市將生育保險和醫(yī)療保險二險合一，在不添加醫(yī)療保險費的情況下，只需參與了社會根本醫(yī)療保險，就可以享用生育險待遇，不受參保人戶籍限制。3.東莞醫(yī)療保險以當年

3、1月1日至當年12月31日為一個醫(yī)療保險年度以下統(tǒng)稱“年度。特定特定門診門診普通門普通門( (急急) )診診參保人享用的醫(yī)療待遇范參保人享用的醫(yī)療待遇范圍圍一切參保人一切參保人住院住院醫(yī)療醫(yī)療大病大病醫(yī)療醫(yī)療參保人待遇規(guī)范參保人待遇規(guī)范1.1.參保人延續(xù)參保并足額繳費滿參保人延續(xù)參保并足額繳費滿2 2個月，從第三個月起可按規(guī)定享用住院、大病個月，從第三個月起可按規(guī)定享用住院、大病醫(yī)保、特定門診及社區(qū)門診根本醫(yī)療保險待遇。醫(yī)保、特定門診及社區(qū)門診根本醫(yī)療保險待遇。2.2.到達法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民，及到達法定退休年齡且符合繳費年限規(guī)定的到達法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民，及到達法定退休年齡且符合繳費年限

4、規(guī)定的參保職工，可享用退休根本醫(yī)療保險待遇。參保職工，可享用退休根本醫(yī)療保險待遇。3.20203.2020年年7 7月月1 1日再次調(diào)整根本醫(yī)療保險待遇規(guī)范，由原來年度最高支付限額日再次調(diào)整根本醫(yī)療保險待遇規(guī)范，由原來年度最高支付限額1515萬元提高到萬元提高到2020萬元萬元4.4.符合參保條件的重生兒在出生符合參保條件的重生兒在出生7 7個月內(nèi)參保并足額繳費的，從出生之日起至完個月內(nèi)參保并足額繳費的，從出生之日起至完成參保繳費手續(xù)期間可享用住院及特定門診根本醫(yī)療保險待遇，參保次月起成參保繳費手續(xù)期間可享用住院及特定門診根本醫(yī)療保險待遇，參保次月起可按規(guī)定享用各項根本醫(yī)療保險待遇?？砂匆?guī)定享

5、用各項根本醫(yī)療保險待遇。 參保人待遇規(guī)范參保人待遇規(guī)范5. 2021年10月，參與社會根本保險的參保人，同時參與大病醫(yī)保，參保單位及參保人不需另行繳費。施行大病醫(yī)保后，我市參保人享用根本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇年度最高可達50萬元。6.2021年10月，還突破了金卡和銀卡分割的局面，金卡參保人也可享用社區(qū)門診報銷待遇。7.2021年10月，由原來延續(xù)參保并足額繳費滿兩年調(diào)整為延續(xù)參保并足額繳費滿十二個月，第十三個起可按規(guī)定享用生育醫(yī)療費用待遇。剖腹產(chǎn)3500元，正常分娩2000元。 參保人待遇規(guī)范參保人待遇規(guī)范連續(xù)參保繳費時間連續(xù)參保繳費時間住院及特定門診住院及特定門診社區(qū)門診社區(qū)門診生育醫(yī)

6、生育醫(yī)療費用療費用根本險最高支付根本險最高支付限額元限額元/ /年年大病保險最大病保險最高支付限額高支付限額元元/ /年年滿滿2 2個月缺乏個月缺乏6 6個月個月1 1萬萬 1010萬萬按比例支按比例支付，不設(shè)付，不設(shè)限額限額順產(chǎn)順產(chǎn)20002000元元，剖腹，剖腹產(chǎn)產(chǎn)35003500元。元。滿滿6 6個月缺乏個月缺乏1212個月個月2 2萬萬1515萬萬滿滿1212個月缺乏個月缺乏2424個月個月5 5萬萬 2020萬萬滿滿2424個月缺乏個月缺乏3636個月個月1010萬萬 2525萬萬滿滿3636個月以上個月以上2020萬萬 3030萬萬醫(yī)療保險基金年度最高支付限額：醫(yī)療保險基金年度最高

7、支付限額： 參保人待遇規(guī)范參保人待遇規(guī)范 市內(nèi)外起付規(guī)范 醫(yī)院等級 市內(nèi)醫(yī)院 市外醫(yī)院 市外急診 三級 1300元 2000元參照市內(nèi)二級醫(yī)院規(guī)范：800元 二級二級 800元 1500元 一級 500元 1000元住院醫(yī)療費起付規(guī)范：住院醫(yī)療費起付規(guī)范：參保人待遇規(guī)范參保人待遇規(guī)范根本醫(yī)療費根本醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例一級二級三級市內(nèi)市外市外起付規(guī)范以上缺乏或等于5萬元95%90%85%80%5萬元以上、缺乏或等于10萬元75%70%65%60%10萬元以上，15萬元55%50%45%40%45%40%35%30%根本醫(yī)療保險支付比例：根本醫(yī)療保險支付比例：n參保人延續(xù)足額交納

8、住院補充醫(yī)療保險費滿參保人延續(xù)足額交納住院補充醫(yī)療保險費滿6 6個月，從第七個月，從第七個月起才干享用補充醫(yī)療保險待遇。參與醫(yī)保個帳的，從個月起才干享用補充醫(yī)療保險待遇。參與醫(yī)保個帳的，從繳費當月起可享用醫(yī)保個帳待遇。繳費當月起可享用醫(yī)保個帳待遇。n生育津貼待遇：根本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，生育津貼待遇：根本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼一次性支付生育津貼15001500元；已領(lǐng)取獨生子女證的，再一元；已領(lǐng)取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼次性支付獨生子女津貼800800元；已領(lǐng)取獨生子女證的參保男元；已領(lǐng)取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼職

9、工，一次性支付假期工資津貼280280元。元。 補充醫(yī)療保險待遇補充醫(yī)療保險待遇 補充醫(yī)療保險待遇補充醫(yī)療保險待遇n補充醫(yī)療保險可享用住院分段補助、超根本醫(yī)療補充醫(yī)療保險可享用住院分段補助、超根本醫(yī)療保險最高支付限額補助、生育津貼、特定門診保險最高支付限額補助、生育津貼、特定門診補充病種待遇。補充病種待遇。n特定門診待遇：住院補充醫(yī)療保險特定門診實行特定門診待遇：住院補充醫(yī)療保險特定門診實行病種管理和限額支付，支付比例為病種管理和限額支付，支付比例為75%75%，符合享用，符合享用退休根本醫(yī)療保險待遇的為退休根本醫(yī)療保險待遇的為80%80%，支付金額不超越，支付金額不超越該特定門診病種年度的支

10、付限額。該特定門診病種年度的支付限額。 根本醫(yī)療費根本醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例一級二級三級市內(nèi)市外市外起付規(guī)范以上缺乏或等于5萬元95%90%85%80%5萬元以上、缺乏或等于10萬元75%+20% 70%+20%65%+20%60%+20%10萬元以上，15萬元55%+30% 50%+30%45%+30%40%+30%45%+40% 40%+40%35%+40%30%+40%20萬以上缺乏或等于30萬的85%85%80%80%75%75%70%70%30萬以上萬70%70%65%65%60%60%55%55%綜合醫(yī)療保險含補充險支付比例：綜合醫(yī)療保險含補充險支付比例： 參保人待

11、遇規(guī)范參保人待遇規(guī)范 補充醫(yī)療保險待遇補充醫(yī)療保險待遇序號序號病種名稱病種名稱年度根本醫(yī)療年度根本醫(yī)療費限額規(guī)范元費限額規(guī)范元1 1慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎400040002 2冠心病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型400040003 3冠心病反復發(fā)作的心絞痛或心肌堵塞冠心病反復發(fā)作的心絞痛或心肌堵塞600060004 4心臟瓣膜交換術(shù)后心臟瓣膜交換術(shù)后600060005 5各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭心功能各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭心功能級及以上級及以上600060006 6糖尿病空腹血糖糖尿病空腹血糖7.0MMOL/L7.0MMOL/L或餐后或餐后2 2小時血小時血11.1MM

12、OL/L11.1MMOL/L600060007 7肝硬化失代償期肝硬化失代償期600060008 8慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染600060009 9慢性病毒性肝炎伴肝功能損害慢性病毒性肝炎伴肝功能損害600060001010高血壓高血壓2 2級及以上伴有心、腦、腎或血管損害級及以上伴有心、腦、腎或血管損害600060001111腦血管疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞腦血管疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期60006000 補充醫(yī)療保險特定門診病種：補充醫(yī)療保險特定門診病種： 大病醫(yī)療保險

13、待遇大病醫(yī)療保險待遇n大病保險 是指由本市社會根本醫(yī)療保險延伸出來，對參保人因患嚴重疾病超出社會平均接受才干的經(jīng)濟負擔給予再次補償，或?qū)⒈Ｈ艘虿粶y損傷而產(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償?shù)囊环N機制。n起付規(guī)范：參保人年度內(nèi)自付的醫(yī)療費用扣除不納入計算起付規(guī)范的費用3.5萬元。大病醫(yī)療保險待遇大病醫(yī)療保險待遇自付合規(guī)醫(yī)療費用自付合規(guī)醫(yī)療費用支付比例支付比例超越起付規(guī)范超越起付規(guī)范3.53.5萬，缺乏或等于萬，缺乏或等于1010元元60%60%超越超越1010萬元，缺乏或等于萬元，缺乏或等于3030萬元萬元70%70%大病支付金額大病支付金額=自付的合規(guī)醫(yī)療費用起付自付的合規(guī)醫(yī)療費用起付規(guī)范以上支付比

14、例規(guī)范以上支付比例大病醫(yī)保支付比例：大病醫(yī)保支付比例：第二篇第二篇 醫(yī)療管理醫(yī)療管理 醫(yī)療管理目錄1.東莞醫(yī)保管理須知2.門診就醫(yī)管理3.入院就醫(yī)管理4.出院管理5.轉(zhuǎn)院管理6.三大目錄標識7.考核規(guī)范 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知n定點醫(yī)療機構(gòu)必需嚴厲按照各級醫(yī)療機構(gòu)的職定點醫(yī)療機構(gòu)必需嚴厲按照各級醫(yī)療機構(gòu)的職責及有關(guān)規(guī)定提供根本醫(yī)療效力，因病施治、責及有關(guān)規(guī)定提供根本醫(yī)療效力，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。合理檢查、合理治療、合理用藥。n醫(yī)保實行定點管理、逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保實行定點管理、逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)院制度。 l疾病根本醫(yī)療費用；疾病根本醫(yī)療費用；

15、l不測事故根本醫(yī)療費用違法違紀及應由他方承不測事故根本醫(yī)療費用違法違紀及應由他方承當?shù)馁M用除外；當?shù)馁M用除外；l屬于根本醫(yī)療保險用藥范圍、診療工程范圍、醫(yī)屬于根本醫(yī)療保險用藥范圍、診療工程范圍、醫(yī)療效力設(shè)備范圍和支付規(guī)范療效力設(shè)備范圍和支付規(guī)范“三大目錄規(guī)三大目錄規(guī)定的根本醫(yī)療費用。定的根本醫(yī)療費用。醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知“三大目錄為三大目錄為東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知在境外就醫(yī)的；在境外就醫(yī)的；屬于工傷保險支付范圍的；屬于工傷保險支付范圍的；該當由公共衛(wèi)生負擔的；該當由公共衛(wèi)生負擔的；該當由第三人負

16、擔的；該當由第三人負擔的；國家和省規(guī)定的其他不予支付的工程，其中有：國家和省規(guī)定的其他不予支付的工程，其中有：1.醫(yī)療效力工程類：掛號費、各種特診費、院內(nèi)外會診費、病歷工本費、各項資料費及資料復印費等；醫(yī)療效力工程類：掛號費、各種特診費、院內(nèi)外會診費、病歷工本費、各項資料費及資料復印費等；2.生活效力工程和效力設(shè)備費用：生活效力工程和效力設(shè)備費用： 各種交通費、急救車費；各種交通費、急救車費； 生活用品類費用：如空調(diào)費、電視費、食具、口杯等；生活用品類費用：如空調(diào)費、電視費、食具、口杯等； ；醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的范圍 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知 效力工程類費用，如

17、：陪護費、護工費、洗理費、尸體料理費等；效力工程類費用，如：陪護費、護工費、洗理費、尸體料理費等； 住院期間請假空占床位所發(fā)生的醫(yī)療費、留觀費；住院期間請假空占床位所發(fā)生的醫(yī)療費、留觀費； 文娛活動費以及其他特需生活效力效力費用。文娛活動費以及其他特需生活效力效力費用。3.非疾病治療工程類：各種美容、整形工程；各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療工程；非疾病治療工程類：各種美容、整形工程；各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療工程；各種健美治療工程；各種保健行的診療工程；各種醫(yī)療咨詢、安康預測；各類事故鑒各種健美治療工程；各種保健行的診療工程；各種醫(yī)療咨詢、安康預測；各類事故鑒定費用等。定費用等。東

18、莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知4.醫(yī)技診療及醫(yī)用資料類醫(yī)技診療及醫(yī)用資料類運用正電子發(fā)射斷層掃描安裝運用正電子發(fā)射斷層掃描安裝PET、電子、電子束束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導向、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、升白立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、升白細胞治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進展的檢查、治療細胞治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進展的檢查、治療工程。工程。 醫(yī)療機構(gòu)免責性檢查化驗工程。醫(yī)療機構(gòu)免責性檢查化驗工程。運用脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、運用脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功

19、能鍛煉儀等儀器的各種物理治療與康復工程費用。儀器的各種物理治療與康復工程費用。各種康復治療器械，如各種康復治療器械，如:助聽器、健腦器等；助聽器、健腦器等； 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩器、輪椅等；各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩器、輪椅等； 物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用資料、非一次性運用的資料和運用物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用資料、非一次性運用的資料和運用醫(yī)療儀器的費用；醫(yī)療儀器的費用；5.疾病治療工程類疾病治療工程類各類器官或組織移植的器官源、組織源燒傷病人皮膚移植除外除腎臟、心各類器官或組織移植的器官源、組織源燒傷病人皮膚移植除外除

20、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱移植外的其他器官或組臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱移植外的其他器官或組織移植；織移植；氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學療法、保健性的營氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學療法、保健性的營養(yǎng)療法、心思治療等輔助性治療工程費用。養(yǎng)療法、心思治療等輔助性治療工程費用。 醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍一醫(yī)技診療類一醫(yī)技診療類 1.檢查類工程實行價錢管理，按工程實踐價錢計算：檢查類工程實行價錢管理，按工程實踐價錢計算：單價單價400元以下含元以下含400元的，個人自付比例為元的

21、，個人自付比例為0；單價單價400元以上元以上-1100元含元含1100元的，個人自付元的，個人自付20%，單價在單價在1100元以上元以上-5000元含元含5000元的，僅對補充醫(yī)療保險元的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付參保人給予補償，個人自付30%；1000元以上工程限三級醫(yī)院支付。元以上工程限三級醫(yī)院支付。5000元以上的工程社會保險基金不予支付。元以上的工程社會保險基金不予支付。 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知2.化驗類工程實行價錢管理，按工程實踐價錢計算：化驗類工程實行價錢管理，按工程實踐價錢計算：單價單價150元以下含元以下含150元的，個人自付比例為元的，個人自付比

22、例為0；單價單價150元以上元以上-350元含元含350元的，個人自付元的，個人自付20%；單價單價350元以上元以上-1000元含元含1000元的，僅對補充醫(yī)療保元的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付險參保人給予補償，個人自付30%。1000元以上的工程社會保險基金不予支付。元以上的工程社會保險基金不予支付。3.診金或診察費住院每天限額為診金或診察費住院每天限額為3元，限額以內(nèi)的部分按社元，限額以內(nèi)的部分按社會保險基金有關(guān)規(guī)定支付。會保險基金有關(guān)規(guī)定支付。4. 檢查化驗過程中的各類加收費用，個人自付檢查化驗過程中的各類加收費用，個人自付 30% 補充補充醫(yī)療保險參保人自付醫(yī)療保險參保

23、人自付 10% 。東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知二治療工程類二治療工程類1.運用立體定向放射安裝運用立體定向放射安裝-刀、刀、x-刀、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療刀、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的治療，以及進展抗腫瘤細胞免疫療法和快直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的治療，以及進展抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療等發(fā)生的費用，個人自付中子治療等發(fā)生的費用，個人自付30%補充醫(yī)療保險參保人個人自付補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%。2. 住院進展高壓氧治療的根本醫(yī)療費用，個人自付住院進展高壓氧治療的根本醫(yī)療費用，個人自付30%補充醫(yī)療保險參補充醫(yī)療保險參保

24、人個人自付保人個人自付10%。 特定門診高壓氧治療，不納入社會保險基金支付范特定門診高壓氧治療，不納入社會保險基金支付范 圍。圍。 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)保管理須知3.進展腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱等進展腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱等移植，心臟搭橋術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、冠脈移植，心臟搭橋術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、冠脈造影、各種介入手術(shù)和射頻治療等發(fā)生的根本醫(yī)療費用，個人造影、各種介入手術(shù)和射頻治療等發(fā)生的根本醫(yī)療費用，個人自付自付30%補充醫(yī)療保險參保人個人自付補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%。4.運用血液及成份血除血液制品的費用，個人

25、自付運用血液及成份血除血液制品的費用，個人自付30%補充醫(yī)療保險參保人個人自付補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%。5.非保健性康復、理療工程不包括頸、腰椎牽引、激光、非保健性康復、理療工程不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點刺、電電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點刺、電針的根本醫(yī)療費用，個人自付針的根本醫(yī)療費用，個人自付60%補充醫(yī)療保險參保人個補充醫(yī)療保險參保人個人自付人自付20%。6.治療過程中的各類加收費用，個人自付治療過程中的各類加收費用，個人自付60%補充醫(yī)療保補充醫(yī)療保險參保人個人自付險參保人個人自付20%。 東莞醫(yī)保管理須知東莞醫(yī)

26、保管理須知 三資料工程類醫(yī)用資料實行工程及最高限價管理，并制定?東莞市社會保險醫(yī)用資料目錄?詳見附件，以下簡稱?資料目錄?，資料的產(chǎn)地國產(chǎn)、進口及合資、規(guī)格、廠家不受限制。在?資料目錄?范圍內(nèi)的工程，實行限價支付。實踐價錢低于限價的，按實踐價錢支付。超出限價的部分，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。2. 在?資料目錄?范圍外的工程，按工程實踐價錢計算：單價100元不含100元以下的，個人自付比例為0；單價100元以上-300元不含300元的，個人自付10%；單價300元以上-500元不含500元的，個人自付30%；單價500元以上含500元的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人

27、自付50%。門診轉(zhuǎn)診及降低報銷比例：門診轉(zhuǎn)診及降低報銷比例：就醫(yī)行為就醫(yī)行為就醫(yī)地點就醫(yī)地點統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例自行就醫(yī)選定的定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)70%非選定的定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)不予支付轉(zhuǎn)診本鎮(zhèn)街定點社區(qū)衛(wèi)生效勞中心70%鎮(zhèn)街定點醫(yī)院門診部或定點?？漆t(yī)院門診部60%市內(nèi)三級定點醫(yī)院門診部50%其他醫(yī)療機構(gòu)不予支付搶救本鎮(zhèn)街定點社區(qū)衛(wèi)生效勞中心70%選定的定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)及本鎮(zhèn)街定點社區(qū)衛(wèi)生效勞中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診60%急診在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)效勞時間外，直接到本鎮(zhèn)街定點社區(qū)衛(wèi)生效勞中心70%東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理n定點醫(yī)療機構(gòu)門診主診醫(yī)生接診時

28、該當校驗確認就醫(yī)參保人定點醫(yī)療機構(gòu)門診主診醫(yī)生接診時該當校驗確認就醫(yī)參保人的社?？?、身份證件含居民身份證、出生證、戶口簿或護的社?？?、身份證件含居民身份證、出生證、戶口簿或護照等以及社區(qū)轉(zhuǎn)診單的有效性。照等以及社區(qū)轉(zhuǎn)診單的有效性。n特定門診參保人醫(yī)生還應核對其特定門診參保人醫(yī)生還應核對其? ?東莞市醫(yī)療保險特定門診東莞市醫(yī)療保險特定門診批復意見批復意見? ?。n接診外傷患者時問其能否工傷接診外傷患者時問其能否工傷 。工傷患者需打印兩張?zhí)?。工傷患者需打印兩張?zhí)幏?，一張藥房取藥留存，另一張患者帶回社保局報銷用方，一張藥房取藥留存，另一張患者帶回社保局報銷用東東 莞莞 醫(yī)醫(yī) 保保 門診就門診就 醫(yī)醫(yī)

29、 管理管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定處置：參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定處置：1.1.運用我市運用我市? ?三大目錄三大目錄? ?范圍內(nèi)的藥品，并嚴厲掌握藥量，門診范圍內(nèi)的藥品，并嚴厲掌握藥量，門診急性病不超越三天量，慢性病不超越七天量，特定門診不超急性病不超越三天量，慢性病不超越七天量，特定門診不超越一個月量，其中靜脈用藥不超越一日量；中藥單味運用，越一個月量，其中靜脈用藥不超越一日量；中藥單味運用，醫(yī)保不支付。醫(yī)保不支付。 2. 2. 運用運用? ?三大目錄三大目錄? ?范圍內(nèi)診療工程或醫(yī)用資料的，單項費用范圍

30、內(nèi)診療工程或醫(yī)用資料的，單項費用120120元以內(nèi)含元以內(nèi)含120120元的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；元的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付； 3. 3.超出上述規(guī)定部分或運用超出上述規(guī)定部分或運用? ?三大目錄三大目錄? ?范圍外藥品和診療工范圍外藥品和診療工程應告知患者贊同前方可運用，費用患者自行承當。程應告知患者贊同前方可運用，費用患者自行承當。東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理4.我院醫(yī)保處方分為特定門診處方、社區(qū)轉(zhuǎn)診處方、工傷處方，根據(jù)患者就診性質(zhì)，運用相應公用途方。否那么，影響患者報銷。5.用藥必需與診斷相符，運用的劑量用法要規(guī)范，確因病情需求，開具全公費藥品在普通處方開出，但必需經(jīng)患

31、者或家屬贊同方可運用，要盡量減少參保人公費比例。6.不呈現(xiàn)大額處方7.不得反復開藥 8.特定門診處方不能開普通病種藥品，屬特定門診疾病的并發(fā)癥治療的，診斷欄須同時錄入并發(fā)癥診斷稱號。 特定門診懇求須知特定門診懇求須知 ：n參保人患參保人患?東莞市職工根本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及東莞市職工根本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及根本醫(yī)療費限額規(guī)范根本醫(yī)療費限額規(guī)范?范圍內(nèi)的疾病時，每年可按以下程范圍內(nèi)的疾病時，每年可按以下程序辦理特定門診申報手續(xù)：序辦理特定門診申報手續(xù)：n在門診就診或出院時主管醫(yī)師填寫在門診就診或出院時主管醫(yī)師填寫?東莞市職工根本醫(yī)療東莞市職工根本醫(yī)療保險特定門診疾病診斷證明保險特定門

32、診疾病診斷證明?；n再由科主任核定簽名；再由科主任核定簽名；n醫(yī)保辦同意并加蓋醫(yī)療保險證明公用章；醫(yī)保辦同意并加蓋醫(yī)療保險證明公用章；n然后隨近期然后隨近期3個月以內(nèi)的門診病歷或出院小結(jié)、有關(guān)個月以內(nèi)的門診病歷或出院小結(jié)、有關(guān)檢查報告、治療方案等資料原件或復印件以及身份檢查報告、治療方案等資料原件或復印件以及身份證雙面、社?？ǚ疵鎻陀〖徒槐臼挟?shù)厣鐣ｋU部門證雙面、社?？ǚ疵鎻陀〖徒槐臼挟?shù)厣鐣ｋU部門辦理懇求手續(xù)辦理懇求手續(xù) 。 東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理n須選擇指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生效力中須選擇指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生

33、效力中心作為心作為“特定門診指定就診機構(gòu)，特定門診指定就診機構(gòu)，n同時可再選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)及一家定點零售藥店同時可再選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)及一家定點零售藥店作為作為“特定門診選定醫(yī)藥機構(gòu)。特定門診選定醫(yī)藥機構(gòu)。n特定門診病種目錄及限額病種如下：特定門診病種目錄及限額病種如下：特定門診懇求須知特定門診懇求須知 ：病種名稱病種名稱年度根本醫(yī)療費限額規(guī)范年度根本醫(yī)療費限額規(guī)范申請方式申請方式慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎4000社會根本醫(yī)療銀卡參保人不需辦理該類特定門診，不再設(shè)病種費用限額按社區(qū)普通門診就診；綜合根本醫(yī)療保險金卡參保人可辦理該類特定門診。冠心病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病

34、反復發(fā)作的心絞痛或心肌堵塞冠心病反復發(fā)作的心絞痛或心肌堵塞6000元元/年年心臟瓣膜交換術(shù)后心臟瓣膜交換術(shù)后各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭心功能各種心臟疾病導致的慢性心力衰竭心功能級及以上級及以上糖尿病空腹血糖糖尿病空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L或餐后或餐后2 2小時血糖小時血糖11.1mmol/L11.1mmol/L肝硬化失代償期肝硬化失代償期慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染慢性病毒性肝炎伴肝功能損害慢性病毒性肝炎伴肝功能損害高血壓高血壓2 2級及以上伴有心、腦、腎或血管損害級及以上伴有心、腦、腎或血管損害腦血管疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦

35、栓塞及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期腦血管疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期高危性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征符合裝置永久起博器指征而暫未裝置者；第二度高危性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征符合裝置永久起博器指征而暫未裝置者；第二度型及第型及第三度房室阻滯三度房室阻滯4000元元/年年社會根本醫(yī)療銀卡參保人及綜合根本醫(yī)療金卡參保人均可辦理該類特定門診。慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎精神分裂癥精神分裂癥慢性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎6000元元/年年帕金森病帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎功能衰竭尿毒癥期慢性腎功能衰竭尿毒癥期惡性

36、腫瘤非放、化療治療惡性腫瘤非放、化療治療惡性腫瘤放療、化療惡性腫瘤放療、化療25000元元/年年慢性腎功能衰竭尿毒癥期的透析治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期的透析治療腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療60000元元/年年泌尿系結(jié)石體外碎石治療泌尿系結(jié)石體外碎石治療根本醫(yī)療費根本醫(yī)療費 按比例報銷按比例報銷 定點醫(yī)療機構(gòu)住院收費處在為參保人辦理住院手續(xù)時，應提供定點醫(yī)療機構(gòu)住院收費處在為參保人辦理住院手續(xù)時，應提供? ?東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書? ?及及? ?東莞市社東莞市社會保險入院情況登記及公費工程簽字單會保險入院情況登

37、記及公費工程簽字單? ?給患者填寫，對贊同以給患者填寫，對贊同以參保人身份住院且情愿遵守根本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的參保人，參保人身份住院且情愿遵守根本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的參保人，辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)，然后將辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)，然后將? ?東莞市社會醫(yī)療保險參保人住東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書院登記信息確認書? ?及及? ?東莞市社會保險入院情況登記及公費工東莞市社會保險入院情況登記及公費工程簽字單程簽字單? ?隨入院資料交住院科室。隨入院資料交住院科室。東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理n急診入院或者由于昏迷等認識不清等情況不能當急診入院或者由于昏迷等認識不清等情況不能當場出示

38、證件的，參保人親屬該當在入院三日內(nèi)為場出示證件的，參保人親屬該當在入院三日內(nèi)為其補辦社保登記手續(xù)。其補辦社保登記手續(xù)。n臨床科醫(yī)務(wù)人員有責任仔細核對醫(yī)保病人的身份。臨床科醫(yī)務(wù)人員有責任仔細核對醫(yī)保病人的身份。 東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理出院結(jié)算報銷：分在院現(xiàn)場報銷和回社保局報銷出院結(jié)算報銷：分在院現(xiàn)場報銷和回社保局報銷現(xiàn)場結(jié)算詳細操作及要求：現(xiàn)場結(jié)算詳細操作及要求：1.參保人憑本人社?？ê蜕矸葑C、出院診斷證明、公參保人憑本人社?？ê蜕矸葑C、出院診斷證明、公費工程簽字單第二聯(lián)、東莞市社會醫(yī)療保險參保人費工程簽字單第二聯(lián)、東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書第二聯(lián)等，到醫(yī)院出院

39、結(jié)算處住院登記信息確認書第二聯(lián)等，到醫(yī)院出院結(jié)算處辦理出院結(jié)算報銷手續(xù)。辦理出院結(jié)算報銷手續(xù)。2.經(jīng)辦人再次核實參保人身份以及個人信息，并經(jīng)過經(jīng)辦人再次核實參保人身份以及個人信息，并經(jīng)過社保電腦結(jié)算系統(tǒng)判別能否可給予報銷。對可報的社保電腦結(jié)算系統(tǒng)判別能否可給予報銷。對可報的參保人，按醫(yī)療保險政策規(guī)定為其辦理社保出院結(jié)參保人，按醫(yī)療保險政策規(guī)定為其辦理社保出院結(jié)算報銷；算報銷；3.對于人、證不符或電腦提示不可報者，不能辦理社對于人、證不符或電腦提示不可報者，不能辦理社保結(jié)算報銷，但須向參保人闡明情況。保結(jié)算報銷，但須向參保人闡明情況。東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理事后回社保局報銷詳細操

40、作及要求：事后回社保局報銷詳細操作及要求：有以下情況之一的，住院醫(yī)療費先由參保人墊付：有以下情況之一的，住院醫(yī)療費先由參保人墊付：1在未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)住院在未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的；的；2因電腦缺點不能在電腦聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理因電腦缺點不能在電腦聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理根本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的；根本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的；3“社保卡遺失、參保身份不明確或因病情特社?？ㄟz失、參保身份不明確或因病情特殊不能在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理根本醫(yī)療費支付業(yè)殊不能在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理根本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的；務(wù)的；在出院后在出院后30天內(nèi)持出院疾病診斷證明書、入院記錄天內(nèi)持出院疾病診斷證明書

41、、入院記錄及醫(yī)療收費收據(jù)等有關(guān)資料到社會保證部門辦理報及醫(yī)療收費收據(jù)等有關(guān)資料到社會保證部門辦理報銷手續(xù)。銷手續(xù)。東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理東莞醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理東莞醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理轉(zhuǎn)院及降低報銷比例：參?；颊呤紫仍谑袃?nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)，因轉(zhuǎn)院及降低報銷比例：參?；颊呤紫仍谑袃?nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)，因病情需求，首診醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院，原那么上應轉(zhuǎn)本市上級定點醫(yī)病情需求，首診醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院，原那么上應轉(zhuǎn)本市上級定點醫(yī)院，由首診醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例院，由首診醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例支付。全年轉(zhuǎn)院率不超越支付。全年轉(zhuǎn)院率不超越4.5%。 以下情況時，支付比例按規(guī)定下調(diào)：以

42、下情況時，支付比例按規(guī)定下調(diào)：住院類別住院類別醫(yī)療機構(gòu)類別醫(yī)療機構(gòu)類別降低報銷比例降低報銷比例轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)0%0%非定點醫(yī)療機構(gòu)非定點醫(yī)療機構(gòu)1515自行住院自行住院市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)0%0%在醫(yī)療機構(gòu)住院后自行到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院在醫(yī)療機構(gòu)住院后自行到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院15%15%市外定點醫(yī)療機構(gòu)市外定點醫(yī)療機構(gòu)15%15%非東莞戶籍參保人自行到戶籍地所在地醫(yī)院及其上級醫(yī)非東莞戶籍參保人自行到戶籍地所在地醫(yī)院及其上級醫(yī)院限戶籍所在地省份內(nèi)院限戶籍所在地省份內(nèi)30%30%我省省會城市的三級非定點醫(yī)療機構(gòu)我省省會城市的三級非定點醫(yī)療機構(gòu)30%30%東莞市內(nèi)其

43、他非定點醫(yī)療機構(gòu)東莞市內(nèi)其他非定點醫(yī)療機構(gòu)30%30%其他其他50%50%我院醫(yī)保病人三大目錄標識我院醫(yī)保病人三大目錄標識一、藥品類：一、藥品類： 分為甲類、乙類、公費類分為甲類、乙類、公費類1.甲類藥品：在電腦界面顯示甲類藥品：在電腦界面顯示“甲類字樣，屬于全甲類字樣，屬于全報銷。報銷。2.乙類藥品：在電腦界面顯示乙類藥品：在電腦界面顯示“乙類字樣，屬于全乙類字樣，屬于全報銷；顯示乙類報銷；顯示乙類5%、乙類、乙類20%、乙類、乙類40%字樣的，是字樣的，是患者公費比例工傷不受此限制，患者全報?；颊吖M比例工傷不受此限制，患者全報。3.公費藥品；在電腦界面上顯示公費藥品；在電腦界面上顯示“公

44、費字樣，就是公費字樣，就是患者全公費含工傷患者?；颊呷M含工傷患者。4.順應癥限制藥品：在電腦界面顯示順應癥限制藥品：在電腦界面顯示“限搶救、限搶救、“限重度感染等字樣時，根據(jù)患者情況電擊限重度感染等字樣時，根據(jù)患者情況電擊 是是與否，否就代表公費。與否，否就代表公費。我院醫(yī)保病人三大目錄標識我院醫(yī)保病人三大目錄標識二、診療及資料類二、診療及資料類1.電腦界面顯示電腦界面顯示“醫(yī)保字樣的，屬于全報銷。醫(yī)保字樣的，屬于全報銷。2.電腦界面顯示電腦界面顯示“公費字樣的，患者全公費。公費字樣的，患者全公費。3.電腦界面顯示的百分比如：自付電腦界面顯示的百分比如：自付10%，是，是患者公費的比例?；颊吖M的比例。4.高值耗材所電腦界面顯示的金額是最高報銷金高值耗材所電腦界面顯示的金額是最高報銷金額，如：肱骨遠端鋼板顯示可報額，如：肱骨遠端鋼板顯示可報 2500元，意思元，意思是最高只報是最高只報2500元，剩余部分患者公費，但對工元，剩余部分患者公費，