新生兒靜脈輸液安全管理

1、新生兒靜脈輸液安全管理 協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院 NICU NICU 周鳳娟周鳳娟現(xiàn)階段我新生兒科主要輸液工具：曾經(jīng)：“被動”靜脈治療接接 診診 病病 人人不做靜脈需求評估不做靜脈需求評估使用外周靜脈治療使用外周靜脈治療外周靜脈損傷或被迫外周靜脈損傷或被迫使用中心靜脈工具使用中心靜脈工具頻繁更換靜脈治療工具頻繁更換靜脈治療工具新生兒輸液治療最新生兒輸液治療最常見的并發(fā)癥常見的并發(fā)癥Extravasations 滲出滲出Phlebitis 靜脈炎靜脈炎Infections 感染感染Occlusions 阻塞阻塞新生兒使用鈣劑后滲出新生兒使用鈣劑后滲出并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因? 護(hù)士的疏忽

2、護(hù)士的疏忽? 靜脈治療評估不夠，缺乏安全管靜脈治療評估不夠，缺乏安全管理理現(xiàn)狀“主動”靜脈治療遵守靜脈治療護(hù)理遵守靜脈治療護(hù)理評估流程評估流程早評估早評估多因素考慮多因素考慮選擇的導(dǎo)管適合病選擇的導(dǎo)管適合病人且經(jīng)濟(jì)有效人且經(jīng)濟(jì)有效利用新技術(shù)利用新技術(shù)接接 診診 病病 人人對多因素評估對多因素評估選擇最適合病人選擇最適合病人需求的靜脈導(dǎo)管需求的靜脈導(dǎo)管使用最初選定的導(dǎo)管完成使用最初選定的導(dǎo)管完成全部靜脈治療同時把導(dǎo)管全部靜脈治療同時把導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥降到最低相關(guān)并發(fā)癥降到最低新生兒科靜脈治療安全管理 1、人員培訓(xùn)、人員培訓(xùn)主動評估主動評估 規(guī)范流程規(guī)范流程 2、輸液中的監(jiān)管、輸液中的監(jiān)管高危藥物高

3、危藥物 有效巡視有效巡視 3、定期專項(xiàng)督查、定期專項(xiàng)督查護(hù)理部季度檢查護(hù)理部季度檢查 科室內(nèi)專項(xiàng)檢查科室內(nèi)專項(xiàng)檢查 頭靜脈頭靜脈 直徑直徑 6mm6mm 貴要靜脈貴要靜脈 直徑直徑 8mm8mm 腋靜脈腋靜脈 直徑直徑 16mm16mm 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 直徑直徑 19mm19mm 無名靜脈無名靜脈 直徑直徑 19mm19mm 上腔靜脈上腔靜脈 直徑直徑 20mm20mm患者因素患者因素不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈手背及前臂靜脈195ml/分分肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈100300ml/分分鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈10001500ml/分分上腔靜脈上腔靜脈20002500ml/分分

4、B治療方案評估：藥物治療方案評估：藥物PHPH值和滲透壓值和滲透壓PHPH是衡量液體酸堿度的指標(biāo)是衡量液體酸堿度的指標(biāo)正常正常7.357.357.457.45PH5PH9.0PH9.0時，外周靜脈會發(fā)生嚴(yán)時，外周靜脈會發(fā)生嚴(yán)重的靜脈炎重的靜脈炎PHPH是引起外周靜脈炎的主要因素是引起外周靜脈炎的主要因素靜脈炎與藥物的化學(xué)特性靜脈炎與藥物的化學(xué)特性 PHPH值：正常：值：正常：7.357.357.457.45 風(fēng)險：風(fēng)險： PHPH8/ 8/ 6 6：靜脈炎增多：靜脈炎增多. . PH PH4.14.1或或PHPH8 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞。將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞。常見的發(fā)皰性藥物：鈣劑、鉀劑、多巴胺

5、、常見的發(fā)皰性藥物：鈣劑、鉀劑、多巴胺、 10%10%、20%20%、50%50%葡萄糖制劑等葡萄糖制劑等 臨床臨床常用藥物的常用藥物的PHPH值值藥物滲透壓滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量正常范圍為正常范圍為240240340mOsm/L(290mOsm/L)340mOsm/L(290mOsm/L)滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動研究證明滲透壓研究證明滲透壓600mOsm/L600mOsm/L的藥物可的藥物可在在2424小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎輸注液體濃度與化學(xué)性靜脈炎的關(guān)系輸注液體濃度與化學(xué)性靜脈炎的關(guān)系 低度危險

6、低度危險 450mOsm/L,450mOsm/L, 中等危險中等危險 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 10%GS 505mOsm/L 高度危險高度危險600mOsm/L 600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L,12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L TPN 1400mOsm/L 滲透壓滲透壓900mOsm/L900mOsm/L建議采用中心靜脈通道建議采用中心靜脈通道C靜脈輸液工具靜脈輸液工具 評估評估 穿刺工具穿刺工具 留置時

7、間留置時間適用范圍適用范圍頭皮鋼針頭皮鋼針 2-4 2-4小時小時臨時輸液臨時輸液套管針套管針 根據(jù)患者根據(jù)患者 實(shí)際情況而定實(shí)際情況而定小于小于1 1月的輸液月的輸液外周中心靜脈導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管 4 4周周-1-1年年大于大于1 1個月，刺激、個月，刺激、毒性藥物毒性藥物深靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管 2-4 2-4周周手術(shù)，急救，刺激手術(shù)，急救，刺激藥物藥物靜脈穿刺工具的選擇靜脈穿刺工具的選擇留置針uvc置置管深度管深度：置管置管后后護(hù)理護(hù)理 X攝片查看導(dǎo)管末端是否到達(dá)下腔靜脈攝片查看導(dǎo)管末端是否到達(dá)下腔靜脈 持續(xù)輸液最低速度持續(xù)輸液最低速度2毫升毫升/小時小時 每班交接導(dǎo)管深度并臍部護(hù)理每班交

8、接導(dǎo)管深度并臍部護(hù)理 觀察殘臍有無出血，有無腹脹及下肢循環(huán)情況觀察殘臍有無出血，有無腹脹及下肢循環(huán)情況 常規(guī)可留置常規(guī)可留置5-14天天UVC拔管拔管消毒殘臍消毒殘臍 拆線拆線 拔管有阻力時稍停拔管有阻力時稍停2分分 鐘或微微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管拔出鐘或微微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管拔出 導(dǎo)管末端培養(yǎng)導(dǎo)管末端培養(yǎng) 觀察有無出血觀察有無出血現(xiàn)代靜脈輸液護(hù)理的三大目標(biāo)穿刺部位的準(zhǔn)備穿刺部位的準(zhǔn)備無菌意識正確消毒方法消毒劑的特性有效的洗手可減少有效的洗手可減少50%的院內(nèi)感染率的院內(nèi)感染率在中央靜脈留置針穿刺時，操作者應(yīng)佩戴無菌手套，穿長袖消毒衣及戴上口罩，并鋪上大的無菌單。在中央靜脈留置針操作時，大面積的無菌保護(hù)屏障可大大降低

9、中央靜脈留置針的感染率更換留置針敷料時，應(yīng)佩戴手套消毒劑的應(yīng)用消毒劑的應(yīng)用皮膚消毒皮膚消毒 四種常用的皮膚消毒劑四種常用的皮膚消毒劑(INS)(INS) 碘酊碘酊1-2%1-2% 即刻起效，即刻起效，2 2分鐘達(dá)到最佳效果分鐘達(dá)到最佳效果 避免用于新生兒避免用于新生兒 碘伏碘伏2 2分鐘起效分鐘起效 酒精酒精即刻起效即刻起效 洗必泰洗必泰十五秒起效十五秒起效皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦消毒范圍消毒范圍8-10cm8-10cm直徑直徑 使用無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位，固定留置針 當(dāng)敷料變濕、脫落、或弄臟時，應(yīng)及時更換 每天在完整敷料表面觸診穿刺部位檢查有否觸痛

10、 盡量減低留置針敷料更換的頻率，更換敷料時避免對穿刺部位的觸摸，以防污染美國有關(guān)留置針敷料更換標(biāo)準(zhǔn)美國有關(guān)留置針敷料更換標(biāo)準(zhǔn) 外周靜脈留置針外周靜脈留置針根據(jù)患者臨床實(shí)際情況而定根據(jù)患者臨床實(shí)際情況而定 中央靜脈留置針在美國，通常操作的方法為：中央靜脈留置針在美國，通常操作的方法為： 紗布紗布每每4848小時小時 更換一次更換一次 透明敷料透明敷料有中央靜脈留置針的有中央靜脈留置針的ICUICU病人病人-2-2次次/ /周周有中央靜脈留置針的非有中央靜脈留置針的非ICUICU病人病人- -最長可達(dá)最長可達(dá)7 7天天/ /次次動脈插管動脈插管- -敷料持續(xù)使用至整個留置期，敷料持續(xù)使用至整個留置

11、期，如留置時間如留置時間55天，天，2 2次次/ /周更換敷料周更換敷料 在敷料或病程錄在敷料或病程錄/ /護(hù)理記錄上，記錄敷料更換時間護(hù)理記錄上，記錄敷料更換時間輸液器具輸液器具盡量減少留置針輸液連接處的連接次數(shù)盡量減少留置針輸液連接處的連接次數(shù)使用一次性輸液器具使用一次性輸液器具每每2424小時更換輸液器具小時更換輸液器具( (持續(xù)輸液持續(xù)輸液) )輸液輸液腸外營養(yǎng)的脂質(zhì)輸液，要求在腸外營養(yǎng)的脂質(zhì)輸液，要求在2424小時內(nèi)滴注完畢小時內(nèi)滴注完畢對于單獨(dú)的脂肪乳劑，要求在對于單獨(dú)的脂肪乳劑，要求在1212小時內(nèi)滴注完畢小時內(nèi)滴注完畢靜脈輸液滲漏的原因靜脈輸液滲漏的原因機(jī)體因素機(jī)體因素護(hù)士因素

12、護(hù)士因素輸注液體及藥物因素輸注液體及藥物因素靜脈輸液滲漏的原因靜脈輸液滲漏的原因 機(jī)體因素機(jī)體因素 危重新生兒及早產(chǎn)兒由于疾病本身的影響而導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良，危重新生兒及早產(chǎn)兒由于疾病本身的影響而導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良，血管通透性增加，機(jī)體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能力下降，靜脈輸注藥血管通透性增加，機(jī)體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能力下降，靜脈輸注藥物時易引起輸液性靜脈炎，局部滲漏致皮下組織損傷物時易引起輸液性靜脈炎，局部滲漏致皮下組織損傷 如危重新生兒處于休克狀態(tài)、如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DICDIC等常導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端等常導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端的水腫

13、、硬腫的水腫、硬腫 頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導(dǎo)致頭皮局部的血液循環(huán)不良頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導(dǎo)致頭皮局部的血液循環(huán)不良 早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強(qiáng)，靜脈輸液時皮膚更容易起水泡組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強(qiáng)，靜脈輸液時皮膚更容易起水泡靜脈輸液滲漏的原因靜脈輸液滲漏的原因 輸注液體及藥物因素輸注液體及藥物因素 如多巴胺、葡萄糖酸鈣、如多巴胺、葡萄糖酸鈣、20%20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉、維生素甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉、維生素C C、靜脈、靜脈高營養(yǎng)等藥物

14、高營養(yǎng)等藥物 都對新生兒及嬰幼兒皮膚及血管具有強(qiáng)烈刺激性，在靜脈輸注時即使藥物都對新生兒及嬰幼兒皮膚及血管具有強(qiáng)烈刺激性，在靜脈輸注時即使藥物沒有引起肉眼所見的滲出及漏出，都有可能引起局部皮膚蒼白、長水皰沒有引起肉眼所見的滲出及漏出，都有可能引起局部皮膚蒼白、長水皰或硬結(jié)、鈣化等或硬結(jié)、鈣化等靜脈輸液滲漏的原因靜脈輸液滲漏的原因護(hù)士因素護(hù)士因素工作責(zé)任心不夠、觀察巡視不及時工作責(zé)任心不夠、觀察巡視不及時 病病兒由于煩躁、哭鬧、四肢活動明顯等使局部發(fā)生摩擦而導(dǎo)兒由于煩躁、哭鬧、四肢活動明顯等使局部發(fā)生摩擦而導(dǎo)致留置針對血管壁的損傷以及留置針的移動使靜脈輸液滲漏，致留置針對血管壁的損傷以及留置針的

15、移動使靜脈輸液滲漏，護(hù)士又未及時發(fā)現(xiàn)靜脈輸液部位滲漏護(hù)士又未及時發(fā)現(xiàn)靜脈輸液部位滲漏工作經(jīng)驗(yàn)不足：未及時識別局部腫脹工作經(jīng)驗(yàn)不足：未及時識別局部腫脹. .1 1 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn) 及時及時巡視巡視，及早發(fā)現(xiàn)異常及時及早發(fā)現(xiàn)異常及時采取正確的補(bǔ)救采取正確的補(bǔ)救措施措施2 2 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液操作流程嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液操作流程3 3 制定特殊藥物靜脈輸液的管理制定特殊藥物靜脈輸液的管理4 4 對靜脈輸液滲漏及靜脈炎的補(bǔ)救措施對靜脈輸液滲漏及靜脈炎的補(bǔ)救措施5 5 收集資料、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)收集資料、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)制定特殊藥物靜脈輸液的制定特殊藥物靜脈輸液的管理管理（如：（如：靜

16、脈輸注10%的葡萄糖酸鈣）1.1.誰加藥，誰負(fù)責(zé)誰加藥，誰負(fù)責(zé)2.2.用藥前先評估病兒全身情況及血管狀況，確保輸液部位通暢，用藥前先評估病兒全身情況及血管狀況，確保輸液部位通暢，避免穿刺關(guān)節(jié)部位避免穿刺關(guān)節(jié)部位3.3.加藥后加強(qiáng)巡視，巡視間隔時間不超過加藥后加強(qiáng)巡視，巡視間隔時間不超過1515分鐘分鐘4.4.加強(qiáng)交接班加強(qiáng)交接班5.5.發(fā)現(xiàn)問題及時處理：更換輸液部位、局部封閉等發(fā)現(xiàn)問題及時處理：更換輸液部位、局部封閉等6.6.培訓(xùn)護(hù)士：新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣的風(fēng)險與管理培訓(xùn)護(hù)士：新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣的風(fēng)險與管理加強(qiáng)加強(qiáng)對輸液局部的管理對輸液局部的管理 在輸注藥物前要確保頭皮針或留置針在血

17、管內(nèi)（可先用在輸注藥物前要確保頭皮針或留置針在血管內(nèi)（可先用NSNS試推），靜脈輸注藥物時密切巡視局部皮膚狀況，危試推），靜脈輸注藥物時密切巡視局部皮膚狀況，危重病兒常有頭部和雙下肢水腫，不易區(qū)分液體滲漏和體重病兒常有頭部和雙下肢水腫，不易區(qū)分液體滲漏和體位性水腫，故不能只看有無回血，還應(yīng)位性水腫，故不能只看有無回血，還應(yīng)做對比觀察做對比觀察，如，如對比相應(yīng)局部組織厚薄度、松緊度、顏色深淺度，一旦對比相應(yīng)局部組織厚薄度、松緊度、顏色深淺度，一旦發(fā)現(xiàn)局部有滲出或漏出現(xiàn)象，需立即更換輸液部位發(fā)現(xiàn)局部有滲出或漏出現(xiàn)象，需立即更換輸液部位1、常規(guī)處理、常規(guī)處理：（1 1）立即停止注射，斷開輸液器，保留

18、穿刺輸液）立即停止注射，斷開輸液器，保留穿刺輸液的的 針頭，連接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，針頭，連接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出。拔針后用干棉球盡可能將針頭及皮下藥液吸出。拔針后用干棉球按壓按壓3 min3 min左右左右（2 2）抬高患肢促進(jìn)血液回流，減少吸收，減輕癥）抬高患肢促進(jìn)血液回流，減少吸收，減輕癥狀狀（3 3）留存剩余的輸液藥液）留存剩余的輸液藥液，供評估滲漏藥量使用供評估滲漏藥量使用 標(biāo)記受影響的面積，拍照記錄標(biāo)記受影響的面積，拍照記錄, ,立立即通知醫(yī)生即通知醫(yī)生（4 4）根據(jù)外滲藥物的特性進(jìn)行局部外敷）根據(jù)外滲藥物的特性進(jìn)行局部外敷靜脈輸液治療

19、局部藥物滲漏的處理靜脈輸液治療局部藥物滲漏的處理2、局部外敷、局部外敷 熱敷：可加速外滲藥液的吸收和分散，減輕外滲藥液對局部的損傷，熱敷：可加速外滲藥液的吸收和分散，減輕外滲藥液對局部的損傷，促進(jìn)局部組織修復(fù)，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加藥物的分散及吸收，降低外促進(jìn)局部組織修復(fù)，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加藥物的分散及吸收，降低外滲局部的毒性。常使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。滲局部的毒性。常使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。 去甲腎、多巴胺、去甲腎、多巴胺、KClKCl、CaCl2CaCl2、及植物堿類化療藥物、及植物堿類化療藥物 冷敷：導(dǎo)致血管收縮，外滲范圍局限，使藥物逐漸通過局部血管及淋冷敷：導(dǎo)致

20、血管收縮，外滲范圍局限，使藥物逐漸通過局部血管及淋巴系統(tǒng)而消散。常使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷。巴系統(tǒng)而消散。常使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷。 常用于常用于20%20%甘露醇、甘露醇、NaHCO3NaHCO3、化療藥物等滲漏的早期、化療藥物等滲漏的早期硫酸鎂濕敷硫酸鎂濕敷硫酸鎂能舒張血管平滑肌硫酸鎂能舒張血管平滑肌, , 使痙攣的外周血管擴(kuò)張使痙攣的外周血管擴(kuò)張, , 通過鎂離子的透入通過鎂離子的透入, , 改改善組織與組織間隙細(xì)胞的滲透壓善組織與組織間隙細(xì)胞的滲透壓, , 達(dá)到局部滲出液的吸收和消腫目的。達(dá)到局部滲出液的吸收和消腫目的。用于多巴胺、化療藥物、垂體后葉素、用于多巴胺

21、、化療藥物、垂體后葉素、 KCl KCl、CaCl2CaCl2等藥物所致的滲漏等藥物所致的滲漏方法方法 ： 將將50%50%硫酸鎂溶液浸濕硫酸鎂溶液浸濕4 4層紗布后覆蓋患處層紗布后覆蓋患處, ,上蓋一層塑料薄膜上蓋一層塑料薄膜, ,每每4646小時更換小時更換1 1次次, ,持續(xù)濕敷持續(xù)濕敷酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）方法：方法： 取酚妥拉明取酚妥拉明1ml(10mg)1ml(10mg)加生理鹽水加生理鹽水50ml50ml，取，取4 4層紗布浸透藥液后覆蓋于患層紗布浸透藥液后覆蓋于患處處, ,每次局部濕敷每次局部濕敷30m in,30m i

22、n,每天每天3-43-4次次, ,持續(xù)濕敷持續(xù)濕敷37d37d喜療妥外用喜療妥外用 喜療妥的成分為多磺酸基粘多糖喜療妥的成分為多磺酸基粘多糖, , 能阻止炎癥細(xì)胞在能阻止炎癥細(xì)胞在血管壁附著血管壁附著, , 降低血液黏度降低血液黏度, , 增加血流量增加血流量, , 改善局部血改善局部血液循環(huán)液循環(huán), , 促進(jìn)皮膚營養(yǎng)供給促進(jìn)皮膚營養(yǎng)供給, ,并能迅速緩解疼痛和壓迫并能迅速緩解疼痛和壓迫感感, , 對皮膚無刺激對皮膚無刺激, , 耐受性良好耐受性良好 不管何種藥物引起的局部皮膚出現(xiàn)水泡不管何種藥物引起的局部皮膚出現(xiàn)水泡, , 變紫黑變紫黑或壞死或壞死, , 都要立即進(jìn)行藥物封閉都要立即進(jìn)行藥物

23、封閉, , 外敷外敷藥物藥物常用藥物：普魯卡因、透明質(zhì)酸酶、利多卡因、地常用藥物：普魯卡因、透明質(zhì)酸酶、利多卡因、地塞米松、酚妥拉明等塞米松、酚妥拉明等封閉治療方法封閉治療方法使用方法：取玻璃酸酶使用方法：取玻璃酸酶15001500單位單位+10ml +10ml 生水，稀釋生水，稀釋成每成每mlml含玻璃酸酶含玻璃酸酶150150單位，從中取單位，從中取1ml1ml，用，用25G25G（即（即4 1/24 1/2）針頭分）針頭分5 5次皮下放射狀注射于液體滲次皮下放射狀注射于液體滲漏處，每處漏處，每處0.2ml0.2ml。注意避開血管處，并嚴(yán)格無。注意避開血管處，并嚴(yán)格無菌技術(shù)操作菌技術(shù)操作，封閉范圍略大于腫脹區(qū)封閉范圍略大于腫脹區(qū)。 操作后加強(qiáng)局部皮膚的消毒處理，班班交接操作后加強(qiáng)局部皮膚的消毒處理，班班交接 水泡的處理（小水泡）