醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)精品教學(xué)汕頭大學(xué)循證醫(yī)學(xué)緒論

1、循證醫(yī)學(xué)概述循證醫(yī)學(xué)概述余恩琳 2014.11.17引言引言兩個故事、兩篇文獻、一句名言 從剪指甲、洗手說起兩個故事（1）產(chǎn)褥熱 1847年年 semmelweis 維也納大學(xué)研究產(chǎn)科學(xué)，觀察發(fā)現(xiàn)：維也納大學(xué)研究產(chǎn)科學(xué)，觀察發(fā)現(xiàn)： 很多產(chǎn)后婦女死于很多產(chǎn)后婦女死于“產(chǎn)褥熱產(chǎn)褥熱” 普通醫(yī)生普通醫(yī)生/實習(xí)醫(yī)生接產(chǎn)實習(xí)醫(yī)生接產(chǎn) 13-18% 助產(chǎn)士或接受過接生訓(xùn)練醫(yī)生接產(chǎn)助產(chǎn)士或接受過接生訓(xùn)練醫(yī)生接產(chǎn) 2%再觀察：普通（實習(xí)）醫(yī)生經(jīng)常在接觸死尸后不洗手直接助產(chǎn)。再觀察：普通（實習(xí)）醫(yī)生經(jīng)常在接觸死尸后不洗手直接助產(chǎn)。強烈建議：孕婦產(chǎn)前，醫(yī)生必須洗手強烈建議：孕婦產(chǎn)前，醫(yī)生必須洗手! 但這一建議未被

2、采納。在當(dāng)時強制醫(yī)生洗手既讓部分醫(yī)但這一建議未被采納。在當(dāng)時強制醫(yī)生洗手既讓部分醫(yī)生抱怨不已，也難于推行。而另外一些醫(yī)生對這一建議生抱怨不已，也難于推行。而另外一些醫(yī)生對這一建議十分惱火，導(dǎo)致十分惱火，導(dǎo)致semmelweis失去維也納醫(yī)學(xué)院教職。失去維也納醫(yī)學(xué)院教職。2年后其助理教授被取消，離開維亞納回布達佩斯，找不年后其助理教授被取消，離開維亞納回布達佩斯，找不到工作。到工作。5年后在一所公立精神病院悄然離世（年后在一所公立精神病院悄然離世（47歲）歲）兩個故事 （2）幽門螺旋桿菌19791982年，年，barry marshall、robin warren在在柳柳葉刀葉刀發(fā)文：消化性潰瘍

3、病是由幽門螺旋桿菌引起的發(fā)文：消化性潰瘍病是由幽門螺旋桿菌引起的。服用某抗生素。服用某抗生素2周后可清除，從而治愈。周后可清除，從而治愈。當(dāng)時傳統(tǒng)觀點認為當(dāng)時傳統(tǒng)觀點認為: 過度胃酸分泌和精神應(yīng)激是導(dǎo)致潰瘍的關(guān)過度胃酸分泌和精神應(yīng)激是導(dǎo)致潰瘍的關(guān)鍵。胃腸病學(xué)家和藥廠研發(fā)很多抗酸藥物。能治愈，但炎癥反鍵。胃腸病學(xué)家和藥廠研發(fā)很多抗酸藥物。能治愈，但炎癥反應(yīng)依然存在。很多病人在首次治愈應(yīng)依然存在。很多病人在首次治愈1-2年后復(fù)發(fā)，被建議精神情年后復(fù)發(fā)，被建議精神情感咨詢，降低工作負荷應(yīng)激。感咨詢，降低工作負荷應(yīng)激。疑問、質(zhì)疑、批判疑問、質(zhì)疑、批判 （出于商業(yè)目的）、不信任。一位杰出胃腸（出于商業(yè)目

4、的）、不信任。一位杰出胃腸病學(xué)專家甚至生氣地說病學(xué)專家甚至生氣地說“這兩個瘋子在說一些瘋話而已這兩個瘋子在說一些瘋話而已”。1994年，抑酸藥物專利保護期限結(jié)束，年，抑酸藥物專利保護期限結(jié)束，nih一次會議接受上述一次會議接受上述結(jié)論，此后批評銷聲匿跡。結(jié)論，此后批評銷聲匿跡。2005年，年，barry marshall等被授予等被授予諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎。諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎。文獻一：文獻一：1989年的一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究實例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗或系統(tǒng)評價證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機試驗證據(jù)文獻二：文獻二：從1950s起，醫(yī)學(xué)

5、教科書推薦利多卡因作為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長sydney burwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話：在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。一半是錯的。 經(jīng)驗是不可靠的；醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估；應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。啟示：啟示：第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念第一節(jié)循

6、證醫(yī)學(xué)的基本概念第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第三節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題第三節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題第四節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第四節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對疾病治療產(chǎn)生的影響第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對疾病治療產(chǎn)生的影響第一節(jié)第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) evidence-based medicine, ebm1990s 興起的新興交叉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”“evidence-based medicine is the conscientious, exp

7、licit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”-david sackettevidence-based medicine: what it is and what it isnt bmj 1996“循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健?！币弧⒀C醫(yī)學(xué)的概念一、循證醫(yī)學(xué)的概念“evidence-based medicine（ebm）is the integration of best r

8、esearch evidence with clinical expertise and patient values.”-david sackett evidence-based medicine: how to practice and teach ebm2nd 2000“循證醫(yī)學(xué)是指最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合?！?“evidence-based medicine（ebm） is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decis

9、ion making process for patient care.” -david sackett 2002 循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（ evidence-based medicine, ebm ）是）是一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程。強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)；結(jié)合醫(yī)生個人的臨床技能和經(jīng)驗；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。 李幼平循證醫(yī)學(xué)2004循證醫(yī)學(xué)概念的表述：循證醫(yī)學(xué)概念的表述：二、對循證醫(yī)學(xué)概念的理解二、對循證醫(yī)學(xué)概念的理解1、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科

10、學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程三個方面的有機結(jié)合2、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù) “證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵 高質(zhì)量的研究證據(jù)：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗結(jié)果的真實性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。 高質(zhì)量的系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（sr）結(jié)果或高質(zhì)量的隨機對照臨床試隨機對照臨床試驗（驗（rct）結(jié)論，是ebm最高級別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。目前世界公認最好的臨床證據(jù)的來源sourcedescription and/or web addressprimary（undigested）sou

11、rces medline/pubmed embasesecondary（predigested sources） american college of physicians, acp journal club infopoems（formerly journal of family practice journal club） best evidence centre for evidence-based medicine cochrane collaboration bandolier（full text） national guideline clearinghouse （agency

12、for health care policy and research） physicians onlinenational library of medicine database1966-derived from excerpta medica 1974- a c p j o u r n a l c l u b o n c d - r o m : http//http:/ cd-rom started in 1997 with all first years of acp journal club and all of ebmhttp:/cebm.jr2.

13、ox.ac.uk/ /http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/bandolier/ http:/ 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷（1）經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機制進行決策（3）零散的研究報告，注重短期療效（4）病人不參與決策2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出矛盾日益突出（1）人口增長、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景3、層出不窮的臨

14、床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾間、精力之間的矛盾（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)（4）計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù) 二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生 社會革命、歷史發(fā)展、學(xué)科產(chǎn)生必不可少的三個條件技術(shù)條件（實力）思想條件（想法）奠基人、開拓者（牛人）（1

15、）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （2）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師avicenna進一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國宋代本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗驗證人參效果。（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著考證一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。 （5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定

16、量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國醫(yī)師hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)(技術(shù)條件)（7）1898年，丹麥醫(yī)師fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。 （9）1907年，goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學(xué)分析，成為m

17、eta-分析的雛形。（10）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial, rct），由英國著名統(tǒng)計學(xué)家hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的rct。 （11）1976年，美國心理學(xué)家glass首次提出meta-分析（meta-analysis）一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。 （12）1982年，英國chalmers提出了累計性meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗meta-分析

18、結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量rct的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)（思想條件） n綜述：研究的起點、階段進展的總結(jié)、臨床診療措施的評價.n傳統(tǒng)的“敘述性文獻綜述”（narrative review）n始于1970年代的系統(tǒng)評價（systematic review, sr）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)奠基人archie cochrane （1909-1988）david sackettiain chalmerswho?evidence-based medicine: a new approach to teaching t

19、he practice of medicine，jama，1992gordon guyatt 開拓者3、4、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicinejama 1992,268:2420-2425-加拿大mcmaster大學(xué)gordon guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（evidence-based medicine working group）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起。5、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物archie coch

20、rane （1909-1988）（）（）archie cochrane 20世紀(jì)世紀(jì)70年代英國流行年代英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師 現(xiàn)有的臨床診治措施中，僅20%被證明有效。因而疾呼臨床實踐需要證據(jù)。 主要著作及貢獻：1971年，在effectiveness and efficiency: random reflections on health services中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?-療效與效益，健康服務(wù)中的隨想1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病

21、種/療法，將所有相關(guān)的rct聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。” 1987年，cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的rct結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為rct和sr方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。（）david sackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）主要著作及貢獻：1980年代初期，david sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在mcmaster大學(xué)率先對住

22、院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（pbl）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1 clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 evidence-based medicine how to practice and teach ebm （ 1997 2000）3 evidence-based medicine: what it is and what it isnt bmj 1996, 312:71-72 （3） iain chalmers英

23、國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國cochrane中心、國際cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人iain chalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際cochrane協(xié)作網(wǎng)（cochrane collaboration, cc） ；2003年- james lind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、疾病譜的改變，

24、迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)2、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進ebm的發(fā)展3、循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進ebm的發(fā)展4、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進了證據(jù)的傳播5、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）ebm的方法和原理正在成為發(fā)達國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；（2）英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家的醫(yī)師在實踐ebm中，產(chǎn)生了evidence-based surgery、evidence-based internal medicine、evidence-based gynecology & obstetrics、ev

25、idence-based pediatrics、evidence-based nursing； （3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了evidence-based health care、evidence-based diagnosis、evidence-based decision-making、evidence-based purchasing6、who倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物7、發(fā)展中國家推進循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達國家的效果”8、ebmebhcebs關(guān)注：醫(yī)療和

26、臨床實踐醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實踐強調(diào)決策的科學(xué)性、成本效果，重視信息加工和第三方評價 四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義1、醫(yī)療：醫(yī)療：促進醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實踐行為模式 （1）高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。 （2）增強臨床診療實踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟性，防范、減少醫(yī)療糾紛。 （3）對當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進一步探索，促進臨床實踐發(fā)展。2、教育：教育：更新知識；改進醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者 3、科研：科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進臨床科研方法學(xué)規(guī)范

27、化、提高研究質(zhì)量 4、管理：管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1 1證據(jù)來源證據(jù)來源動物實驗、體外實驗等實驗室研究零散臨床研究、過時的教科書臨床研究2 2收集證據(jù)收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3 3評價證據(jù)評價證據(jù)不重視重視4 4判效指標(biāo)判效指標(biāo)實驗室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點指標(biāo)）5 5治療依據(jù)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)6 6醫(yī)療模式醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心五、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實踐模式差異五、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實踐模式差異第三

28、節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題的基本條件和有關(guān)問題1、政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐ebm的前提前提2、高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力 計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻 應(yīng)用臨床流行病學(xué)和ebm知識嚴(yán)格評價文獻 最佳臨床研究證據(jù) 高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實性、可靠性、臨床適用性 3、必要的硬件設(shè)備4、明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實踐ebm的源動力一、實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件有證查證用證有證查證用證循證實踐指南循證實踐指南循證證據(jù)手冊循證證據(jù)手冊其他證據(jù)

29、其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證無證創(chuàng)證用證原始研究原始研究二次研究二次研究方法學(xué)研究方法學(xué)研究二、循證醫(yī)學(xué)實踐模式三、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的常見誤解（1）ebm忽視、否定臨床經(jīng)驗和直覺（2）實踐ebm不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識（3）實踐ebm可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查（4）ebm能解決所有臨床問題（5）隨機對照試驗（rct）和系統(tǒng)評價（sr）是回顧性資料，是過時的信息（6）實踐循證醫(yī)學(xué)一定會降低醫(yī)療費用四、學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的困難（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)（2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難（3）查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個不同個體患

30、者的實際問題（4）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進行高質(zhì)量的醫(yī)療實踐，資源有限（5）缺乏查尋和評價最佳臨床研究證據(jù)（文獻資料）的技巧（6）臨床醫(yī)生和管理者的時間有限（7）缺乏實踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù) ，缺乏循證治療有效或有實踐參考價值的病例作參考。五、循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善（1）回顧性臨床研究證據(jù)的價值）回顧性臨床研究證據(jù)的價值 受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。cochrane圖書館中2000多個sr中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效還是有害，2/3的結(jié)論尚需進一步研究。（2）rct是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所是判斷多因素疾病療效的

31、金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。第四節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)的基本步驟與方法“三要素” “四原則” “五步法”一、循證醫(yī)學(xué)“三要素三要素”狹義狹義廣義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實為根據(jù)循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能不斷補充新證據(jù)與時俱進尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評價實踐效果止于至善二、實踐循證醫(yī)學(xué)的四個基本原則實踐循證醫(yī)學(xué)的四個基本原則（1）基于問題的研究基于問題的研究（2）遵循最好的證據(jù)決策遵循最好的證據(jù)決策（3）關(guān)注實踐的效果關(guān)注實踐的

32、效果（4）后效評價，止于至善后效評價，止于至善 三、實踐循證醫(yī)學(xué)的五個基本步驟（1）提出明確的臨床問題提出明確的臨床問題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)檢索策略期刊檢索網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)（3）嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)真實性可靠性臨床價值 適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性（4）（得出結(jié)論）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄臨

33、床應(yīng)用尚無證據(jù)：進一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）后效評價循證實踐和結(jié)果后效評價循證實踐和結(jié)果終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）提高臨床水平改革服務(wù)質(zhì)量評價實踐后的效果和效率，進一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評價（準(zhǔn)確地估計）證據(jù)的合理性和實用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。 “五步法”（1）提出問題（2）查找證據(jù)（3）評價證據(jù)（4）應(yīng)用證據(jù)（得出結(jié)論）（5）后效評價臨床循證實例門診一位56歲的男性ii型糖尿病病人，會計師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158

34、94mmhg?；颊咴谶^去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對這個病人的循證治療步驟如下：（1）提出問題 對一位56歲ii型糖尿病患者未治療的高血壓，強化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？（2）收集證據(jù) 首先檢索系統(tǒng)評價（sr）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個隨機對照試驗（rct），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因為這些要比印刷出版物更快。用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫(yī)學(xué)評價數(shù)據(jù)庫（evidence-based medicine review，ebmr）進行檢索，共

35、檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評價的文章最有價值。結(jié)果提示：對有輕、中度高血壓的ii型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）或腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓14482mmhg）較之一般控制組（平均血壓15587mmhg）糖尿病死亡率降低32（p0.019），腦卒中降低44（p0.013），微血管病變降低37（p0.092），視網(wǎng)膜病變進展降低56（p0.038），視力惡化降低47（p0.0036）。（3）評價證據(jù) 用防治性研究防治性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的研究報告進行評價后，認為文章的真實性

36、和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。（4）應(yīng)用證據(jù) 此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）進行降壓治療。（5）后效評價隨訪第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型與級別一、證據(jù)分類1、定義：定義：采用隨機的方法，將符合要求的研究對象（病人）隨機分配到試驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進行研究和觀察試驗效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測量試驗結(jié)果，評價試驗設(shè)計。2、用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾

37、病的效果，或是否有效。它是目前公認它是目前公認的臨床治療性試驗的金標(biāo)準(zhǔn)方法。的臨床治療性試驗的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。 隨機對照試驗必須是包括至少一個試驗組和一個對照組的臨床試驗，對試驗組與對照組同時進行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機過程。 目前國際上就一些常見疾病開展了國際性的大規(guī)模的隨機對照試驗，其中較為著名的是hot試驗（hypertension optimal treatment，高血壓最佳治療方案隨機對照試驗)。系統(tǒng)評價 （systematic review , sr）“a summary of the medical literatur

38、e that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” -david sackett et al. 2000什么是系統(tǒng)評價？（1）systematic review (sr)（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究（3）對所有的研究逐個進行嚴(yán)格評價（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進

39、行綜合分析和評價（5）必要時進行 meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計方法）（6）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)系統(tǒng)評價（概念的文字表述）sr是一種全新的文獻綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻的原則和方法，對所有的研究逐個進行嚴(yán)格評價，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻，聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時進行 meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時更新，隨時為臨床實踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實的科學(xué)證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。系統(tǒng)評價的意義與