高血壓患者心率管理

1、高血壓治療中的心率管理高血壓治療中的心率管理1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2、交感神經(jīng)激活與高血壓及猝死密切相關(guān)3、哪些高血壓要特別注意心率管理4、2、3高血壓高血壓HR干預依據(jù)干預依據(jù) HR評估以早晨起床前之基礎(chǔ)評估以早晨起床前之基礎(chǔ)RHR為準為準 HR控制在控制在6075bpm，CV事件發(fā)生率和死亡率最低事件發(fā)生率和死亡率最低 HR在在80bpm，進一步降低，進一步降低HR，仍可改善預后，仍可改善預后 INVEST研究顯示：高冠心者研究顯示：高冠心者HR和不良事件呈和不良事件呈J型曲線型曲線 HR在在60bpm時風險最低，時風險最低，70

2、bpm時風險時風險 BEAUTIFUL研究顯示：研究顯示：CHD+LV功能功能，基礎(chǔ)，基礎(chǔ)HR70bpmCV風險風險 在高血壓病治療中的應用南京市鼓樓醫(yī)院李錫明心率加快增加高血壓患者的死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率 （bpm）心率84次/分組，與心率65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計學差異。Framingham 研究： 5209例男性隨訪36年Medalie JH, et al. J Chronic Dis以色列公務員研究：心率與心肌梗死危險Palatini

3、P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273心率快者血壓高：三項研究的一致發(fā)現(xiàn)Palatini P , et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓 (mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)椦芯?，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正

4、常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，舒張壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。 交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)： 心 率：加快 傳 導：加快 血管收縮：皮膚、內(nèi)臟血管 循環(huán)血量：增加 紅細胞計數(shù)：增加 支氣管：擴張血糖：升高腎上腺素：增加，內(nèi)源性兒茶酚胺：升高幾百 倍甚至 幾千倍心率加快是交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557 Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.

5、5不良終點事件發(fā)生率 (%)估計的風險率終點事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風險率隨訪時的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST: n=22 57613HR是高血壓轉(zhuǎn)歸的預測因是高血壓轉(zhuǎn)歸的預測因素素 原發(fā)性高血壓的原發(fā)性高血壓的RHR為為77.95bpm 正常血壓者的正常血壓者的RHR為為72.12bpm（P0.05） Julius n=15245 高血壓高危者分析發(fā)現(xiàn)：高血壓高危者分析發(fā)現(xiàn)： 基線基線HR每每10bpm ，MCVE風險風險22% Fram

6、inhan n=4530， FU 36年，發(fā)現(xiàn)隨著年，發(fā)現(xiàn)隨著HR死亡率死亡率 可預測死亡風險可預測死亡風險14高血壓心率管理重要性高血壓心率管理重要性 超過超過30%的高血壓的高血壓HR80bpm 較高的較高的RHR是全因死亡和是全因死亡和CV事件的獨立危險因素事件的獨立危險因素 是預后不良的標志是預后不良的標志 加強加強HR管理，有助于管理，有助于CV事件發(fā)生率和死亡率事件發(fā)生率和死亡率15循證醫(yī)學證據(jù)循證醫(yī)學證據(jù) 傳統(tǒng)上將正常心率定義為傳統(tǒng)上將正常心率定義為60100bpm 有研究顯示：有研究顯示：* HR84bpm CV和全因死亡率顯著和全因死亡率顯著 Syst-Eur研究，研究，n=

7、4682例單純收縮期高血壓，結(jié)果顯示：例單純收縮期高血壓，結(jié)果顯示： HR79bpm是是79bpm 患者死亡風險的患者死亡風險的1.89倍倍 VALUE硏究顯示硏究顯示 HR 80bpmCV事件明顯事件明顯 FEVER研究顯示研究顯示 HR 80bpmCV事件明顯事件明顯 CHIEF 研究顯示研究顯示 HR 80bpmCV事件和全因死亡均顯著事件和全因死亡均顯著1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2、交感神經(jīng)激活、交感神經(jīng)激活與高血壓及猝死密切相關(guān)與高血壓及猝死密切相關(guān)3、哪些高血壓要特別注意心率管理4、2、應激事件 防御反應1.導致迷走抑制 2. 增加交感張力 (中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟)1

8、1. 降低心臟電穩(wěn)定性心率2. 收縮力 3.收縮壓 4.缺血發(fā)生Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A心源性猝死為心臟疾病死亡的重要類別 心臟疾病導致死亡占總死亡的比例為30.3%，而心臟疾病導致死亡中，有63.4%為心源性猝死所致，嚴重威脅著人類的生命安全 心源性猝死是人類生命的直接殺手，中國每年心源性猝死患者達130萬 USA CDC. National Vital Statistics Report. 2001; 49 (11) USA CDC.

9、 Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(06):123-126任玉嬌.醫(yī)學信息,2010;23(9):3273. 2021-11-1819Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.高血壓的形成機制Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.受體阻滯是唯一劑控制心率及抗交感的藥物藥物類別對心率的影響利尿劑= 血管

10、擴張劑 二氫砒啶類CCB= ACE抑制劑=AT1受體結(jié)抗劑=1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2、交感神經(jīng)激活與高血壓及猝死密切相關(guān)3、哪哪些高血壓要特別注意心率管理些高血壓要特別注意心率管理4、2、24 - -阻滯劑降壓的最佳人群阻滯劑降壓的最佳人群 冠心?。?心絞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二級預防 ） 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血壓伴冠心病危險因素者？高血壓伴冠心病危險因素者？ 高血壓伴心率增快者高血壓伴心率增快者 社會心理應激者社會心理應激者 焦慮等精神壓力增加者焦慮等精神壓力增加者 主動脈夾層主動脈夾層 肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂

11、高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原） 偏頭痛：緩解率高達60-80%強制性要求使用受體阻滯劑情況高血壓合并冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并一些快速性心律失常包括各種早搏Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. -受體阻滯劑的藥理學差異 三種主要差異 - 心臟選擇性（1） - 脂溶性或水溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） 這些差異可表達為死亡率的高低 - 親脂性 / 心臟選擇性 / 無ISA 2021-11-1828時間時間 nmol/L無無 1阻滯作用不能達到阻滯作用不能達到 1受體的有效阻滯受體的有效阻滯 過度過度 1阻滯：使

12、重要不可缺少的作用被阻滯阻滯：使重要不可缺少的作用被阻滯 阻滯阻滯 2受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51. 血藥濃度血藥濃度血藥濃度與血藥濃度與 1 1- -阻滯效應阻滯效應倍他樂克緩釋片50-200mg的血藥濃度均分布在適宜的“治療窗”(45400nmol/L)Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B et al, J Cardiac F

13、ailure 2001;7:311-7.450400350300250200150100500400 nmol/L45 nmol/L治療窗治療窗血藥濃度（nmol/L）過度的2受體阻滯效應無1受體阻滯效應美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片100 mg qd美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片200 mg qd美托洛爾平片美托洛爾平片50 mg tid061424美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片50 mg qd時間（小時）常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級控釋制劑的血藥濃度-時間曲線 血藥濃度零級控釋制劑緩釋制劑常規(guī)制劑美托洛爾中國人群中P450 2D6慢代謝型（PM）比例低，不易發(fā)生藥物蓄積根據(jù)藥酶的變異將其分為：根據(jù)藥

14、酶的變異將其分為： 超速代謝型（UM）正常代謝型，亦稱快代謝型（EM）中間代謝型（IM）慢代謝型（PM）P450 2D6慢代謝表型在不同人群中的比例：白種人：5-10%中國人群中：0.95%， 遠低于白種人。 針對美托洛爾僅0.72%同一推薦治療劑量只適用于占人群大多數(shù)的EM患者，對PM患者則易發(fā)生中毒。倍他樂克緩釋片24小時穩(wěn)定控制心率Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32. 運動時心率變化（%）2021-11-1835Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.1280例因急性心肌梗死而住院的患者倍他樂克個體化足量應用獲益更大倍他樂克個體化足量應用獲益更大個體化足量應用可提高患者的生存率個體化足量應用可提高患者的生存率2021-11-1836倍他樂克的循證證據(jù)貫穿整個心血管事件鏈Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395.Lancet. 1981;2,pp.823-827.J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437.