說(shuō)課抗慢性心功能不全藥PPT課件

1、教學(xué)分析（一）教材介紹：1.王開貞.于肯明.藥理學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.2.張丹參.藥理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.3.楊寶峰.藥理學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.4.徐淑云.臨床藥理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.第1頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)分析（二）教學(xué)內(nèi)容分析： 1.承上啟下的作用； 2.綜合心血管藥理學(xué)各章節(jié)的作用； 3.三多的特征明顯：知識(shí)點(diǎn)多；臨床應(yīng)用多；考試涉及多； 4.為學(xué)生樹立心血管疾病預(yù)防為主的觀念打下基礎(chǔ).第2頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)分析（三）學(xué)情介紹：1.基礎(chǔ)知識(shí)在生理及病理生理是學(xué)習(xí)難點(diǎn)；2.缺乏必要的診斷學(xué)知識(shí)，特別是心電

2、圖知識(shí)；3.教學(xué)內(nèi)容多，知識(shí)點(diǎn)及備考點(diǎn)多.第3頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo)： 掌握：強(qiáng)心苷的藥理作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治； 熟悉：利尿藥及血管擴(kuò)張藥治療力衰竭的應(yīng)用及注意； 了解：其他抗慢性心功能不全藥的臨床應(yīng)用特點(diǎn) 能力目標(biāo)： 模仿：能夠解釋和糾正涉及本章藥物的不合理處方 完成：具有防治強(qiáng)心苷常見不良反應(yīng)的能力 遷延：能夠正確使用強(qiáng)心苷類藥物，處理藥物應(yīng)用中的簡(jiǎn)單問題 情感目標(biāo)： 樂情：在應(yīng)用本類藥物時(shí)培養(yǎng)認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 融情：培養(yǎng)醫(yī)患關(guān)系中耐心細(xì)致的工作態(tài)度，提高藥物應(yīng)用的依從性第4頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)模式：雙主體雙主線教學(xué)模式雙主體雙主線教學(xué)模式教學(xué)方法：針對(duì)不同內(nèi)容

3、采取了講授法、討論法、練習(xí)法、發(fā)現(xiàn)法、針對(duì)不同內(nèi)容采取了講授法、討論法、練習(xí)法、發(fā)現(xiàn)法、探索法等教學(xué)方法及策略探索法等教學(xué)方法及策略教具準(zhǔn)備：多媒體、心電圖、錄像多媒體、心電圖、錄像第5頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)設(shè)計(jì) 教學(xué)背景描述 （10min） 教學(xué)平臺(tái)展示 （5min） 授課及能力訓(xùn)練 （65min） 教學(xué)校正與總結(jié) （5min） 作業(yè)與實(shí)踐活動(dòng) （5min）第6頁(yè)/共65頁(yè)第7頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)背景教學(xué)背景 充血性心力衰竭的定義 充血性心力衰竭的臨床癥狀 充血性心力衰竭的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)治療充血性心力衰竭的藥物分類 藥物治療充血性心力衰竭的目標(biāo)第8頁(yè)/共65頁(yè)第9頁(yè)/共65頁(yè)心 肌 病 變

4、心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心輸出量血管收縮后負(fù)荷腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負(fù)荷心肌 1-受體下調(diào)心肌收縮力心率、耗氧量心臟肥大、變形心室重構(gòu) 靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥）（利尿藥，利尿藥，醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑） (ACEI (ACEI，ATAT1 1拮抗藥拮抗藥) )（受體阻斷藥）受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物） CHF CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)第10頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)平臺(tái) 患者周某，男，65歲，退休干部，因心悸、氣短水腫尿少而被診斷為風(fēng)濕性心

5、臟瓣膜病伴心房纖顫及慢性心功能不全。入院后，選用以下藥物進(jìn)行抗CHF治療：地高辛0.25mg/次，3次/日，連用2日，當(dāng)總量達(dá)到1.25mg時(shí)，心率減慢，氣短減輕，尿量增多，遂將劑量改為1次/日，0.25mg/次，治療半月，心功能好轉(zhuǎn)，但心房纖顫仍然存在。第11頁(yè)/共65頁(yè)討論（一）地高辛是怎樣改善心功能的？地高辛開始的劑量與后來(lái)的劑量有何臨床意義？地高辛治療心房纖顫的目的是什么？其機(jī)制是什么？每日服用地高辛0.25mg維持療效是否是完全正確的？第12頁(yè)/共65頁(yè)討論（二） 該慢性心功能不全患者在治療期間，因食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下，是分析是否合理？為什么？ RP 地高辛片 0.2

6、5mg10 用法：0.25mg/次，1次/日 10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注 25%葡萄糖注射液 20.0ml第13頁(yè)/共65頁(yè)討論（三） 患者在連續(xù)服用地高辛的同時(shí)，為消除水腫給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，雙側(cè)下肢輕度水腫，肝大伴壓痛。心電圖顯示室性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會(huì)發(fā)生強(qiáng)心苷中毒？ 2.如何對(duì)中毒癥狀進(jìn)行治療？第14頁(yè)/共65頁(yè)討論（四） 氫氯噻嗪治療心功能不全的作用機(jī)制是什么？當(dāng)尿量明顯增多時(shí)為何減量并服用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶

7、啶合用有何意義？第15頁(yè)/共65頁(yè)討論內(nèi)容 根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)設(shè)置討論內(nèi)容； 重難點(diǎn)設(shè)置的依據(jù)1.對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)的解析；2.對(duì)臨床工作的調(diào)研及資格考試的權(quán)重分析；3.對(duì)學(xué)生學(xué)情的反饋第16頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)重難點(diǎn) 重點(diǎn)：1.強(qiáng)心苷的作用及作用特點(diǎn)；2.強(qiáng)心苷的臨床用途3.強(qiáng)心苷臨床常見不良反應(yīng)及防治； 難點(diǎn)：1.強(qiáng)心苷的作用機(jī)制；2.強(qiáng)心苷臨床常見不良反應(yīng)及防治第17頁(yè)/共65頁(yè)強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類 （Cardiac Glycosides） 知道強(qiáng)心苷來(lái)源、分類及代表藥物，體內(nèi)過(guò)程主要特點(diǎn) 教學(xué)策略：學(xué)生自學(xué)為主，教師適當(dāng)指導(dǎo)第18頁(yè)/共65頁(yè)【藥理作用】【藥理作用】(一）對(duì)心臟的作用(一正二負(fù))1.正

8、性肌力作用:2.負(fù)性頻率作用：3.負(fù)性傳導(dǎo)作用：教學(xué)策略：1.學(xué)生自我體驗(yàn) 教師詳細(xì)解釋； 2.通過(guò)正常心臟與衰竭心臟、用藥前與用藥后的心臟功能改變的比較；教學(xué)手段：錄像、病例、掛圖、心電圖等第19頁(yè)/共65頁(yè)正常心臟與衰竭心臟的比較正常心臟與衰竭心臟的比較第20頁(yè)/共65頁(yè)第21頁(yè)/共65頁(yè)增強(qiáng)心肌收縮效能強(qiáng)心苷心肌收縮力、收縮速度心臟充分休息CO靜脈血回流時(shí)間冠脈供血時(shí)間第22頁(yè)/共65頁(yè) 增加衰竭心臟心輸出量衰心 心收縮力 CO 交感活性 外阻 惡性循環(huán)，CO進(jìn)一步減少?gòu)?qiáng)心苷第23頁(yè)/共65頁(yè)降低衰竭心臟心肌耗氧量心肌耗氧因素室壁張力 =P(室內(nèi)壓)R(心室半徑)心肌收縮力 每分射血時(shí)間

9、 每博射血時(shí)間心率強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷腎上腺素？教學(xué)策略：利用諺語(yǔ)引導(dǎo)興趣 分析說(shuō)明 藥物對(duì)比第24頁(yè)/共65頁(yè)教學(xué)略講及補(bǔ)充內(nèi)容（二）其他作用（略講） 1. 1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 2.對(duì)血管及腎臟的作用對(duì)血管及腎臟的作用（三） 強(qiáng)心苷對(duì)心肌電及心電圖影響（補(bǔ)充）教學(xué)策略：1.補(bǔ)充的原因； 2.教學(xué)方法的方法：聯(lián)系、比較 等方法.第25頁(yè)/共65頁(yè) 竇房結(jié)自律性 房室傳導(dǎo) 心房ERPERP 浦肯野纖維自律性，ERPERP 機(jī)制：機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位（少負(fù)）自律性；除極速率ERP（地高辛中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的機(jī)制）與增加迷走神

10、經(jīng)活性有關(guān)強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理特性的影響第26頁(yè)/共65頁(yè)電生理電生理 特性特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性自律性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性ERPERP強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理的作用第27頁(yè)/共65頁(yè)強(qiáng)心苷對(duì)心電圖的影響強(qiáng)心苷對(duì)心電圖的影響 治療量 最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。 P-R間期延長(zhǎng)，說(shuō)明房室傳導(dǎo) Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。 P-P間期延長(zhǎng)，說(shuō)明心率減慢. 中毒量：可引起各種心律失常第28頁(yè)/共65頁(yè)討論（二） 該慢性心功能不全患者在治療期間，因食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下，是分析是否合理？為什么？ RP 地高辛片 0.25mg10 用

11、法：0.25mg/次，1次/日 10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注 25%葡萄糖注射液 20.0ml 第29頁(yè)/共65頁(yè)難點(diǎn)分析 為什么將作用機(jī)制作為難點(diǎn)？1.藥物作用機(jī)制本身的特點(diǎn)；2.學(xué)生在認(rèn)知及學(xué)習(xí)習(xí)慣中的認(rèn)識(shí)偏差； 強(qiáng)心苷作用機(jī)制的地位1.教學(xué)處理原則；2.教學(xué)策略：聯(lián)系法、對(duì)比法，啟發(fā)法、練習(xí)法等第30頁(yè)/共65頁(yè)NKANCE強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷（）NKA： Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換KNa+Ca 2+第31頁(yè)/共65頁(yè)正性肌力作用：酶活性部分抑制( (約20) ) Na Na-Ca2+交換 胞內(nèi)Ca2+ 中毒機(jī)制：酶活性抑制 30% 中毒（心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失

12、K+ 最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動(dòng)（治療量）（治療量）（過(guò)量）（過(guò)量）接近閾電位 自律性 0 0相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制強(qiáng)心苷作用機(jī)制: :抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶 第32頁(yè)/共65頁(yè)【臨床應(yīng)用】一、治療CHF：各型心力衰竭1.藥理學(xué)基礎(chǔ)；2.適應(yīng)癥.教學(xué)策略：分析說(shuō)明第33頁(yè)/共65頁(yè) 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纖顫心房纖顫：350-600次/分（f波） 2.2.心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波） 教學(xué)策略：對(duì)比、說(shuō)明、舉例教學(xué)策略：對(duì)比、說(shuō)明、舉例 3.3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)【臨床

13、應(yīng)用】房撲房撲房顫房顫fff第34頁(yè)/共65頁(yè)【用藥方法】一、全效量法：二、每日恒量法：第35頁(yè)/共65頁(yè)討論（三） 患者在連續(xù)服用地高辛的同時(shí)，為消除水腫給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，雙側(cè)下肢輕度水腫，肝大伴壓痛。心電圖顯示室性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會(huì)發(fā)生強(qiáng)心苷中毒？ 2.如何對(duì)中毒癥狀進(jìn)行治療？第36頁(yè)/共65頁(yè)【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 1.強(qiáng)心苷用藥特點(diǎn)決定； 2.強(qiáng)心苷不良反應(yīng)的復(fù)雜性與危害性； 教學(xué)策略：臨床現(xiàn)狀引入 分析各不良

14、反應(yīng)癥狀、原因及特點(diǎn) 啟發(fā)學(xué)生自己找到防治方法 制定防治方案 第37頁(yè)/共65頁(yè)【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】胃腸道反應(yīng)：注意與胃腸道反應(yīng)：注意與CHFCHF未控制癥狀相區(qū)別未控制癥狀相區(qū)別CNSCNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙；視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟反應(yīng)：各種心律失常，心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！危險(xiǎn)！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,(33%) ,室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。與胞內(nèi)室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。與胞內(nèi)失失K K+ +有關(guān)。有關(guān)。過(guò)緩性心律失常：竇性

15、心動(dòng)過(guò)緩過(guò)緩性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩(60bpm)(3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥； 3.注意藥物相互作用注意藥物相互作用： 奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍合用時(shí)減少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補(bǔ)鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌減量50%； 肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂-吸附劑-血藥濃度?！局卸绢A(yù)防措施中毒預(yù)防措施】第40頁(yè)/共65頁(yè)練習(xí) 患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴(kuò)大，心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。 Rp:毒毛旋花苷K 注射液

16、 0.25mg1 緩慢靜脈注射50%葡萄糖 40ml螺內(nèi)酯片 20mg12片用法：1片/次，3次/日第41頁(yè)/共65頁(yè)練習(xí)與答疑 患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴(kuò)大，心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。 Rp:毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg1 緩慢靜脈注射50%葡萄糖 40ml螺內(nèi)酯片 20mg12片用法：1片/次，3次/日第42頁(yè)/共65頁(yè)問題 毒毛旋花苷K 屬于哪一類藥物？為什么可以治療心衰？用后病人癥狀可發(fā)生哪些改變？ 上述處方是否合理？為什么？你還能給出哪些治療方案？ 螺內(nèi)酯用藥的目的是什

17、么？如不用螺內(nèi)酯病人可能出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？第43頁(yè)/共65頁(yè)學(xué)法指導(dǎo) 強(qiáng)心苷學(xué)習(xí)記憶中的技巧1.對(duì)比法；2.歸納法-八三記憶法第44頁(yè)/共65頁(yè)利尿藥利尿藥(Diuretics) 1.抗心衰作用 血容量 前負(fù)荷血管擴(kuò)張 后負(fù)荷 （促鈉，血管 內(nèi)Ca2+）2. 臨床應(yīng)用輕度CHF：噻嗪類 ；急性或嚴(yán)重CHF：呋塞米 /螺內(nèi)酯教學(xué)策略：1.通過(guò)練習(xí)題答案，引出利尿藥教學(xué)內(nèi)容；第45頁(yè)/共65頁(yè)補(bǔ)充治療 為消除水腫，選用以下藥物進(jìn)行治療：氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯增多及水腫開始消退時(shí)加服10%氯化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。

18、 第46頁(yè)/共65頁(yè)二、非苷類正性肌力作用藥 多巴酚丁胺 激動(dòng)1-受體，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和適應(yīng)癥，血壓下降者不宜用；主要用于強(qiáng)心苷類治療效果不好的嚴(yán)重心功能不全者第47頁(yè)/共65頁(yè)磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)：抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正性肌力和擴(kuò)血管外周阻力心輸出量。 用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時(shí)間。第48頁(yè)/共65頁(yè)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制藥卡托普利卡托普利(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)等等 抗抗CHF的作用機(jī)制的作用機(jī)制

19、抑制抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性轉(zhuǎn)化酶的活性： AngII生成生成 降低兒茶酚胺、加壓素、降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量含量,恢復(fù)下調(diào)恢復(fù)下調(diào)1 緩激肽（可促緩激肽（可促NO及及PGI2產(chǎn)生）降解產(chǎn)生）降解 醛固酮生成醛固酮生成；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基 改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué)：全身血管阻力，全身血管阻力，CO，室室 壁張力，壁張力，腎血流等。腎血流等。 抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)第49頁(yè)/共65頁(yè)效應(yīng)AT1受體ACEAng原AngAng 腎素糜酶醛固酮促生長(zhǎng)促心肌肥厚ACEI醛固酮受體螺內(nèi)酯AT1受體拮抗藥緩激肽失活肽NOPGI

20、2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)作用于作用于RASRAS系統(tǒng)藥物主要作用系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗生長(zhǎng)第50頁(yè)/共65頁(yè)ACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增生的調(diào)控。 1、ACEI AngII 細(xì)胞內(nèi)DNA，RNA含 量 蛋白質(zhì)合成促生長(zhǎng)作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos, c-myc, c-jun表達(dá) 細(xì)胞生長(zhǎng)增殖 第51頁(yè)/共65頁(yè)AngII受體受體(AT1)拮抗藥抗拮抗藥抗CHF特點(diǎn)特點(diǎn) 不僅拮抗不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的Ang，同樣拮抗非，同樣拮抗非 ACE 途徑途徑(食糜酶食糜酶)產(chǎn)生的產(chǎn)生的Ang

21、； 不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等等 抗抗CHF作用類似作用類似ACEI，降低患者再住院率和病，降低患者再住院率和病死率死率 藥物有：藥物有：氯沙坦氯沙坦（losartar）, 維沙坦維沙坦（又稱（又稱纈纈沙坦沙坦,valsartan）, 伊白沙坦伊白沙坦（irbesartan）第52頁(yè)/共65頁(yè)利尿藥利尿藥(Diuretics) 1. Effects on CHF 血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 后負(fù)荷后負(fù)荷 （促鈉，（促鈉，血管血管 內(nèi)內(nèi)Ca2+）2. Clinical uses：輕度輕度CHF：噻嗪類噻嗪類 急性或嚴(yán)重急性

22、或嚴(yán)重CHF：呋塞米：呋塞米 /螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯第53頁(yè)/共65頁(yè)病例（續(xù)） 同時(shí)，為消除水腫，選用以下藥物進(jìn)行治療：氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯增多及水腫開始消退時(shí)加服10%氯化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。第54頁(yè)/共65頁(yè)討論（四） 氫氯噻嗪治療心功能不全的作用機(jī)制是什么？當(dāng)尿量明顯增多時(shí)為何減量并服用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何意義？第55頁(yè)/共65頁(yè) 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 特點(diǎn)：特點(diǎn)：（1 1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳（2 2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性

23、低血壓，水鈉潴留等；）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3 3）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無(wú)效的頑固性心衰病人。）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無(wú)效的頑固性心衰病人。第56頁(yè)/共65頁(yè)血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥【抗心衰作用】【抗心衰作用】 擴(kuò)張擴(kuò)張V回心血量回心血量心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷肺淤血肺淤血；（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者）（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者） 擴(kuò)張小擴(kuò)張小A外周阻力外周阻力后負(fù)荷后負(fù)荷COA供血供血(用于用于CO明顯減少而外周阻力升高者）明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油硝酸甘油：主要擴(kuò)：主要擴(kuò)V。肼屈嗪肼屈嗪：主要擴(kuò)：主要擴(kuò)A。 硝普鈉硝普鈉：擴(kuò)

24、：擴(kuò)A、V。哌唑嗪哌唑嗪：擴(kuò)：擴(kuò)A、V。第57頁(yè)/共65頁(yè) -Blocker【作用與常用藥物作用與常用藥物】拮抗拮抗CHFCHF時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性 （HR 、心肌收縮力、心肌收縮力 、腎素分泌、腎素分泌 、 RAS）上調(diào)上調(diào) 受體，抗心律失常受體，抗心律失常 卡維地洛兼有阻斷兼有阻斷受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用，長(zhǎng)期應(yīng)用降低受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用，長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率。死亡率，提高生存率?？蛇x用的可選用的 受體藥物：拉貝洛爾受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾比索洛爾（bisoprolol）第58頁(yè)/共65頁(yè)【用途】【用