肝癌的診斷應明確四個方面即定位、定性、定量和定分期

1、原發(fā)性肝癌診治指南復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰綜合治療組1. 前言配合醫(yī)院的總體建設目標，通過5年的努力，充分應用傳統(tǒng)中醫(yī)療法在抗腫瘤治療中的補充替代作用，提高中西醫(yī)結合治療肝、膽、胰腺腫瘤的療效，并通過國際、國內的交流協(xié)作，把肝、膽、胰腺腫瘤學科建設成為具有國內先進，亞洲一流水平的中西醫(yī)結合腫瘤學科。2. 病因2.1 常見病因 原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機理迄今尚未確定。多認為與多種因素綜合作用有關，近年來研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學致癌物質。具體包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黃曲霉毒素；（4）其它化學致癌因素，如亞硝胺類和偶氮苯類；（5）寄生蟲感染，如中華分支睪

2、吸蟲寄生肝內小膽管；（6）其它致病因素，如遺傳因素，肝癌有時可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象；微量元素 銅、鋅較高，鉬較低。微量元素銅、鋅和肝癌的關系值得注意；營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏 高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關系最為密切，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽堿缺乏。2.2流行病學原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學調查，肝癌的病死率地理差別很大。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在世界范圍內肝癌死亡率列第五位。我國普查每十萬人口中有14.5846人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢，每年約有25萬人死于此病，其中約40

3、%發(fā)生在中國，這可能與肝炎病毒感染有關。近年來我國關于肝癌的防治研究取得了重大的進展。亞臨床肝細胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院資料，小肝癌手術切除后5年生存率達69.4%。在世界上處于領先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對肝細胞癌理論認識上有新轉變，也促進了治療上的重大進展。本病可發(fā)生于任何年齡，以4049歲為多，男女之比為351。3. 預防3.1 該水 主要是改死水為活水，由飲塘水、宅溝水變?yōu)轱嬀⑸罹妥詠硭?，使用活性炭凈水器?3.2 防霉 主要包括對玉米、花生的防霉去霉和已霉變糧食的處理。3.3 防肝炎 預防性乙肝疫苗注射。4. 診斷和診斷流程4.1 病史

4、和體格檢查首先應詳細詢問病史，包括家族史、煙酒史，慢性乙肝史、血吸蟲感染史等。早期多無明顯癥狀，中晚期的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，右上腹疼痛最為常見，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關，患者常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質等。發(fā)熱相當常見、多為持續(xù)性低熱、一般在37.538左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱還可出現(xiàn)肝臟腫大、血管雜音、黃疸、伴癌綜合癥如低血糖癥、紅細胞增多癥、高鈣血癥及轉移灶相關癥狀。凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退及體重減輕者均應仔細檢查。肝臟進4.2 實驗

5、室檢查主要包括甲胎蛋白， afp對肝癌診斷的陽性率差別很大，一般約為60%70%，動態(tài)觀察尤有價值。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若afp定量500（或400）µg/l持續(xù)4周，或定量200ug/l持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。鐵蛋白在肝癌患者陽性率高達90%。血清鐵蛋白雖非特異性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道腫瘤如食管癌、胃癌、直結腸癌均不升高。其它腫瘤相關抗原如cea、ca19-9也可陽性。血清酶測定如血清堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉氨酶正常時提示肝癌的可能。4.3 特殊檢查b超聲可測出23厘米以上的肝癌，對早期定位診斷甚有價值。

6、放射性核素肝掃描對肝內占位性病變具有診斷價值，目前核素掃描僅能顯示直徑在35厘米以上的肝癌，且無特異性，僅能作診斷的參考。肝血管造影對診斷意義較大，可顯示12厘米的癌結節(jié)。ct/mri有助于提供較全面的信息，除腫瘤大小、數(shù)目、部位外，還可了解腫瘤內的出血與壞死，腫瘤與周圍組織的關系，并在一定程度上具有良惡性腫瘤的鑒別作用。 4.4病理學診斷主要包括（1）us、ct引導的細針穿刺活檢組織；（2）腹腔鏡及術中活檢組織； 診斷流程圖肝區(qū)疼痛、腹脹等b超+afp檢測ct/mri 異常 無異常肝癌初步確立 隨訪穿刺/術中取組織病理診斷成立 病理診斷不成立 再次取病檢 臨床診斷原發(fā)性肝癌的診斷標準：200

7、1年9月在廣州召開的第八屆全國肝癌學術會議上正式通過了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準”：afp400µg/l，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。afp400µg/l，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物(dcp、ggt、afu及cal9-9等)陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞)并能排除轉移性肝癌者。5.

8、臨床分期原發(fā)性肝癌的診斷標準（2001年標準）：i a 單個腫瘤最大直徑3cm，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。i b 單個或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。 a 單個或兩個腫瘤最大直徑之和10 cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。 b 單個或兩個腫瘤最大直徑之和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，或多個腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級child a。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和

9、(或)肝功能分級child b。 a腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉移之一；肝功能分級child a或b。 b 腫瘤情況不論，癌栓、轉移情況不論；肝功能分級child c。6.治療原則亞臨床肝癌 治療可給予中醫(yī)中藥，保肝治療，以及維甲酸等的治療。如發(fā)現(xiàn)肝癌顯示，可手術或局部藥物注射。i a（腫瘤<3cm） 以手術切除為主，有嚴重肝硬化，可在b超引導下無水酒精瘤內注射。術后應予中藥，或免疫藥物或化療藥物。i b、 a 以手術切除為首選。如肝功能異常，可先用中藥或西藥保肝治療后，等肝功能恢復，再考慮手術。手術切除后，如切緣有殘癌，應考慮術后的放射治療，或動脈內化療

10、，血管內有癌栓者，術后可用中藥，免疫治療，亦可考慮肝動脈內化療、全身化療。如術后切緣陰性，門靜脈內未見癌栓者，術后采用中藥，或生物治療法等以提高遠期療效。 b 爭取作根治性切除，如術前估計無法切除，亦可進行tae，局部放射治療，生物治療，或中藥治療，等腫瘤縮小后再爭取手術切除。對手術難度較大或不能手術，肝功能正常，肝硬化不嚴重者，均可采用放射治療。放療過程中，同時服用中藥?；蛄鰞茸⑸錈o水酒精，亦可進行tae。大小在13cm以上者，可考慮先行介入治療，予動脈內注射化療藥物或栓塞，待肝癌縮小后再行放射治療，并同時可用中藥。由于介入治療維持有效時間較短，遠期療效不高。在介入治療后，如肝癌縮小，應結合

11、手術切除，或放射治療，以提高遠期療效。如肝癌呈多發(fā)，亦可考慮放射治療，或介入治療結合放射治療。肝癌病灶呈彌漫型，可考慮全身化學藥物治療。如雌激素受體陽性，亦可考慮用三苯氧胺治療，或應用生物治療及中藥治療。如肝癌病灶彌漫，肝硬化嚴重者，可以中醫(yī)中藥治療為主，亦可采用生物治療，或抗雌激素治療。 a、 b 肝癌伴腹水者，可先予中藥或西藥利尿劑治療，如腹水消退，根據肝內腫瘤情況，仍可按上法治療。如為血性腹水，則不易消退，門靜脈或肝靜脈有癌栓者，予中西藥利尿不易見效。如肝癌結節(jié)破裂出血，予止血處理，同時采用腹部加壓包扎為宜。肝癌伴黃疸者，如系肝門區(qū)有腫塊壓迫所致阻塞性黃疸，可采用局部放射治療?；蚓植苛鰞?/p>

12、注射，或介入治療，或內支架或外引流，如系非阻塞性黃疸，可予中藥治療，保肝治療。肝癌有肺轉移者，如肝癌原發(fā)灶已控制，單個肺轉移灶，可考慮切除，或局部放射治療。如系多個轉移灶，或彌漫兩肺者，可考慮放射治療（全肺野照射），或化療藥物，生物治療。如肝癌原發(fā)灶未治療，或治療未見控制，轉移灶為單個，或較為局限，亦可考慮放療。如全肺彌漫轉移者，則可采用生物治療或化療藥物，中藥治療。晚期肝癌骨轉移，如轉移灶為單個或幾個，可采用放射治療。如骨轉移廣泛，可予化療藥物。生物治療，或放射性核素治療，亦可予骨膦，阿可達等治療。對門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈有癌栓者，可試用肝動脈灌注化療，一般不采用肝動脈栓塞，可用生物治療或

13、中藥治療。7.外科性手術根治性切除是指腫瘤徹底切除、余肝無殘癌、門脈無癌栓，術后2月afp轉陰且不復陽，影像學檢查未見腫瘤殘存及再發(fā)。文獻報道其5年生存率多在50%左右。7.1.1切除術式及選擇肝切除規(guī)則性切除（解剖性肝切除）肝葉切除左葉切除（左外葉切除）右葉切除（右三葉切除）左肝切除（左半肝切除）右肝切除（右半肝切除）肝段切除（亞肝段切除）單段切除多段切除非規(guī)則性切除部分切除局部切除楔形切除腫瘤剜除肝切除分類肝切除術式的選擇應根據病人全身情況、肝硬化程度，腫瘤大小、數(shù)目、部位和血管浸潤狀況而定，以達到提高切除率和生存率、降低手術死亡率。目前，對肝癌的手術切除原則是：1.對臨床肝癌或大肝癌，如

14、患者全身情況和肝功能代償良好，無肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術式。對合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術式。2.對腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除。3.從部位來說，左側肝癌，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切除。位于肝中葉，特別是左內葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術。7.1.2肝移植術 目前認為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術。理想的病例選擇是提高肝癌患者肝

15、移植術后生存率的關鍵。一般認為，腫瘤直徑<5cm、單發(fā)結節(jié)、局部淋巴結無腫大、無血管受侵、腫瘤有假包膜、非侵襲性生長、病理分化程度好、組織切緣陰性、輕度或沒有合并肝硬化、沒有合并乙肝病毒感染等，這些患者肝移植后療效較好。7.1.3二期切除病人選擇 1.右葉或肝門區(qū)單個大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結節(jié)性肝硬化而不能切除者。2.右葉大肝癌伴衛(wèi)星結節(jié)，但仍局限于右肝者。3.主瘤在右葉而左葉有12個小的可切除結節(jié)者。二期切除指征 腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對afp陽性肝癌而言，腫瘤縮小應伴afp顯著下降。白球蛋白比例恢復正常。綜合治療后副反應消失，病人體重上升。各種影像學檢查提

16、示技術上有切除可能。8. 肝動脈介入化療栓塞治療前提：肝癌診斷應該以病理學診斷為標準，因此需要取得細胞學或組織學診斷。如果因為解剖學因素難以取得病理證據，可以采取2001年9月中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準”。8.1 肝癌介入治療適應證8.11 肝動脈化療(hai)適應證8.111 失去手術機會8.112 肝功能分級child c或難以超選擇性插管者。8.113 肝癌手術后復發(fā)或術后預防性肝動脈灌注化療。8.12 hai禁忌證對于全身情況衰竭、肝功能嚴重障礙、大量腹水、嚴重黃疸及嚴重骨髓抑制者，應禁用。8.13 肝動脈栓塞(hae)適應證8.131 肝腫瘤切除術前應

17、用，可使腫瘤縮小，有利于切除，同時能明確病灶數(shù)目，控制轉移。132 不能手術切除的中晚期肝癌，無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據率<70 。i33 小肝癌。134 外科手術失敗或切除術后復發(fā)者。135 控制疼痛，出血及動靜脈瘺。136 肝癌切除術后的預防性肝動脈栓塞術。14 hae禁忌證141大量腹水或重度肝硬化，肝功能屬childc級。142門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者。143 感染，如肝膿腫。144 癌腫占全肝70 以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)。145 嚴重骨髓抑制。146 全身已發(fā)生廣泛轉移者。147 全身情況衰竭者。15 肝動脈化療栓塞

18、術操作程序采用seldinger方法，經股動脈穿刺插管，導管置于肝總動脈造影，對比劑總量為3040ml，流量為46mls。圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則需探查其他血管(此時常需行選擇性腸系膜上動脈造影)，以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動脈或側支供養(yǎng)血管。在仔細分析造影片表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超選擇插管至肝固有動脈或肝右、左動脈支給予灌注化療。用生理鹽水將化療藥物稀釋至150200ml左右，緩慢注入靶血管?；熕幬锕嘧r間不應少于1520min。然后，注入碘油乳劑和或明膠海綿栓塞。提倡用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，經導管緩慢注入。碘

19、油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，透視下依據腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限，通常為1020ml，一般不超過30ml。碘油如有返流或滯留在血管內，應停止注射。如有肝動脈-門靜脈瘺和或肝動脈-肝靜脈瘺，可先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口，再注入碘油，或將適量明膠海綿顆粒和或少量無水乙醇與碘化油混合，然后緩慢注入。肝癌tae治療原則 先用末梢類栓塞劑行周圍性栓塞，再行中央性栓塞。 碘油用量應充足，尤其是在首次栓塞時。 不要將肝固有動脈完全閉塞，以便于再次tae，但肝動脈一門靜脈瘺明顯者例外。 如有2支或2支以上動脈供應肝腫瘤，應將每支動脈逐一

20、栓塞，以使腫瘤去血管化。 肝動脈-門靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應慎重。 盡量避免栓塞劑進入非靶器官。栓塞后再次肝動脈造影，了解肝動脈栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點壓迫止血1015min，局部加壓包扎。介入術后穿刺側肢體需制動，臥床812h，觀察生命體征、穿刺點有無出血和雙下肢足背動脈搏動情況。肝癌動脈用藥原則 鉑類藥： ddp、cbp、l-ohp 抗生素類：mmc、adm、epi-adm、 中藥類：康萊特、華蟾素、欖香烯、鴉膽子。 基因類藥：p53基因治療藥物（今又生） 免疫制劑：ifn、il-2、tnf16 肝癌介入治療注意事項161 栓塞時應始終在透視下監(jiān)視，若碘油在血管內流動很慢，應

21、暫停注入，緩慢推注肝素生理鹽水沖洗，待血管內碘油消失后再注人碘油。若注入肝素生理鹽水，仍不能使碘油前行時，應將血管內碘油回抽人注射器內。切忌強行注射，以免誤栓非靶部位。162 在注入碘油的過程中，患者可有不同程度肝區(qū)悶痛、上腹疼痛等癥狀，經導管注入2 利多卡因可以緩解，一般總量為100500mg。少數(shù)患者可出現(xiàn)心率變慢(<50次min)、胸悶，甚至血壓下降，此時應停止操作，并及時給予患者吸氧，經靜脈注入地塞米松10mg、阿托品051omg，持續(xù)靜脈滴注多巴胺60100mg。待心率、血壓恢復正常后，再酌情處理。163 對于高齡肝癌患者(>65歲)，或肝硬化較重患者，但不伴門靜脈主干或

22、大支癌栓、肝功能指標正常或輕度異常、無或少量腹水者，可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動脈，給予單純化療性栓塞(如：mmc 10mg、eadm 40 60mg，與超液化乙碘油515 mi混懸成乳劑)，然后再使用23條短明膠海綿栓塞。若伴有門靜脈主干或大支癌栓，碘油乳劑和明膠海綿的使用均應慎重。164 尋找側支血管進行肝癌的栓塞治療。多次肝動脈栓塞后，肝癌的原有動脈血供減少或消失，必然會建立側支循環(huán)。如臨床上發(fā)現(xiàn)局部肝臟動脈血管缺乏、稀少或腫瘤內碘油沉積呈偏向性時應考慮有側支循環(huán)形成可能，需探查其他血管。肝癌的側支循環(huán)較多，分類如下： 肝內側支循環(huán)：有肝葉內及肝葉間2種。前者表現(xiàn)為豐富的網狀血管連通閉塞的肝

23、動脈分支，而后者則表現(xiàn)為鄰近肝葉的動脈增粗經原來葉問動脈的側支供養(yǎng)病灶或腫瘤直接從鄰近肝葉動脈分支獲得供養(yǎng)。 肝外側支循環(huán)：可來自(a)腹腔動脈系統(tǒng)，如胃十二指腸動脈、肝總動脈、網膜動脈、胃左或右動脈、胰背動脈等；(b)左、右膈下動脈；(c)腸系膜上動脈系統(tǒng)，常見經下胰十二指腸動脈一上胰十二指腸動脈一胃十二指腸動脈一肝固有動脈，此即為經胰弓動脈供養(yǎng)；常見于肝總動脈閉塞或瓣膜狀閉塞；(d)其他：如肋間動脈、右腎動脈、腎上腺動脈等。此外，小結腸動脈供養(yǎng)也有報道。17 肝癌的相關介入治療方法肝段性栓塞療法(segment embolization)：采用微導管超選擇至供養(yǎng)腫瘤的肝段動脈支，行肝段化療

24、性栓塞，可使腫瘤的栓塞更為徹底，肝功能不受損害或損害很輕，療效明顯提高，副作用大大減低。肝段性栓塞的理論基礎是正常肝動脈與門靜脈之間存在著吻合支，如：膽管周圍動脈叢、門脈的營養(yǎng)血管、肝表部位的動門脈直接交通，在正常情況下不太開放，當肝動脈壓異常增高或門靜脈高壓時，這些吻合支可開放。另外在肝癌患者中肝動脈、門靜脈瘺的發(fā)生率為632 。肝段性栓塞時注入過量碘油乳劑，可同時栓塞肝腫瘤的動脈血供、微血管及瘤周的門靜脈小分支，達到肝動脈、門靜脈聯(lián)合栓塞的目的，使腫瘤灶壞死更徹底。手術切除的標本顯示主瘤及瘤周的微小病灶均完全壞死，因此應推廣應用肝段性栓塞。暫時性阻斷肝靜脈，行肝動脈化療栓塞術：由于肝靜脈的

25、暫時阻斷，竇狀隙內壓力增高，致使肝動脈與門靜脈間的吻合支開放，化療藥物進入門靜脈分支，使腫瘤浸浴在高濃度化療藥物中達到雙重化療的目的。隨后行碘油乳劑栓塞，則達到了肝動脈-門靜脈聯(lián)合栓塞目的，可明顯提高療效。行肝靜脈阻斷時，應注意球囊導管需放置在腫瘤所在葉、段的引流靜脈，如：肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈，不可置放在肝總靜脈，以免發(fā)生回心血量過度減少而導致心臟功能衰竭。另外，阻斷肝靜脈的時間以3040min為限。經肝動脈注入無水乙醇-碘油乳劑混合物及tae后加用無水乙醇注射治療肝癌：超選擇插管至肝段動脈，經導管灌注無水乙醇與碘油乳劑的混合物，比例為1：2或1：3。對于tace后肝腫瘤內碘油沉積欠佳

26、者，可在1周后b超導引下直接向瘤體內注射無水酒精，以彌補tace的不足。肝腫瘤縮小后步切除：大肝癌經介入治療后縮小，多數(shù)學者主張步外科手術切除，但應嚴格掌握手術適應證。有以下情況者不宜行期外科手術切除 肝動脈造影及ct片除顯示主瘤灶之外，還有數(shù)個子結節(jié)且難以切除者； 瘤體直徑>5cm，僅能作姑息性手術切除者； 門靜脈主干或大分支，或肝靜脈大支內有癌栓者； 已有肝外轉移者； 嚴重肝硬化者。肝腫瘤術后的預防性介入治療：肝癌切除術后40天左右行首次肝動脈插管，若肝動脈造影未發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶，先行化療，再注入56ml碘油，23周后行ct復查，以期達到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復發(fā)灶。若無復發(fā)灶，則分別間隔3個

27、月和6個月行第2、3次肝動脈預防性灌注化療。膽管細胞性肝癌的連續(xù)動脈灌注化療和或放射治療：原發(fā)性肝癌中大多系肝細胞性肝癌，僅少數(shù)為膽管細胞性肝癌。該類型肝癌屬少血供，常用的肝動脈灌注化療、栓塞效果不佳，選擇肝動脈保留導管連續(xù)性灌注化療，可提高療效。常采用經皮穿刺左鎖骨下動脈插管途徑，保留導管在肝固有動脈內，導管尾端外接藥盒，埋植在皮下，每天從灌注化療藥物。配合放射治療，可以提高療效。肝癌合并梗阻性黃疸時的治療：肝癌壓迫、侵蝕、阻塞膽管所致梗阻性黃疸，可先行經皮穿刺肝臟膽管減壓引流術(pereutaneous transhepatie biliary drainage，ptbd)，或置放膽管內支

28、架于梗阻部位，使膽汁引流通暢，2周后再行選擇性動脈灌注化療或栓塞。肝癌伴門靜脈癌栓的治療： 若門脈主干被瘤栓完全阻塞，肝動脈栓塞屬相對禁忌癥，需視肝門附近有無較豐富側支循環(huán)、瘤體占肝臟體積百分比、肝功能狀況及有無嚴重食管靜脈曲張等酌定。若有較豐富側支血管，肝功能child b 級以上者，可進行栓塞，但需用超液化乙碘油，用量一般不超過loml，否則易引起肝功能衰竭。對于門靜脈主干癌栓完全阻塞，無側支血管形成，肝動脈栓塞屬絕對禁忌癥。對于合并門靜脈右支癌栓，處理原則同門脈主干。對于僅合并左支癌栓，肝功能child b 級以上者，或合并門脈2級分支癌栓，可進行常規(guī)栓塞。對于門靜脈主干癌栓，在介入治療

29、3周后待肝功能及白細胞恢復正常時，可加用放射治療。 經皮穿肝門靜脈插管或經皮穿脾門靜脈插管灌注化療。經皮穿肝或經皮穿脾途徑行門靜脈內支架置放術。肝癌伴下腔靜脈栓的治療處理：此類肝癌，視下腔靜脈阻塞情況而定。若血管腔狹窄<50 ，則按常規(guī)化療、栓塞。若狹窄>50 ，則應于狹窄部位置放金屬內支架，保持下腔靜脈的暢通，同時行肝動脈化療栓塞術。肝癌伴肺轉移的治療：對于肝癌伴肺轉移者，仍應把治療重點放在肝臟，同時處理肺部轉移灶。若肺部病灶數(shù)目3個，多采用一次性支氣管動脈或和肺動脈灌注化療，亦可用微導管超選擇至支氣管動脈23級分支，謹慎地用碘油乳劑栓塞。或采用局部外放射治療。肝癌伴門靜脈高壓的

30、介人治療：肝癌由于肝硬化病變，或腫瘤所致肝動脈-門靜脈瘺、門靜脈癌栓堵塞，均可發(fā)生門靜脈高壓，甚至出現(xiàn)消化道大出血。處理方法 在介人治療前2天及治療后3天，每天皮下注射善得定200g(100g次，每天2次)，以降低門靜脈壓力。如肝癌病灶不在穿刺道上，亦可酌情行tips或ptpe以減輕門靜脈壓力，防止靜脈曲張破裂出血。行脾動脈栓塞術也可減輕門靜脈高壓。 脾機能亢進：肝癌并門靜脈高壓時，常伴有脾機能亢進，在tae治療同時可行部分性脾動脈栓塞術，以緩解脾亢癥狀。2 用微導管超選擇插管，保護患者肝功能原發(fā)性肝癌多數(shù)是在肝炎后肝硬化基礎上發(fā)生的腫瘤，其肝功能常有異?；蛱幱谂R界值。介入治療對肝腫瘤雖有較好

31、療效，但同時也不可避免地損傷了患者肝功能。采用微導管超選擇插管技術、可以成功地從靶血管支給予化療和栓塞，既能有效地控制腫瘤又保護了患者肝功能。對于腫瘤數(shù)目<3個者，應使用徽導管超選擇性分別插入每個腫瘤周緣的供養(yǎng)動脈支；腫瘤數(shù)目>3個者，需將微導管插入肝右或肝左動脈，并避開膽囊動脈。同時還要尋找腫瘤的側支供血動脈，予以處理。3 制定優(yōu)化的“個體化”方案根據每位患者肝腫瘤的類型和大小、有無門靜脈癌栓、肝硬化程度、肝功能狀況、年齡及全身情況，制定適合于各人的不同介入治療方案。如：對于高齡肝癌患者(65歲)或肝硬化較重者，應超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動脈，給予單純化療性栓塞；而對于tae后隨訪時

32、發(fā)現(xiàn)肝癌病灶內大部碘油沉積密實，僅小部分邊緣碘油缺損，可在b超導引下直接注射無水酒精。介入治療的間隔時間依隨訪而定。通常介入治療每次間隔50天3個月，原則上是從患者上次介入術后恢復算起，至少3周以上。若影像學檢查肝腫瘤病灶內碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不行介入治療。介入治療間隔期綜合治療宜采用保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本治療。 中醫(yī)中藥介入術后即可開始應用。原則為健脾理氣、扶正固本，提高免疫力。禁用以毒攻毒、軟堅散結、活血化瘀、清熱解毒類藥物。 提高免疫力措施干擾素、胸腺肽、轉移因子、白細胞介素ii、腫瘤壞死因子、香菇多糖、保爾佳等?？蓡为毣蜻x用23種藥物聯(lián)合使用。4

33、 制定療效觀察、分析的指標和方案臨床觀察和實驗室檢查，前者指癥狀和體征的變化，后者包括afp水平、肝功能和血常規(guī)等。影像學檢查主要了解肝腫瘤縮小和壞死程度及有無新病灶。b超和彩色多譜勒超聲簡單易行，可觀察腫瘤縮小情況，了解腫瘤病灶的血流情況。ct不但能顯示腫瘤病變大小，而且能觀察腫瘤內碘油沉積情況；mri不僅能顯示腫瘤的大小還可以顯示腫瘤組織壞死和存活情況。影像學隨訪檢查常在tace后3035天進行。首次介入術后，通常行ct檢查。若ct顯示腫瘤縮小，腫瘤內碘油沉積密實，無新病灶，則間隔1個月后行彩色多譜勒超聲檢查。若b超檢查顯示腫瘤繼續(xù)縮小或情況同前，可再問隔1個月后行mri檢查，了解腫瘤組織

34、壞死和存活情況。選用何種影像學檢查，依檢查目的和患者的經濟情況而定。原發(fā)性肝癌tace后的療效評價，無論是who標準還是recist均不適用，通過ct觀察碘油沉積判斷療效并未得到普遍認可。根據臨床觀察、實驗室和影像學檢查結果，綜合考慮患者的進一步治療方案。療效判定指標分為：臨床治愈、明顯好轉、好轉、暫時穩(wěn)定、進展或惡化5種情況。 臨床治愈：腫瘤病灶消失或縮小75 以上，瘤灶內碘油沉積密實，mri檢查顯示腫瘤組織完全壞死，dsa無腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白正常?；颊呱嫫谶_5年以上。 明顯好轉：腫塊縮小50 以上，瘤灶內碘油沉積密實，充填面積腫塊面積的80。mri檢查顯示腫瘤組織大部壞死，僅

35、在腫瘤周緣有少許腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白下降到術前的70 以下?；颊呱嫫谶_1年以上。 好轉：腫塊縮小25 但<50 ，瘤灶內碘油非均勻性沉積，充填面積腫塊面積的50 。mri檢查顯示腫瘤組織部分存活，部分壞死，壞死區(qū)域約占30 50 。甲胎球蛋白下降到術前的50 以下?；颊呱嫫谶_6個月以上。 暫時穩(wěn)定：腫塊縮小<25 ，瘤灶內碘油沉積稀疏，充填面積腫塊面積的30。mri檢查顯示腫瘤組織大部分存活，僅小部分壞死，壞死區(qū)域10 但<30 。甲胎球蛋白未下降或僅下降到術前的30以下。 進展或惡化：腫塊增大，瘤灶內無碘油沉積或呈散在斑點狀，充填面積腫塊面積的10 。mri檢

36、查顯示腫瘤組織大部分存活，腫瘤血管明顯增多，腫瘤染色明顯，可見新的腫瘤病灶。甲胎球蛋白升高。9. 肝癌放射治療9.1適應癥 下列情形之肝癌經放射治療后，有可能達到癌灶控制并完全緩解（cr），甲胎蛋白降至正常，全身情況好轉，有較長的生存期：全身情況良好，karnofsky評分70以上；肝內癌灶單個直徑在8cm以下；或癌灶局限于一葉，總體積占肝臟體積50以下；無明顯癌栓存在；肝功能分級child a。下列情形之肝癌經放射治療后具有一定的姑息價值。包括：肝內癌灶得到一定的控制，達到部分緩解（pr）、穩(wěn)定（s）的情況；改善癥狀，如肝區(qū)疼痛、脹滿等；門脈內癌栓得到一定的控制；對遠處轉移的治療以控制轉移灶

37、或改善癥狀；其他治療后肝內殘存或復發(fā)癌灶的姑息價值。因此，以下情況，可作為放射治療的相對指征：肝內癌灶大于8cm，或多個癌灶占肝臟總體積50以上；門脈總干或其左、右分支有癌栓，針對癌栓作放射治療；肝門區(qū)附近癌腫，伴有阻塞性黃疸存在，可試行肝門區(qū)放療以緩解癥狀；不論原發(fā)灶有否控制，而存在肺、骨、淋巴結轉移，或已有脊髓受壓癥狀時，可采用放療緩解癥狀；手術后或介入治療后，癌灶殘存未控制或有肝內播散，一般情況好。9.2禁忌證肝功能分級child c。9.3適形放療(comformation therapy)技術又稱立體放射治療(3-d therapy)。該技術使高劑量區(qū)劑量分布（即治療區(qū)）的形狀在立體

38、方向上與腫瘤的實際形狀一致。立體放射治療作為一項照射技術，受到極大的歡迎。它對腫瘤組織起到“手術刀”式的效果，最大限度地保護了腫瘤組織周圍的正常組織和重要器官。該療法有可能成為放射治療肝癌的主流。放射劑量和放射分割 局限野照射：23gy/每野/每次。腫瘤總量：2.5gy以上。照射野面積愈小，給予放射總量則可愈高，高者可達60gy。一般每周照射5天，每天照射一次。10. 中醫(yī)中藥治療 根據肝癌的主要臨床表現(xiàn)和合并癥，一般認為肝癌大致可按如下四型進行辨證論治：（一） 脾虛型：由于肝氣橫逆，侵犯脾胃，脾胃失于健運，而致水濕內停，可見神疲乏力，納呆消瘦，腹脹腹瀉，脅痛便溏，或有腹水。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡滑。此型以硬化型或單純型晚期伴腹水者多見。治則益氣健脾、化濕理氣。主方六君子湯或香砂六君丸或四君子湯加減。主藥黨參、白