經(jīng)皮穿刺引流術(shù)

1、學(xué)習(xí)目的與要求1.熟悉經(jīng)皮穿刺引流術(shù)器材及藥物 2.熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的操作方法經(jīng)皮穿刺引流術(shù)人體管道、體腔或器官組織內(nèi)的病理性積液、血腫、膿腫或膽汁、胰液、尿液等體液郁積達到一定容量時,病變組織的形態(tài)、功能產(chǎn)生異常）就會出現(xiàn)臨床癥狀，甚至危及生命。穿刺引流術(shù)常 用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液、膽管或泌尿道梗阻、顱內(nèi)血腫的穿刺引流。對抽出液進行細胞學(xué)、細菌學(xué)和生化檢測7作出鑒別診斷和指導(dǎo)用藥的同時，還可以經(jīng)引流導(dǎo)管進行局 部抗炎、引流等治療，達到減壓、消炎與囊腫滅能等作用器材與藥物 1.穿刺針 2.導(dǎo)絲 3.擴張管 4.引流導(dǎo)管 5.固定器械 6.藥物2 .導(dǎo)絲所用導(dǎo)絲主要采用血

2、管造影用的普通導(dǎo)絲 和超滑導(dǎo)絲兩種，導(dǎo)絲頭端均為軟頭，其 形態(tài)有J型或直型，直徑0.018-0.045英寸, 可根據(jù)實際需要選用。4.引流導(dǎo)管引流管粗細的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不 同來決定。常用7F-14F引流管，其進入引流區(qū)的一段 應(yīng)有多個側(cè)孔。頭端多為豬尾狀以防滑脫。有的引流管為雙腔，以便于引流及沖洗。5.固定器械 1）、為了固定引流導(dǎo)管，常用絲線將導(dǎo)管與 皮膚縫合固定； 2）、有用膠布粘貼固定； 3）、還有固定盤等。6 .藥物造影劑、麻藥、消毒藥等操作方法與注意事項、Seidinger法、套管法噪作方法 一、Seidinger法：Seidinger于1953年提出的穿刺技術(shù)主要用 于血管

3、，以后將此方法轉(zhuǎn)用于非血管性技 術(shù)，如經(jīng)皮穿刺膽管、腎盂等。Seidinger穿刺法 、術(shù)前準備 1、設(shè)備及器材準備：經(jīng)皮穿刺引流術(shù)需有 超聲、電視透視、CT、MRI或DSA等影像 導(dǎo)向設(shè)備。多數(shù)引流只需其中一種設(shè)備， 有時則需聯(lián)合運用（如USG與CT或透視）。 選擇適當?shù)拇┐提樉吲c引流管。、術(shù)前準備 2、患者準備:、術(shù)前檢測血、尿、便常規(guī)、出凝血時間，必時查凝血酶原時間、肝腎心功能、碘過敏試驗;、與患者及家屬談話說明治療過程及可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥，取得配合并簽字；、術(shù)前禁食2-4小時,術(shù)前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜藥;、由醫(yī)師仔細分析臨床、超聲或CT、MRI等影像學(xué)資料，確定最佳穿刺引流途徑。、術(shù)前準備

4、 3、穿刺及引流通道設(shè)計選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開占位性病變、生理管腔（如血管、膽管等）和鄰近臟器， 必要時口腹造影劑后作CT確認膿腫與胃腸道的位置關(guān)系由于胃腸道常隨體位而改變,故在穿刺時應(yīng)作即時影像學(xué)導(dǎo)向定好進針方向和深度3、穿刺及引流通道設(shè)計先在皮膚做好穿刺點標記，消毒鋪巾，穿 刺點局麻。用21-23G細針穿刺，令患者在 淺吸氣后屏氣，穿刺到位后平靜淺呼吸。退出針芯，經(jīng)針鞘試注1-3ml稀釋造影劑,以進一步明確引流區(qū)的大小、形態(tài)、部位以及鄰近器官的關(guān)系，有無其它竇道等,再用18G針按上述部位與方向穿刺插管、操作方法確定最佳引流途徑后,在皮膚穿刺點局麻,局麻皮丘直徑以510mm為宜，然后作皮下

5、麻醉。局麻深度應(yīng)達病變臟器的包膜。作皮膚小切口24mm,如引流管較粗，應(yīng)適 當延長切口，切口方向應(yīng)與皮紋平行。穿 刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿刺。如隨 呼吸移動的穿刺通道，在進針時必須令患 者淺吸氣后屏氣，以免穿刺針損傷正常組、操作方法進針達預(yù)定深度時，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸，如有引流液抽出，取少量作細胞培養(yǎng)和/或作生化檢測。如無引流液抽出，將針 退出，調(diào)整穿刺方向再進針。套針進入引流區(qū)后，引入導(dǎo)絲，退出套針，在導(dǎo)絲引 導(dǎo)下引入擴張管，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲，經(jīng)引流管，抽吸液體，抽盡后，反復(fù)沖洗；將引流管側(cè)孔段置于引流區(qū)，用縫扎或固定盤固定引流管,接上引流袋、注意事項、引流管側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引

6、流區(qū)的最低處； 、沖洗引流管需慎重，應(yīng)避免加壓沖洗; 、引流期間，囑病人避免牽拉引流管， 以防脫出； 、如引流管移位，阻塞或固定失去作用, 應(yīng)即時更換引流管或重新固定引流管。、套管法使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿 刺和引流操作稱為套管法。、術(shù)前準備同 Seidinger 法。、操作方法作皮膚穿刺點局麻后再作一小切口，透視 或超聲引導(dǎo)下直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù) 計到位后，退出針芯，見腔內(nèi)容物流出， 經(jīng)套管腔直接引入引流管，在影像導(dǎo)向下 略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，退出導(dǎo)管， 經(jīng)引流管注射稀釋對比劑作引流區(qū)造影留 片，抽吸后固定引流管，連接引流袋。、操作方法另一類套管法將引流管套在穿刺針外，直

7、 接穿向引流腔，入腔后退出針芯，證實到 位后，術(shù)者一手持針，一手將引流管推入, 至引流管側(cè)孔段全部進入引流腔后，即退 出針管。、注意事項、由于套管針的針芯、套針與引流管穿 刺時同時進入引流區(qū)，故針道較細針穿刺 道粗，不宜反復(fù)穿刺。 、穿刺進針過程中，囑患者淺吸氣后屏 氣。三、穿刺通過擴張法.、導(dǎo)絲為軸心擴張法； 、導(dǎo)管為軸心擴張法。復(fù)習(xí)思考題 1.經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的常用器械有那些？ 2.經(jīng)皮穿刺引流術(shù)中及術(shù)后注意事項是什么? 3.掌握穿刺引流術(shù)的常用穿刺方法； 4.預(yù)習(xí)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的應(yīng)用范圍及臨床應(yīng) 用。學(xué)習(xí)目的與要求1.熟悉經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的應(yīng)用范圍 2.熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的臨床應(yīng)用一、

8、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的應(yīng)用范圍1.正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過量積集而引起病理反應(yīng)，如膽道、泌尿一、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的應(yīng)用范圍2.體腔內(nèi)由于炎癥、外傷等原因引起腔內(nèi)臟 器受壓，功能受損或毒性物質(zhì)不能排出而 大量吸收有害身體的，如氣胸、膿胸、心 包積液、積膿腹腔或盆腔等膿腫。、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的應(yīng)用范圍 3.實質(zhì)臟器的積液或積膿，如肝、脾、胰、 腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者。 （一）膽道梗阻 （二）泌尿道梗阻 （三）囊性病變 （四）肝囊腫（一）膽道梗阻由于某種原因使膽管梗阻，造成小膽管與 毛細膽管內(nèi)壓力升高，管腔擴張、破裂， 膽汁溢出至小靜脈返流至血液循環(huán)和膽道 壓力增高，肝細胞功能下降，使

9、血中膽紅 素增高。膽道梗阻分型(1)癥狀、體征：皮膚騷癢、尿黃、大 便顏色變淺，甚至呈白陶土色。查體：皮 膚、鞏膜黃染。(2)化驗檢查：膽紅素升高，以直接膽 紅素、總膽紅素升高為主。 按阻塞部位分： 1）肝外機械性梗阻 2）肝內(nèi)非機械性梗阻1）肝外機械性梗阻 如先天性膽管異常、膽結(jié)石、肝癌、膽管 外傷、胰腺癌、膽管癌、膽管炎、膽管良 性腫瘤或淋巴壓迫等。2）肝內(nèi)非機械性梗阻 又稱肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。病因為肝炎病 毒感染所致的毛細膽管型肝炎，或原發(fā)性 膽汁性肝硬化等。由于毛細膽管炎癥或分 泌正常而排泄異常引起梗阻性黃疸。膽道梗阻的治療 1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)(PTC) 2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)一外引

10、流術(shù)(PTCD) 3.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù) 4.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù) (1)適應(yīng)癥： 1)術(shù)前減壓：重度膽道梗阻、感染或積膿， 肝內(nèi)膽管直徑大于等于3mm,血清膽紅素(TBIL)大于170umol/L (超過正常10倍)， 且以直接膽紅素增高為主，因病人的全身 積局部條件不容許作膽道內(nèi)引流或外科手 術(shù)，膽道外引流術(shù)可作為外科手術(shù)前減壓 措施，以利于提高手術(shù)成功率并減少術(shù)后 嚴重并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率。(1)適應(yīng)癥 2)永久性姑息性治療：醫(yī)源性膽道狹窄, 胰頭癌或累計肝膽管上段或左右肝管的膽 管癌，或廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性 癌癥者，無法建立內(nèi)引流者，外引流可作 永久性姑息性治療。1.經(jīng)

11、皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)(PTC) (2)禁忌癥：無絕對禁忌癥相對禁忌癥：1)具有出血傾向，全身情況極度衰弱經(jīng)糾正后仍未改善者。2)大量腹 水。(3)操作方法患者仰臥位，根據(jù)影像資料(CT、USG、MR等) 確定穿刺點，局部消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，USG或透視監(jiān)視下，囑患者淺吸氣后屏氣，快速進針至膽道，進入膽管后，退出針芯，見膽汁經(jīng)外套管流出，注入少量稀釋造影劑證實膽道后， 引入導(dǎo)絲至膽總管或十二指腸，沿導(dǎo)絲用擴張器 行穿刺道擴張，成功后沿導(dǎo)絲引入引流管，使側(cè) 孔段完全位于膽管內(nèi)，并使頭端盤曲。固定引流 管，包扎傷口，接好引流袋。1.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)（PTC）（4）注意事項：1）有急性化膿性膽管

12、炎時，應(yīng)全身對癥、抗感染、支持治療；2）如左右膽管均梗阻，應(yīng)分別穿刺左右肝 管；3） 一旦引流管脫出，立即重放；4）監(jiān)視生命體征，觀察膽汁顏色及量。2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)一外引流術(shù)(PTCD)在經(jīng)外引流術(shù)的基礎(chǔ)上，用較長的引流管 使膽汁經(jīng)引流管同時既作體外引流、又可 引流入膽總管下端或十二指腸，稱為膽道 內(nèi)一外引流術(shù)。適應(yīng)癥及禁忌癥、基本操作方法及注意事 項與膽道外引流術(shù)大致相同。還應(yīng)注意引流管側(cè)孔應(yīng)騎跨狹窄膽道的兩 側(cè)，如前端送入十二指腸腔內(nèi)，則前端最 好為豬尾狀卷曲，防止引流管頭端與小腸 壁摩擦。-PTCD3.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù)采用膽道內(nèi)涵管將膽汁引流入十二指腸， 這樣可以免除外引流管，使病人可以正常 生活，明顯提高生活質(zhì)量。 1）適應(yīng)癥：各種阻塞性黃疸。 2）禁忌癥：同膽道外引流術(shù)。 （2）操作方法：在經(jīng)外引流術(shù)或膽道內(nèi)一外引流 術(shù)的基礎(chǔ)上（1-2周），作局部皮膚消毒鋪巾，局部麻醉）引入導(dǎo)絲，退出引流管，沿導(dǎo)絲引入Cobra導(dǎo)管至十二指腸，退出普通導(dǎo)絲，換用超硬支撐導(dǎo)