老年醫(yī)學(xué)病例分析題

1、老年醫(yī)學(xué)模擬診療題 無錫市第二人民醫(yī)院老年科病例一病情簡(jiǎn)介：患者梁 *，男， 76歲。因“進(jìn)行性記憶力減退 5年，加重 1月”入院?；颊?5年前開始出現(xiàn)記 憶力減退，最初為近事遺忘，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，近 1 月出現(xiàn)少言寡語，不 愿活動(dòng)，但無肢體活動(dòng)障礙，生活不能自理，進(jìn)食量明顯減少，進(jìn)食時(shí)有頻繁嗆咳，體重在 最近 3 月內(nèi)減輕 2.5 千克，睡眠有晝夜顛倒。既往有高血壓、前列腺增生、骨質(zhì)疏松病史。否認(rèn)糖尿病、腦卒中病史?；颊吣赣H70多歲時(shí)有類似病情出現(xiàn)。查體： T 36 C、P 75次/分、 R 16 次/分、 Bp130/70mmHg ，體重 48 千克，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，表情

2、淡漠，消瘦 體型，聽診雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音， 心率 75 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。 腹軟，無壓痛，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力5- 級(jí)，肌張力正常，巴彬斯基征未引出，步態(tài)遲緩。問題：本患者需要重點(diǎn)作哪些老年綜合評(píng)估？根據(jù)老年綜合評(píng)估需要考慮哪些可能存在的老年綜合征？可以采取哪些適合的處理措施？參考答案：一、結(jié)合該患者的共病情況，重點(diǎn)在： 醫(yī)療、軀體方面：跌倒風(fēng)險(xiǎn)、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、吞咽功能、日常生活活動(dòng)能力（ADL ）的評(píng)估及藥物篩查； 認(rèn)知心理方面：認(rèn)知量表篩查（ MMSE ）、老年抑郁評(píng)估（ GDS ）； 社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估。二、該患者存在的老年綜合征：認(rèn)知功能損害老

3、年性憂郁睡眠障礙營(yíng)養(yǎng)不良失能衰弱三、老年共病及老年綜合征的處理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 藥物治療：可選用膽堿酯酶抑制劑治療認(rèn)知損害，選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑治療老年性憂郁，改善睡眠藥物只能短期使用，a-阻滯劑治療前列腺增生癥必要時(shí)聯(lián)用5a-還原酶抑制劑，活性維生素 D 治療骨質(zhì)疏松并改善平衡功能。同時(shí)盡量避免多重用藥。營(yíng)養(yǎng)支持： 患者存在吞咽困難， 可以采取管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 如患方接受適合予經(jīng)皮胃造瘺進(jìn)行 管飼，如條件不允許可以鼻飼。心理治療： 實(shí)施對(duì)心理障礙 （老年抑郁、 老年癡呆和與老年癡呆有關(guān)的行為問題）患者的治療。需要醫(yī)師、心理師、護(hù)士、社會(huì)工作者等多方位角色參與?？祻?fù)：康復(fù)醫(yī)師制定目標(biāo)

4、和方案， 康復(fù)治療師進(jìn)行具體治療。 物理治療師負(fù)責(zé)活動(dòng)能力訓(xùn)練， 語言治療師對(duì)有語言功能障礙和吞咽功能障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練，工娛治療師組織娛樂活動(dòng)， 為老年人提供相互交流的機(jī)會(huì)，提高老年人的生活質(zhì)量。日常生活照護(hù)：由具血緣關(guān)系的其他成員提供經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、精神慰藉和日常生活照護(hù)。也可以居住在專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中 ,由機(jī)構(gòu)中的服務(wù)人員提供全方位專業(yè)化的服務(wù)。病例二病情簡(jiǎn)介：患者張 * ，男， 82 歲。因“咳嗽、咳痰 3 天，發(fā)熱 1 天”診斷為社區(qū)獲得性肺炎入院?；颊?6年前發(fā)生腦梗塞，導(dǎo)致失語、生活不能自理，近年來患者臥床不起，并逐漸呈現(xiàn)木僵狀態(tài)， 進(jìn)食有嗆咳。既往有高血壓，目前不服藥，血壓平穩(wěn)。否認(rèn)糖

5、尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍病史，近年來無手術(shù)外傷史。 入院時(shí)查體：T 38.4 C、P 95次/分、R 26次/分、Bp120/70mmHg ,神志清楚，急病面容，呼之無反應(yīng)，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可以聞及濕羅音，心率95次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水 腫。四肢肌力檢查不能合作，肌張力增高，左側(cè)巴彬斯基征陽性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞15*109/L 、 N0.86 、 HB105g/L 、 PLT334*109/L ，肝腎功能正常，凝血功能： INR1.15 、 D2聚體 1.58mg/L ， CT ：右側(cè)額顳葉軟化灶、 兩側(cè)基底節(jié)及腦干區(qū)多發(fā)

6、腔隙性腦梗塞、 腦萎縮、 肺氣腫、右下肺炎。問題：本患者肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋那種病原體，依據(jù)是什么？ 該患者如果入住老年科，是否考慮進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防，依據(jù)是什么？ 如果對(duì)該患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防適宜采取哪種治療措施，為什么？ 參考答案：本患者肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋金黃色葡萄球菌， 因?yàn)樵摶颊呱窠?jīng)系統(tǒng)損害后存在吞咽困難， 有明顯誤吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考慮金黃色葡萄球菌。該患者屬于靜脈血栓栓塞癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該立即進(jìn)行預(yù)防性治療，因?yàn)橐罁?jù)Padua 評(píng)分系統(tǒng)該患者至少存在：活動(dòng)量減少（ 3分）、70歲（1分）、缺血性卒中（1分）,合計(jì)5 分，而4為高危，應(yīng)接受預(yù)防性

7、抗血栓治療。該患者適合采用低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防。 因?yàn)榛颊邔儆陟o脈血栓栓塞癥的 高風(fēng)險(xiǎn)患者需要進(jìn)行預(yù)防性治療； 患者不存在出血高風(fēng)險(xiǎn)因素， 可以予抗凝藥物治療； 低分子肝素不需要檢測(cè)凝血功能， 使用方便， 且該患者不存在不宜使用低分子肝素的情況 （如 嚴(yán)重腎功能不全、有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史） 。病例三病情簡(jiǎn)介：患者胡 * ，女， 78 歲。因“反復(fù)頭暈 3 年，加重 3 天，右側(cè)肢體麻木 3 小時(shí)”入院?；颊?3 年前開始出現(xiàn)頭暈，每年反復(fù)發(fā)作多次， 1 年前在我院門診就診，當(dāng)時(shí)查頭顱 CT 提示腦萎 縮，心電圖提示心房顫動(dòng)，診斷為“腦動(dòng)脈供血不足、房顫” ， 予華法林口服

8、至今。近 3 天頭 暈癥狀發(fā)作頻繁， 3 小時(shí)前突發(fā)右側(cè)肢體麻木，無活動(dòng)障礙，無意識(shí)改變，約 1 小時(shí)后癥狀 自行緩解，遂入院就診?；颊咂綍r(shí)生活自理；有高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)腦卒中、消化性潰瘍病史。查體： T 36.4 C、P 75次/分、R 16次/分、Bp180/90mmHg ，神志清楚，對(duì)答 切題，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率85 次/分，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，兩側(cè)巴彬斯基征陰性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞8.2*109/L 、 N0.66 、 HB115g/L 、PLT234*109/L ；

9、肝腎功能正常；血脂：總膽固醇 5.6 mmol/L 、低密度膽固醇 3.2mmol/L 、 甘油三酯 1.5 mmol/L ；空腹血糖： 8.8 mmol/L ，糖化血紅蛋白 8.2% ；INR： 2.6 ；心電圖： 心房顫動(dòng)；頭顱磁共振：兩側(cè)基底節(jié)少許腔隙灶、腦萎縮；頸血管超聲檢查:兩側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄 ，最嚴(yán)重處（頸內(nèi)動(dòng)脈起始部） 狹窄 85% ，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄 50%。問題：本患者診斷哪些疾??？ 該患者需要針對(duì)哪些高危因素進(jìn)行處理且應(yīng)達(dá)到的合適水平？該患者如何進(jìn)行抗血栓治療？參考答案：診斷：TIA高血壓病 3 級(jí)（很高危）心房顫動(dòng)2 型糖

10、尿病動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄高危因素的處理控制血壓 : 重度狹窄或有相關(guān)缺血癥狀且合并高血壓的患者, 初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150/90mmHg, 降壓靶目標(biāo)要以改善或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提?？刂蒲耗繕?biāo)低密度脂蛋白膽固醇為W 70mg/dl（1.8mmol/L）或較治療前下降50%。合并糖尿?。耗繕?biāo)糖化血紅蛋白W 7.5%?？刂破渌ｋU(xiǎn)因素 ：如高同型半胱氨酸，可以建議補(bǔ)充葉酸。該患者合并心房顫動(dòng)應(yīng)予抗凝治療，可以繼續(xù)服用維生素K拮抗劑華法林，患者75歲INR應(yīng)控制在 l.62.5 。該患者目前頻發(fā)腦缺血并發(fā)作 TIA, 建議加用一種抗血小板藥（阿司匹林 或氯吡格雷） ，并將 INR

11、調(diào)至 1.52.0， 監(jiān)控出血。病例四病情簡(jiǎn)介：患者王 *，男， 96 歲，因“無尿2 天”入院?；颊呦低诵莨と耍瑔逝?，有 1 子，其全家居留加 拿大，有1女在本市，現(xiàn)年 72歲，體弱多病?；颊唛L(zhǎng)期入住護(hù)理院， 患有高血壓、 糖尿病、帕金森病、前列腺增生癥； 14 年前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，予手術(shù)切除腫瘤，未作化療； 11 年前發(fā)生 腦梗塞，導(dǎo)致臥床不起，并漸呈木僵狀態(tài)，予胃管鼻飼。目前使用的藥物：阿司匹林、阿托 伐他汀、尼莫地平、金水寶、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查體：T 37 C、P85 次/分、 R 20 次 /分、 Bp120/60mmHg ，體重 46 千克，消瘦體型，貧血貌，呆滯

12、，呼之 無反應(yīng)，聽診雙肺呼吸音粗，右肺底可以聞及少許濕羅音，心率96 次 /分，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。 舟狀腹，肝脾肋下未捫及， 下腹部膨隆，叩診呈濁音， 腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。骶尾部見n期壓瘡。四肢屈曲畸形，關(guān)節(jié)變形，肱二頭肌、肱三頭肌、股 四頭肌、腓腸肌明顯萎縮，肌張力增高，兩側(cè)巴彬斯基征陽性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞9.3*109/L 、 N0.72 、 HB85g/L 、 PLT274*109/L ，生化：白蛋白 24g/L 、前白蛋白 0.04g/L 、 肌酐 228umol/L 、總膽固醇 2.6 mmol/L 、低密度膽固醇 1.3mmol/L 、甘油三酯 0.

13、5 mmol/L 、 血糖： 5.8 mmol/L ，糖化血紅蛋白 6.2% ，腫瘤指標(biāo)： PSA26ng/mL 、 CEA20ng/mL ，進(jìn)一 步 CT 檢查：右側(cè)額顳頂葉軟化灶、兩側(cè)基底節(jié)及腦干區(qū)多發(fā)腔梗、腦萎縮、兩側(cè)硬膜下積 液、腦積水，右下肺占位、兩側(cè)胸腔積液，尿潴留、前列腺肥大、周圍帶見結(jié)節(jié)病灶，腸腔 內(nèi)見大量糞便。問題： 本患者目前有哪些可能存在的老年綜合征，當(dāng)下需要采取的應(yīng)對(duì)措施有哪些？ 該患者應(yīng)采取的診療原則及依據(jù)？該患者應(yīng)選擇哪些藥物治療措施，并闡明其依據(jù)？參考答案：一、老年綜合征：認(rèn)知障礙失能 尿潴留便秘肌少癥衰弱營(yíng)養(yǎng)不良多重用藥忽視目前應(yīng)予保留導(dǎo)尿解除尿潴留，予通便藥物

14、改善便秘（如考慮糞嵌塞應(yīng)予灌腸） ，并評(píng)估患 者胃腸功能后選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持措施。二、該患者應(yīng)以“緩和醫(yī)療”（或稱為緩和醫(yī)療、舒緩醫(yī)療）原則進(jìn)行診療。 依據(jù)在于老年綜合評(píng)估：軀體方面： 超高齡（長(zhǎng)壽）患者： 95 歲男性預(yù)期剩余壽命 3年左右；罹患多種老年綜合征： 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、日常生活活動(dòng)能力完全喪失。認(rèn)知心理方面：重度老年性癡呆、自主心理活動(dòng)喪失。 社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估：患者完全喪失社會(huì)功能；經(jīng)濟(jì)條件一般；缺乏家庭成員的支持。三、鑒于患者處于疾病終末期， 生存期有限， 應(yīng)停用一切效果不確定的藥物；身體虛弱或預(yù) 期壽命不到 5 年的老年患者糖化血紅蛋白可以控制在 8-8.5% ，故可以停用降糖

15、藥物；衰弱 老年人以150/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)值且90歲老年人的理想血壓及降壓效果尚待研 究，故可以停用降壓藥物；抗血小板藥物、他汀類藥物對(duì)于心腦血管病來自于遠(yuǎn)期獲益，無 需使用；保留導(dǎo)尿后可以停用抗前列腺增生藥物。因此該患者可以停用所有藥物。病例五病情簡(jiǎn)介： 患者趙 *，女性，67 歲，“反復(fù)咳嗽，咳痰伴氣喘 20 年，再發(fā)加重 1 周，意識(shí)障礙 1 天”入院。20 年來，患者?？人?、咳痰，并伴有進(jìn)行性加重的氣喘，以冬春季為甚，明年發(fā)作 3 個(gè)月 以上。近幾年患者體力減退明顯，稍動(dòng)即氣促。一周前，患者受涼后咳嗽加重，咳黃痰，痰 不易咳出。三天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少。昨天開始嗜睡

16、，反應(yīng)遲鈍。家屬否認(rèn)患者有 高血壓、糖尿病及慢性肝腎等疾病。入院時(shí)查體：T36.7 C, P90次/分，R30次/分，BP120/70mmHg ，意識(shí)模糊，球結(jié)膜充血、水腫。胸廓呈桶狀，叩診呈過清音，聽診雙肺 呼吸音低,雙下肺聞及細(xì)濕羅音。心無異常。腹軟,肝肋下2 厘米,肝頸回流征陽性。雙踝水腫。病理征陰性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC5.1 X1O/L,N75% , HB158g/L ;動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PH7.34 、 PaO2 66mmHg 、 Pa CO2 68mmHg 、 HCO3 30mmol/L 。問題：該患者的診斷及診斷依據(jù)？ 需要進(jìn)一步做哪些檢查項(xiàng)目？ 治療原則是什么？ 參考答案：一、診斷及診斷依據(jù)1. 診斷：慢性