肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的HRCT診斷

1、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的 HRCT 診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是指直徑在 1cm 以下的結(jié)節(jié)病變。一般將 7mm以下的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)， 3mm以下為微結(jié)節(jié)。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)在肺內(nèi)可彌漫分布，亦可為局限分布。此種影像表現(xiàn)見 于多種疾病， HRCT是鑒別診斷的重要方法。表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的常見疾病有：肺轉(zhuǎn)移瘤、 肺結(jié)核 、結(jié)節(jié)病、塵肺、細(xì)支氣管 肺泡癌、泛細(xì)支氣管炎。其中前 4 種疾病最常見，是鑒別診斷的重點(diǎn)。、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點(diǎn))、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的 CT表現(xiàn)分為 3 類：小葉中心性結(jié)節(jié)( Centrilobulardistribution 淋巴管周圍結(jié)節(jié)( Perilymphaticdistributi

2、on )和隨機(jī)分布性結(jié)節(jié)( Random distribution )。1. 小葉中心性結(jié)節(jié)：此種結(jié)節(jié)僅限于小葉中心部位，不與小葉間隔及胸膜相連，而分別與 二者間隔一定的間距，大約 5mm。肺臟中、內(nèi)區(qū)的支氣管血管束鄰近及周圍也無此種結(jié)節(jié)。小葉中心性結(jié)節(jié)見于經(jīng)氣道吸入而發(fā)生的病變。主要見于： 過敏性肺炎，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周圍炎、肺泡炎癥和肉芽腫。 嗜酸性肉芽腫，結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)的組織細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫。 塵肺，粉塵由氣道吸入，結(jié)節(jié)在呼吸性細(xì)支氣管周圍產(chǎn)生，形成小葉中心結(jié)節(jié)。疾 病早期往往為小葉中心分布， 但隨病變進(jìn)展也可發(fā)生小葉間隔、 胸膜下和支氣管血管束的

3、結(jié) 節(jié)。小氣道疾病引起的結(jié)節(jié)稱為小氣道結(jié)節(jié)。其CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴(kuò)張。在HRCT檢查時(shí)可見 3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像， 并與支氣管血管束相連， 使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽， 稱 為“樹枝發(fā)芽” (tree-in-bud )征。結(jié)節(jié)及分支狀的影像延支氣管血管束的外圍分枝分布， 并與其相連。 病變以小葉中心分布為主， 胸膜下及小葉間隔處無結(jié)節(jié)分布。 此影像見于多種 炎性疾病： 支氣管播散性結(jié)核：本病的樹枝樣影像為干酪性壞死物填充在終末性細(xì)支氣管內(nèi)所 致。而“樹芽”狀影為干酪性物質(zhì)充盈呼吸性細(xì)支氣管和肺泡導(dǎo)管的影像。

4、彌漫性全細(xì)支氣管炎( diffusepanbronchiolitis, DPB)：表現(xiàn)為肺臟外圍的分支狀及結(jié)節(jié)狀影像。分支狀影為填充黏液的管壁增厚的呼吸性細(xì)支氣管，小結(jié)節(jié)影為氣腔內(nèi)的炎性實(shí)變。 肺內(nèi)炎癥：早期支氣管肺炎：在支氣管肺炎的早期階段病變從大氣道很快蔓延到較 小的氣道和氣腔， 膿性分泌物流注到呼吸性細(xì)支氣管和肺泡腔。 吸入性肺炎時(shí)在肺基底部也 可見多發(fā)性的線狀及“樹芽”征影像，病理上在小氣道和鄰近的氣腔內(nèi)見有吸入物。 霉菌感染：過敏性支氣管肺性氟狀菌病引起小氣道栓塞，栓塞物為黏液、組織碎屑 和霉菌菌絲。2. 淋巴管周圍結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)系因淋巴管病變所致，主要分布在淋巴管內(nèi)及其周圍。淋巴 管位

5、于支氣管血管束、 小葉間隔及胸膜下， 故此型結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布， 也位于小葉中 心、小葉間隔和胸膜下。常見的疾病有：癌性淋巴管炎：腫瘤在肺內(nèi)系由淋巴管轉(zhuǎn)移。原發(fā)于他部位的腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺 小動(dòng)脈及毛細(xì)血管， 繼而穿過血管壁進(jìn)入血管周圍的淋巴管， 腫瘤在淋巴管內(nèi)增殖而形成多 發(fā)的小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)為非干酪性肉芽腫，一般在1mm以下。也可融合為較大的結(jié)胸膜及胸膜下也可有肉芽腫節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管周圍的肺間質(zhì)的淋巴管極其肺實(shí)質(zhì)內(nèi)， 形成。塵肺：吸入肺內(nèi)的粉塵一部分可在肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)，另一部分突破肺泡上皮及基底 膜到呼吸性細(xì)支氣管周圍、血管周圍、小葉間隔及胸膜的淋巴管內(nèi)，向淋巴結(jié)引流

6、。部分塵 粒在運(yùn)轉(zhuǎn)中可被巨嗜細(xì)胞或纖維所捕留， 在間質(zhì)內(nèi)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞長入塵細(xì)胞團(tuán)之中而形成 塵肺結(jié)節(jié)。3隨機(jī)分布性結(jié)節(jié)： 隨機(jī)分布性結(jié)節(jié)又稱血源性結(jié)節(jié)， 均勻地分布于肺臟的各個(gè)部位。 因結(jié)節(jié)與肺小葉的各個(gè)結(jié)構(gòu)沒有明確的固定的關(guān)系， 結(jié)節(jié)既不是在肺小葉的中心分布， 也不 是淋巴管周圍性分布， 在分布上呈現(xiàn)隨機(jī)性， 故又稱為隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)可位于肺間質(zhì)， 如支氣管血管束、小葉間隔及胸膜， 也位于也位于小葉中心與小葉間隔之間。其密度高，邊 緣一般清楚。常見的疾病有：血源性肺轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，侵及并穿過血管壁，在其 周圍血管及肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)病灶。急性粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核菌

7、從毛細(xì)血管進(jìn)入周圍間質(zhì)，在支氣管血管束、小葉中心、 小葉間隔及胸膜形成結(jié)核結(jié)節(jié)。二、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的鑒別診斷肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的 HRCT鑒別診斷是根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)和分布特點(diǎn)。 而結(jié)節(jié)的分布是重要 依據(jù)。首先根據(jù)胸膜有無結(jié)節(jié)而分類，而后再依據(jù)HRCT征象進(jìn)一步鑒別。1 胸膜下有結(jié)節(jié)：胸膜下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為外圍胸膜和葉間胸膜表面有小結(jié)節(jié)灶。見于血原性結(jié)節(jié)及淋巴管周 圍結(jié)節(jié)。 而小葉中心結(jié)節(jié)及小氣道結(jié)節(jié)一般不發(fā)生在胸膜下及葉間裂。 由于胸膜及葉間胸膜 的解剖形態(tài)和有無結(jié)節(jié)在 HRCT上易于顯示，故此征象在鑒別診斷上有實(shí)用價(jià)值。對于胸膜 下及葉間胸膜有結(jié)節(jié)的病例， 支氣管血管束及小葉間隔有無結(jié)節(jié)是進(jìn)一步鑒別血原

8、性結(jié)節(jié)和 淋巴管周圍結(jié)節(jié)的依據(jù)。 支氣管血管束及小葉間隔有結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)的分 布或局限性， 或多灶性。引起淋巴管結(jié)節(jié)的不同疾病通?？筛鶕?jù)影像和臨床表現(xiàn)進(jìn)一步鑒別。 如結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)主要分布在近肺門的支氣管血管束， 并有兩側(cè)肺門、 縱隔淋巴結(jié)腫大。 癌性 淋巴管炎的結(jié)節(jié)在外圍間質(zhì)多見， 小葉間隔可呈串珠狀增厚， 由于出血及水腫， 小葉間隔增 厚較明顯， 或呈不規(guī)則增厚。 有的肺小葉呈多角狀。 常合并胸水。 肺內(nèi)或肺外可見原發(fā)腫瘤。 塵肺結(jié)節(jié)有在小葉中心、 小葉間隔及胸膜下分布的傾向， 早期病變在上肺野較多見。 患者的 職業(yè)病史及結(jié)合臨床癥狀、和其他檢查可用于與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷。急

9、性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)大小基本相似， 多數(shù)結(jié)節(jié)在 3mm以下， 少數(shù)可達(dá) 5mm。分 布比較均勻，密度均等。 結(jié)節(jié)的邊緣一般清楚，但當(dāng)病變周圍有滲出改變時(shí)結(jié)節(jié)模糊， 合并 急性呼吸窘迫綜合征時(shí)出現(xiàn)磨玻璃密度。 而血行轉(zhuǎn)移瘤的分布及密度均勻， 而大小不均， 有 些結(jié)節(jié)明顯大于粟粒結(jié)節(jié)。 在分布上肺的外圍部及基底部較多見。 但也有的急性血行播散型 肺結(jié)核的結(jié)節(jié)病灶與小葉結(jié)構(gòu)無明顯關(guān)系， 與某些表現(xiàn)為均勻粟粒結(jié)節(jié)的血行性轉(zhuǎn)移瘤鑒別 困難，如甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。2胸膜下無結(jié)節(jié)胸膜下及葉間胸膜無結(jié)節(jié)見于小葉中心分布的結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)既未到達(dá)小葉的邊緣， 也無間隔間質(zhì)和軸心間質(zhì)的異常。 根據(jù)是否有“樹芽征”，

10、可進(jìn)一步分為小氣道結(jié)節(jié)和非小 氣道結(jié)節(jié)。 位于小葉中心的結(jié)節(jié)具有“樹枝發(fā)芽”征者是小氣道結(jié)節(jié)的重要征象。 具有“樹 枝發(fā)芽”征的病變主要為彌漫性細(xì)支氣管炎和支氣管播散性結(jié)核。 彌漫性細(xì)支氣管炎除具有 小葉中心線狀及結(jié)節(jié)影之外， 還可見有細(xì)支氣管壁增厚、 管腔擴(kuò)張和氣體潴留。 感染性細(xì)支 氣管炎， 包括 流感嗜血桿菌肺炎和支原體肺炎， 也可出現(xiàn)類似的表現(xiàn)， 但與其不同的是具有 支氣管或細(xì)支氣管周圍的病灶或?qū)嵶儭?支氣管播散性結(jié)核的結(jié)節(jié)分布不均勻， 在某一部分較 多見或局限于某一區(qū)域。 肺內(nèi)有空洞。 支氣管肺炎的“樹枝發(fā)芽”征僅限于疾病的早期， 常 合并肺小葉實(shí)變及融合， 兩肺中下野、 中內(nèi)帶多見。過敏性支氣管性氟狀菌病的“樹枝發(fā)芽” 征多局限于一個(gè)肺葉或肺段，常合并較大支氣管的擴(kuò)張。小葉中心結(jié)節(jié)不具有“樹枝發(fā)芽”征者見于過敏