脾損傷脾保留手術操作建議指南

1、脾損傷脾保留手術操作建議指南 脾臟因其獨特的解剖位置及組織特性 ,是臨床上最容易受到損傷的腹部臟器之一,約占整個腹部鈍性損傷的 20% 46% ,病死率 3% 23%;合并脾蒂或大血管損傷者 ,往往伴有全身多發(fā) 傷,病死率可高達 70%;另外在醫(yī)源性損傷中造成無辜的脾切除也較常見。臨床醫(yī)生在治療脾 損傷時 ,應根據病因、病情嚴重程度和具體操作的可行性,制定治療方案 ,合理選擇術式。1 脾損傷分類 脾損傷基本可以分為外傷性、自發(fā)性和醫(yī)源性三大類。其中以外傷性脾損傷常見,約占 85% ,按病理解剖其分為中央型破裂 （破在脾實質深部 ） 、被膜下破裂 （破在脾實質周邊部 ）和真性破 裂 （破損累及實

2、質及被膜 ） 。根據病史、癥狀、體征和輔助檢查多不難診斷。自發(fā)性脾破裂 占全部脾破裂的 3% 4%,一般是指無明顯外傷史而發(fā)生的突發(fā)性脾破裂,多發(fā)生在病理脾臟的基礎上 ;另外需要注意尚有極罕見的特殊情況下正常脾自發(fā)破裂。醫(yī)源性脾損傷更應提起 重視 ,防止無辜脾切除 ,一旦發(fā)生要積極爭取保留性手術。2 脾損傷分級脾臟損傷的程度是選擇脾保留手術的病理學依據,各國都有自己的分類標準 ,也有一些將臨床表現、影像學表現、 手術所見等因素加以綜合考慮的臨床分級方法。 影響較大的有 Schackford 5 級（ 1981 年） 、Feliciano 5 級（ 1985年） 、Gall &Schee

3、le 4級（ 1986年） 、Uranus 5級（ 1990 年） 、美國創(chuàng)傷外科學會 （AAST, 1994 年修訂版 ） 5 級和 Patcher 4 級（1998 年）等 ,各具特點。 以下為比較有代表性的幾種分級方法。2. 1 5 級法 Schackford 等將脾破裂分為 5 級 , Feliciano 等加以改良 ,并提出各種分級手術適 應證:1 級: 包膜撕裂或輕度的脾實質裂傷 縫合修補。2 級: 包膜撕脫 縫合修補和局部應用止血劑。3 級: 嚴重脾實質破裂或穿透性彈傷或刺傷縫合修補或脾切除。4 級: 嚴重的實質星狀破裂或脾門損傷 部分脾切除或全脾切除。5 級: 脾粉碎性或多發(fā)性

4、損傷 脾切除。2. 2 4型法 Buntain （1985）應用 CT顯像 ,將脾破裂分為 4型: 1型:脾包膜局限性破裂或包膜 下血腫 ,無明顯脾實質損傷。 2 型:脾包膜單處或多處破裂并伴有脾實質 （橫行或縱行 ）破裂 ,但 未傷及脾門或大血管 ,或有實質內血腫。 3 型: 脾單發(fā)或多發(fā)性深部 （縱行或橫行 ）斷裂傷 ,傷及 脾門及脾段主要血管。 4 型 :脾臟完全破裂 ,斷裂或脾蒂離斷。蔣鑫彥 （1988 年 ）根據損傷程度 將脾破裂分為 4 度 ,其分度標準基本和上述 4 型相應。2. 3 AAST脾創(chuàng)傷分級 該分級較為詳細 ,定為 5 級。級 :靜止性包膜下血腫 < 10%表面

5、積 , 包膜撕裂深達實質 <1cm,無腹腔出血 ; 級 :靜止性包膜下血腫占 10% 50%表面積 ,靜止性 實質內血腫直徑 < 5cm,或包膜撕裂出血 ,實質撕裂深 13cm,但未累及小梁血管 ; 級 :包膜 下擴張性或實質內血腫 ,出血性包膜下血腫或包膜下血腫 > 50%表面積 ,實質內撕裂深達 3cm 或累及小梁血管 ; 級 :實質內血腫破裂有活動性出血 ,撕裂累及段或脾門造成游離的無血管 脾塊> 25%總體積; 級:完全粉碎或脾撕脫 ,脾門撕裂全脾無血管。2. 4 Pachter (1998 年)根據血流動力學穩(wěn)定和 CT檢查結果所制定的 5 級分型法與上述基本

6、 相同。2. 5 夏氏分級法 夏穗生 (1996年)認為脾外傷分級的關鍵在于斷裂血管的識別。級:損傷僅有脾包膜撕裂 ,可用各種凝固法或粘合法。 級 :實質撕裂 ,脾段或其下屬分支離斷 ,可用單純 縫合或粘合法 (如國產 ZT膠) 。級 :實質撕裂 ,脾葉血管離斷 ,則施行部分脾切除 (規(guī)則或非規(guī) 則 ) 。級 :脾動脈主干或全分葉動脈離斷,則施行脾切除 ,但同時做脾組織薄片網膜內移植 ,總體積不少于原脾 1 /3,可望恢復脾功能。上述各種方法均在一定程度上揭示了脾損傷嚴重程度的區(qū)別,已被分別利用 ,可以作為參考。但考慮到我國各級醫(yī)院的實際情況,為了適應脾外科的發(fā)展 ,規(guī)范全國脾外傷臨床診斷和治

7、療有利于學術交流以及文獻統(tǒng)計分析,尤其是有利于臨床醫(yī)生術中迅速判斷脾保留手術的可行性,建議采用統(tǒng)一的全國標準 ,即全國脾臟外科會分級 (2000 年,天津 ) 。2. 6 推薦我國 4 級法 級 :脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷,手術所見脾裂傷長度 510 cm深 , 度 110 cm。級 : 脾裂傷總長度 > 510 cm, 深度 > 110 cm, 但脾門未累及 ,或脾段血管 受損。級 :脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷,或脾葉血管受損。級 : 脾廣泛破裂 ,或脾蒂、脾動靜脈主干受損。該分級特點是 : (1)簡單易記 ,便于實際應用。級損傷不涉及脾段以上血管;累及脾段以上血管者

8、即為級以上 ;累及脾門者 ,或脾臟離斷者即為級以上。 (2)囊括了從被膜到實質、從分 支到主干血管的所有損傷。 (3)損傷程度采用量化指標 ,可迅速判斷脾損傷的級別。 (4)適應我 國目前常見的脾損傷機制及分類習慣。以上分級僅針對無病理性脾改變情況下的外傷脾。對于病理性脾,上述分級尚不能概括多種可能的情況 ,不同分級相應的處置預案應相應調整和更改才能適應臨床實際。3 脾保留手術治療的基本原則脾臟雖擁有多種重要功能 ,但并非生命必需器官。脾損傷、脾破裂多表現為兇猛的大出血、 休克 ,常伴發(fā)其他臟器損傷 ,須迅速果斷地采取措施 ,因此要始終遵循貫徹脾損傷處理的基本 原則或稱金標準 ,即 “搶救生命

9、第一、保留脾臟第二 ”在,條件允許的情況下盡量保留脾臟或脾 組織才是脾損傷治療的現代觀。經過總結 ,對脾損傷病人行脾保留手術應遵循的原則為: (1)先保命后保脾是基本原則 ; ( 2)年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術 ; ( 3)根據脾臟損傷程度、類型選擇最佳術式; (4)聯合應用幾種術式更為安全實際 ; ( 5)脾保留手術后要注意嚴密觀察和隨訪病人; (6)遇有老齡、主要器官功能衰竭、嚴重感染、腹部復雜多發(fā)傷、凝血酶原時間顯著延長者,為避免造成意外 ,可以考慮行脾切除。4 脾保留治療方法 根據上述脾損傷 4 級分類法 ,可以將相應治療方法與其對應 ,見圖 1。值得注意的是 ,隨著醫(yī)療技術水平的進

10、步 ,尤其是影像醫(yī)學的迅速發(fā)展和新藥的出現,在近 20年的研究中 ,非手術治療的比重有逐漸增加的趨勢,尤其在兒童中效果甚佳。其中以 O'Connor為代表 ,曾在一組脾外傷兒童病人中成功地達到非手術治療率> 90%。4. 1 脾破裂的生物膠粘合止血 生物膠制品特別適合于脾包膜撕脫和輕度表淺裂傷,符合級損傷的脾損傷大部分宜用此法。應用時顯露損傷部位 ,盡量保持創(chuàng)面干燥 ;用膠或網片涂 粘覆蓋在創(chuàng)面或小血管破裂口上 ,較深裂口可將膠滴入隙縫處 ,用手輕輕加壓 ,使部分粘合膠 溢滿裂口緣 ,起封住作用 ,壓迫 5 10min 后 ,徐徐放松 ,即可止血 ;如仍有出血可重復使用 ;如脾

11、充盈后不再出血 ,則再觀察 5 10min 以肯定止血效果。 很多國家都生產自己的粘合止血產品 , 我國報道的主要包括纖維蛋白組織粘合劑、微細纖維膠原膠、 氧化纖維素、 明膠海綿、 快速 醫(yī)用 ZT膠、 PW 噴霧膠等。4. 2 脾破裂的物理凝固止血 物理凝固止血是借助物理方法使脾破裂處表面凝固而達到止 血目的 ,因大多尚處于試驗階段 ,雖可單獨施行 ,但宜與其他保留性脾手術聯合應用。 包括微波 刀、紅外線光凝、 激光、 高熱空氣、 氬氣電凝和透熱法等。 具體方法因使用的儀器不同而異 要點是先壓迫止血后再加熱凝固 ,固化止血后 ,才能松開。止血后觀察 5 10min 確定無再出 血,結束手術。

12、據文獻報道效果確切。4. 3 脾破裂縫合修補術 脾實質較脆 ,縫線打結易致撕裂 ,血管豐富易造成出血或血供障礙。 縫合的深度及寬度要合適 ,打結時用力要均勻適度 ,輕拉慢打。為了防止打一個結后在打第二 個結時所致的張力切割脾組織以及第一結滑松,可用彎直止血鉗壓在結上再打第二個結。預防縫線切割可用明膠海綿為墊 ,縫在線上后再打結 ,也可以放入部分網膜組織后再打結。如果縫合修補失敗或手術造成新的撕裂而釀成出血,不可一味堅持縫合 ,應該及時果斷地改換成其他術式。4. 4 部分脾切除術 可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除術。首先在裂口的部位 緊貼脾臟處理相應血管 ,分束處理 ,每一束勿太多 ,邊

13、處理邊觀察脾臟血運有無界線。 該界線就 是相對的無血管平面 ,自此向血運良好的健側退縮 015cm 做交鎖 U 形縫合 ,然后用鉗夾法切 脾, 一一結扎所遇血管 ,脾斷面如仍有滲血時可用熱鹽水紗布濕敷壓迫止血,也可用 8 字縫扎處理。我們習慣用切下脾之被膜覆蓋脾斷面,并以圓針細線固定。覆蓋脾被膜的操作其優(yōu)點在于 : ( 1)脾被膜移植可免去斷面再出血及液化壞死之虞; (2)脾被膜移植使脾斷面再次腹膜化 ,減少了發(fā)生腹腔粘連的機會 ; (3)未應用大網膜覆蓋創(chuàng)面 ,對腹腔干 擾少 ,大網膜功能亦不被破壞 ; ( 4)脾被膜移植是廢物利用 ,屬自身含有漿膜的組織 ,成活率高 ; (5)移植于脾斷面

14、的脾被膜膠原暴露 ,利于啟動凝血系統(tǒng)充分止血 ,且消滅了死腔。該法曾應用 于部分脾移植斷面處理 ,雖歷經數次排斥反應 ,斷面卻安然無恙 ,即是效果可靠的證明。4. 5 自體脾組織移植 全脾切下后用冷生理鹽水沖洗脾臟 ,然后放入 4的 Hartmann 溶液 中,一組人員清洗腹腔 ,另一組人員剝去脾被膜并制備脾組織片。取相當1 /3 脾制成 210cm× 210cm × 014c組m織片 ,放在大網膜前后葉間隙中 , 注意放在血運豐富處 ,并縫合固定之。 經過 多年的實驗研究和臨床觀察 ,去除被膜利于移植物與移植間隙的血運建立,尤其是最近研究表明 ,脾臟尚有內分泌功能 ,去除

15、脾被膜利于激素物質進入血液循環(huán),因此我們主張自體脾組織移植以去被膜小脾塊網膜囊內移植為妥。4. 6 選擇性脾血管栓塞 借助于現代介入技術、 脾動脈栓塞術 ,尤其是部分脾栓塞術已用于 脾臟疾病的治療。 Owens等發(fā)現經導管超選擇性血管微線圈和明膠海綿栓塞也適合于部分手術風險大的脾破裂者。 國 外技術成熟的脾栓塞治療中心 ,脾破裂的病死率僅為 214% ,低于脾切除術的手術死亡率。脾 破裂介入治療的適應證是經 CT 檢查的級脾損傷 ,包括孤立或多發(fā)脾實質裂傷、 未傷及脾門 者,且未合并腹腔臟器損傷 ; 、級脾損傷在保守治療時出現血流動力學不穩(wěn)定或遲發(fā)破裂 或年齡 < 20歲的級脾損傷病人。

16、 其禁忌證包括碘過敏、 各器官功能極度低下、 嚴重感染和 發(fā)熱、凝血酶原時間明顯延長者。脾動脈栓塞材料主要是明膠海綿,將其切制成小顆粒狀(1mm × 1mm × 1mm或)條狀 (1mm × 1mm × 5mm浸)于慶大霉素溶液中備用。 采用 Seldinger 法經 皮穿刺股動脈入路 ,選擇性脾動脈插管 ,先行血管造影檢查 ,觀察有無脾動脈截斷、 灶狀染色及 出血征象。若發(fā)現造影劑外溢 (出血量 > 015mL /min) 是出血最直接征象 ,也是最可靠的診斷依 據。脾血管破裂明確者行脾動脈部分栓塞術,超選插管則深入脾葉、段動脈 ,釋放栓塞材料。

17、如導管不能超選至脾門者 ,可采用條狀明膠海綿栓塞 ,但要嚴密監(jiān)視栓塞劑的流向 ,以免異位 栓塞。若破裂血管不明確者 ,脾周僅見血腫和 (或)伴有腹腔血性暗區(qū) (CT或 B 超) ,可行脾動脈 主干栓塞 ,但仍應盡量插至脾動脈的中、遠端 ,以免誤栓胰背動脈。治療后造影檢查栓塞效果,如有造影劑滯留或流速緩慢 ,說明出血停止 ,即停止栓塞。栓塞不成功多因側支循環(huán)位于栓塞 水平的遠端 ,一次不成功者可多次重復栓塞。需要注意的問題是可能造成的脾梗死或異位栓 塞等并發(fā)癥。鑒于脾臟的多血供來源 ,脾動脈主干栓塞一般不會造成全脾梗死;有學者認為多個血管路徑的聯合超選插管可預防異位栓塞發(fā)生,但造成脾梗死的可能性

18、更大。總之 ,需要有一定條件的醫(yī)院開展此項技術。4. 7 腹腔鏡手術 有學者提出有左上腹外傷史、腹穿抽出不凝血、生命體征穩(wěn)定或經短暫 抗休克治療后血壓恢復者可進行腹腔鏡探查和手術。脾破裂、級,可用電凝、覆蓋止血紗布或凝膠海綿、線網包套、 ZT 膠粘合、縫合、脾動脈結扎等止血。出血較劇烈的活動性 出血者 ,術前可先行介入治療 （脾動脈栓塞 ） 。國內鄒衍泰報道的腹腔鏡外傷保脾術以臍上緣 作為觀察孔 ,分別于劍突下、左肋下鎖骨中線和左腋前線平臍刺入10mm 、5mm、 5mm 穿刺器套管作為主、輔操作孔 ,置入腹腔鏡手術器械 ,吸出積血、暴露脾臟、電凝處理脾破裂口 以止血紗布及生物纖維蛋白膠覆蓋 ,并置脾窩引流管 1 根。行腹腔鏡手術的病人可于 1 周內 恢復 ,住院期短、并發(fā)癥發(fā)生率低。但腹腔鏡脾切除在脾外傷中的