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文檔簡介
1、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。(一)依據(jù)醫(yī) 院感染管理辦 法建立灰院感 染管理組織,負(fù) 責(zé)醫(yī)院感染管理 工作。1. 有科室感染管理小組。2. 科室感染管理小組每月定期召開一次工作會議,有會議記錄。3. 科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 根據(jù)醫(yī)院感染管理科的有關(guān)要求,制定工作計(jì)劃并落實(shí)。6. 相關(guān)人員知曉木部門、本崗位職責(zé)并履行。7. 無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。301. 無感染管理小組不得分。2. 未定期召開會議扣1分。3. 科室無質(zhì)量控制人員不得分。
2、4. 無制度和職責(zé)不得分。5. 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6. 隨機(jī)抽查回答不熟練不得分。7. 未執(zhí)行扣1分(二)有相應(yīng)的 規(guī)章制度,將醫(yī) 院感染的預(yù)防與 控制貫徹于所有 醫(yī)療服務(wù)中。1. 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特 點(diǎn)。2. 全體員工熟知木部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求,并執(zhí) 行。3. 對職能部門的指導(dǎo),及時(shí)分析整改,保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。4. 科室對相關(guān)制度落實(shí)情況冇監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋, 有持續(xù)改進(jìn)搭施。5. 持續(xù)改進(jìn)有成效,2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任爭件。211. 隨機(jī)抽查,回答不熟練扣1分2. 隨機(jī)抽查,回答不熟練扣1分3.
3、無相應(yīng)整改扣1分4. 無改進(jìn)措施扣1分5. 有不得分二、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。(一)有醫(yī)院感 染管理培訓(xùn)計(jì) 劃、培訓(xùn)大綱和 培訓(xùn)教材,實(shí)施 全員培訓(xùn)。1. 醫(yī)務(wù)人員每季度開展手衛(wèi)牛知識與技能培訓(xùn),有培訓(xùn)筆記。2. 對和關(guān)人員開展消毒與隔離技術(shù)教育與培訓(xùn),冇培訓(xùn)筆記。3. 相關(guān)人員針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與髙危險(xiǎn)因素管理與培訓(xùn),有培訓(xùn) 筆記。4. 對臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員進(jìn)行多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn),有培 訓(xùn)筆記。5. 醫(yī)務(wù)人員開展抗菌藥物介理使用的相關(guān)培訓(xùn),有培訓(xùn)筆記。6. 對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)的培訓(xùn),有培訓(xùn)筆記。7. 對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物的相關(guān)培訓(xùn),有培訓(xùn)筆記。7.對新上崗人員進(jìn)
4、行的相關(guān)培訓(xùn),冇培訓(xùn)筆記。181. 無培訓(xùn)筆記不得分2. 無培訓(xùn)筆記不得分3. 無培訓(xùn)筆記不得分4. 無培訓(xùn)筆記不得分5. 無培訓(xùn)筆記不得分6. 無培訓(xùn)筆記不得分7. 無培訓(xùn)筆記不得分三、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,監(jiān)測重點(diǎn)壞節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因索,釆用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。(一)醫(yī)院感染1.科室能按照制度和流程要求,監(jiān)測頁院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部321.沒有監(jiān)測記錄不得分專職人員和監(jiān)測 設(shè)施配備符合要 求,開展目標(biāo)性 監(jiān)測、全院綜合 性監(jiān)測。項(xiàng)li,并有記錄。2. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。3. 冇醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告,冇失控原因、處理方法及影響程度
5、分析,提出預(yù)防及改進(jìn)描施。4. 各科室的數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和保證可靠性,對存在的問題進(jìn)行整 改。2. 無監(jiān)測項(xiàng)目不得分,3. 無分析不得分,無改進(jìn)措施扣1分4. 無整改措施扣1分(二)有重點(diǎn)環(huán) 節(jié)、重點(diǎn)人群與 高危險(xiǎn)因素的監(jiān) 測。對下呼吸道、 手術(shù)部位、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血 流、皮膚軟組等 主要部位感染有 具體預(yù)防控制措 施并實(shí)施。()1. 針對手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理與監(jiān)測并落實(shí)。2. 冇對感染較窩風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,并制定針對 性控制措施。(手術(shù)室、母嬰同室、血透室、口腔科)3. 手術(shù)部位感染()按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,年手術(shù)量,切口感染率數(shù)據(jù)來 源追蹤。
6、4. 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管和關(guān)血流、皮 膚軟紐織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)。5. 科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制,有改進(jìn)描施。6. 對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人樣、主要部位的特殊感染控制有效。7. 有手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制措施、導(dǎo)管 相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制搭施、皮膚與軟組織感染預(yù)防與控制措施。361 科窣無監(jiān)測不得分2. 無風(fēng)險(xiǎn)評估不得分,無控制措施扣1分3. 數(shù)據(jù)不全扣1分4. 相關(guān)制度與措施缺一項(xiàng)扣1分5. 無總結(jié)、改進(jìn)措施扣1分,6. 無效杲不得分7. 預(yù)防控制措施無效不得分(三)有醫(yī)院感 染泰發(fā)報(bào)告流程
7、與處置預(yù)案。1通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染和關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感 染信息。2. 有醫(yī)院感染眾發(fā)的報(bào)告流程和處置預(yù)案控制的有效措瀟。3. 按要求上報(bào)醫(yī)院感染眾發(fā)事件。4. 和關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處逍預(yù)案知曉率達(dá)到100%5. 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳 木,并進(jìn)行演練。361. 流程與預(yù)案缺一項(xiàng)不得分,未及時(shí)修 訂扣分2. 無信息渠道不得分3. 無有效措施扣1分4. 未按要求上報(bào)扣1分5不達(dá)標(biāo)扣1分6. 未制定腳本不得分,無演練扌ii 1分7. 無評價(jià)報(bào)告不得分,無改進(jìn)措施扣1分8. 無此機(jī)制不得分9. 無追蹤扣1分四、執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范
8、,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。(一)執(zhí)行手衛(wèi) 生規(guī)范,實(shí)施依 從性監(jiān)管。1. 科室定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn),并有記錄。2. 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%o4. 科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,有整改措施。5. 隨機(jī)抽杳醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%,洗手方法止確率$80%151 無培訓(xùn)記錄不得分2. 項(xiàng)不符合規(guī)范扌| 1分 兩項(xiàng)以上不符合規(guī)范不得分3. 不達(dá)標(biāo)不得分4. 無整改措施扣1分5. 不達(dá)標(biāo)扌ii 1分五、貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行),有多重耐藥菌(mdro)醫(yī)院感染控制管理
9、的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。(一)有多重耐 藥菌醫(yī)院感染控 制管理規(guī)范與程 序,實(shí)施監(jiān)管與 改進(jìn)。1. 科室落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措酒。2. 對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無 菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3. 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,落實(shí)抗茵藥 物合理使用。4. 科室落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)或耐萬古霉素腸球菌 (vre)的控制措施。5. 有對多巫耐藥菌感染患者或定植髙危患者監(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告 及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢。6. 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效,抗菌藥物使川合理。321. 規(guī)章制度
10、和防控措施缺一項(xiàng)即不得分2. 冇效措施缺一項(xiàng)扣1分3. 未執(zhí)行不得分4. 未落實(shí)不得分5. 未執(zhí)行不得分6. 抗菌藥物使用不合理不得分六、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(一)有抗菌藥 物合理使用的管 理組織,有管理 制度。1. 科室有抗菌藥物合理使川管理組織與制度。2. 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3. 醫(yī)院與各部門職責(zé)分工明確。4. 科室相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)。5. 育各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使 川考核機(jī)制。271. 缺一項(xiàng)即不得分2. 缺一項(xiàng)即不得分3. 無協(xié)作機(jī)制扣1分4隨機(jī)抽查,回答不熟練扣1分5.未定期公布不得
11、分,缺一期扣1分 無考核機(jī)制不提分(二)有細(xì)菌耐 藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī) 制,各重點(diǎn)部門 應(yīng)了解其前五位1. 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制,并定期(至少每季度)進(jìn)行反饋2. 各重點(diǎn)部門了解其前五位的阪院感染病原微生物名稱及耐藥率3.有臨 床治療牲使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析201. 無此機(jī)制不得分,未定期反饋不得分, 缺一期扣1分2. 無不得分3. 無不得分的醫(yī)院感染病原 微牛物名稱及耐 藥率。3. 有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。4. 職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐約監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施并 冇成效出實(shí)。4.無干預(yù)措施不得分,無成效事實(shí)扣1分(三)圍術(shù)期抗 菌藥物的預(yù)防性 使用規(guī)范。1
12、. 有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2. 有i類手術(shù)預(yù)防牲抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)片停 藥時(shí)間等)明示。3. 和關(guān)手術(shù)人員均知嘵并執(zhí)行。4. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85% o5. 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求(參照第七章第三節(jié))6. 科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。7. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使川醫(yī)囑符合規(guī)定。361. 無不得分2. 無不得分3. 隨機(jī)抽查,回答不熟練扣1分4 不合格扣1分5. 不符合規(guī)范不得分6. 無改進(jìn)措施不得分7. 沒有符合規(guī)立不得分七、消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)屮心清洗消毒及火菌技術(shù)操作規(guī)范、
13、醫(yī)院消毒供應(yīng)屮心清洗消毒及火菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求;隔離工作 符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。(-)根據(jù)國家 法規(guī),結(jié)合醫(yī)院 的具體情況,制 定全院和不同部 門的消毒與隔離 制度。1. 有全院各科室消毒與隔離工作制度。2. 有保障熏點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度(產(chǎn)房、手術(shù)室、感染性疾病科、 口腔科、供應(yīng)室等)落實(shí)措施,并執(zhí)行。3. 為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。4相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。5.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制,對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分 析,總結(jié),提岀改進(jìn)措施。281. 無此制度不得分2. 無記錄不得分,記錄不完善扣1分3. 無防護(hù)用品不得分4. 隨機(jī)抽查,回答不熟練扣1分5. 無管理機(jī)制不得分,無改跡措施不得 分(二)有滿足消 毒要求的合格的 設(shè)備、設(shè)施與消 毒劑。1. 有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2. 定期對冇關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。3. 定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。241. 缺一項(xiàng)即不得分2. 不符合規(guī)定不得分3. 未立期監(jiān)測不得分(三)醫(yī)院消毒 供應(yīng)的清洗消毒
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