膽道術(shù)后患者“T”管引流的護理策略

1、膽道術(shù)后患者管引流的護理策略【摘要】日的：針對膽道術(shù)后t管的護理措施進行總結(jié)，介紹護理t管的體會和 經(jīng)驗，根據(jù)t管引流患者置管期間及拔管前后的病理生理特點，提出各階 段的護理要點。方法：對我院2007年9月至2008年3月期間60例膽道 術(shù)后行t管引流患者的臨床資料進行回顧性分析研究。結(jié)論：臨床治療60 例患者全部治愈出院，其屮1例發(fā)牛提前拔管 經(jīng)再次手術(shù)治愈。結(jié)論：対t管引流患者在拔管前、拔管時、拔管后加強 針對性的護理，可大大提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】：膽道術(shù)后；t管引流；并發(fā)癥；護理【文獻綜述】目前膽道疾病發(fā)病率明顯增高的趨勢，其屮膽道結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增 長逐漸增高，

2、我國人口正向老齡化社會發(fā)展，發(fā)病曲線已呈逐年增高趨勢 1。t管引流是治療膽道結(jié)右的重要手段，t管護理又是此治療的重要環(huán) 節(jié)。，因而膽總管探查，t型引流術(shù)也相應(yīng)增多，t型引流護理不當(dāng)常引 起嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道手術(shù)雖然在腹部手術(shù)中損傷不多但死亡5% 10%.膽總 管切開探查手術(shù)后常需在膽總管內(nèi)放置引流管使膽汁引流管進入腸道或 分流至體外，以保證膽總管縫合處不宜承受過高張力而造成膽汁外溢同時 不能促使炎癥消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，周此 做好護理十分重要7。目前有些醫(yī)院仍然采用功能制護理，患者對疾病 知識缺乏，自護能力差，感染、膽漏等并發(fā)癥多。自我院1997年開展整 體護理后，以病

3、人為中心認真實施了全方位的t管護理及健康教育的介入, 使患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高，獲得了滿意的臨床效果。 現(xiàn)將t管引流患者的護理體會總結(jié)如門 我現(xiàn)院6 0例t型管外引流患者 的臨床護理和并發(fā)癥以下簡述1臨床資料2007年9月-2008年3月在我院普外科對不同文化程度，病程3個月一 6年的患者開展了膽道手術(shù)。本組60例患者，男20例，女40例，年齡 2084歲，平均年齡50歲；文化程度：小學(xué)以下15例，初中35例，高 中以上10例；健康狀況：入院查體60例患者均意識清晰，身體黃染35 例；健康教育方式：護士口述，發(fā)宣傳冊，面對面交談，現(xiàn)場示范等形式; 術(shù)式：膽囊切除、膽總管探查術(shù)3

4、5例，膽總管切開取石術(shù)20例，空腸膽 總管roux一en一y吻合術(shù)4例，膽總管損傷修復(fù)術(shù)1例。2護理策略在臨床上，護理膽道術(shù)帶有t管引流的患者，在許可的范圍內(nèi)我們可以 指導(dǎo)患者及家屬和護士共同參與護理過程，即滿足了患者對疾病的認知需 求，使患者的自我防范意識增強，減少了感染的機會，同時也解除了患者 的思想顧慮，積極配合治療。也利于護理工作的順利開展。2. 1置管期間的護理2. 1. 1 “ t ”管的固定：膽道術(shù)后帶有t管引流的患者，護理時要將t 管在患者腹帶上再加以固定，并告知患者其目的是起到緩沖的作用。山于 t管出腹壁處是用縫線固定在皮膚上，如果t管的外露部分處于游離狀態(tài),引流管口處的皮膚

5、就會直接受到外力的牽拉刺激，如果外力作用過大就會 導(dǎo)致局部皮膚裂傷，造成引流管脫出。本組中有3例患者自行解下固定在 腹帶上的引流管。1例出現(xiàn)皮膚裂傷，2例出現(xiàn)針眼處皮膚發(fā)紅、腫脹、 疼痛，給予重新固定并給予健康指導(dǎo)，患者認知、樂意接受并積極配合后 好轉(zhuǎn)。另外，如果引流的管道銜接不緊有縫隙，就會引起膽汁的滲漏，不 但影響了患者休養(yǎng)環(huán)境的清潔，也可導(dǎo)致細菌的侵入，造成逆行感染，在 護理中我們要指導(dǎo)患者及家屬和護士一起隨時注意引流的整個裝置是否 處于密閉狀態(tài)，從而減少感染機會。本組中有1例患者自t管接頭處滲出 少許膽汁被患者發(fā)現(xiàn)，護士給予及時更換，未造成感染。2. 1. 2“t”管位置的安放：患者手

6、術(shù)結(jié)束后，在麻醉尚未完全清醒 前，會有一些無意識的不口主運動，甚至煩燥不安，此時加強引流管的管 理甚為重要，如果患者不自主運動將t管帶出，將會導(dǎo)致整個手術(shù)的失敗。 妥善安置t管可避免意外，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，護理時要將t管置 于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用橡皮筋及別針固定，固定時t管要 有足夠的長度，為患者活動翻身留有余地。同時給予患者家屬正確的指導(dǎo), 以避免家屬因害怕患者的手臂壓到管道而將引流管移至手臂上方。患者麻 醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止膽汁 倒流增加感染的機會，也不要擱在地上。本組中有15例患者家屬將引流 管移至患者手臂上方，護士及時給予調(diào)整并

7、對家屬給予了指導(dǎo)，避免了引 流管被帶出。2. 1. 3通暢是有效引流的前提2：護理中要注意隨時調(diào)整引流管的位 置，以免發(fā)生折疊、扭曲等現(xiàn)象，同時向患者講解放置t管的目的和作用 及管道不通暢所造成的危害，以樹立患者自覺保護引流管的意識。指導(dǎo)患 者翻身時，要將i管移至翻轉(zhuǎn)側(cè)，再翻身，移動管道時不可旋轉(zhuǎn)。本組中 有1例患者由于移動管道方法不正確，導(dǎo)致引流管1 2根部扭曲，護士隨時注意檢查時發(fā)現(xiàn)，并給予調(diào)整，通過健康 指導(dǎo)，患者掌握了移動管道的正確方法。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)膽汁量少管道內(nèi)部阻 塞時，要及時與醫(yī)生聯(lián)系，查明原因.如t管或膽管被泥沙樣結(jié)石阻塞， 可用無菌等滲鹽水在適當(dāng)壓力下緩慢沖洗。本組中有2例患者

8、出現(xiàn)管道內(nèi) 部阻塞，給予0. 9%生理鹽水緩慢沖洗后通暢。可采用低壓脈沖式?jīng)_洗， 同時觀察患者冇無肝區(qū) 疼痛，沖洗后盡量將稀釋液抽出，沖洗過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作62. 1. 4引流口處保持無菌：腹壁引流管口處的皮膚每h用70%酒精消 毒，擦凈分泌物，以剪開一缺口的消毒紗布圍繞引流管。護理中要告知患 者注意保持局部無菌，不可擅自處理，以防感染。本組中有1例愛清潔的 患者發(fā)現(xiàn)冇少量液體自引流管口周圍滲出，患者正準(zhǔn)備用肥皂水擦洗時， 被巡回護士發(fā)現(xiàn)制止。通過健康指導(dǎo)，患者無菌意識增強，避免了并發(fā)癥 的發(fā)生。患者術(shù)后口 t管旁滲漏出黃色液體時，可能是嚴(yán)重黃疸時的黃色 腹水，也可能是術(shù)中殘留的腹腔溶液，此時

9、應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時更換敷料， 如持續(xù)加重時，可考慮膽管內(nèi)阻塞，要及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予相應(yīng)處理3。2. 1. 5觀察膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量：膽汁的顏色、氣味、性質(zhì) 和量可直接反應(yīng)病情發(fā)展變化情況，所以術(shù)后耍準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為深 綠色或棕色，稠厚、色清、無渣。如果護理時發(fā)現(xiàn)患者的膽汁有腥臭味或 引出膿性膽汁時，提示有感染，護士要將此信息及時反饋給醫(yī)生，以便醫(yī) 生及時采取措施対癥處理。木組中有2例患者術(shù)后引出膿性膽汁，護士及 時報告醫(yī)生，給予更換抗菌素后好轉(zhuǎn)。膽汁色淡、稀薄要考慮肝功能不全, 膽汁混濁提示有感染的可能，須注意膽汁中泥沙樣結(jié)石和膽道出血問題 4o只冇充分了解了患者的病理過程，護理才

10、能心屮冇數(shù)。本組屮冇1 例患者術(shù)后引流的膽汁色淡、稀薄，護士將此信息反饋給了醫(yī)生，給予護 肝治療后好轉(zhuǎn)。2. 1. 6 口服膽汁的重要性：本組中有1例膽總管損傷修復(fù)的患者，t 管留置長達176天，而患者的營養(yǎng)狀況太差，需口服自體引流的膽汁以促 進食物的消化吸收，但口服數(shù)日后，患者情況不見好轉(zhuǎn)，護士巡房時發(fā)現(xiàn) 患者正偷偷將膽汁倒掉，經(jīng)患者主訴t管引出的是臟東西，而且味苦，服 后會發(fā)生嘔吐，所以將膽汁倒掉。護士向這位患者講解了口服膽汁的意義 和方法，并告知患者i管引出的膽汁是人體止常分泌的消化液，而不是臟 東西，解除了患者的思想顧慮。當(dāng)患者服后出現(xiàn)惡心時，護士囑患者張口 深呼吸并立即給予糖水口服，

11、防止了膽汁被嘔出，當(dāng)口服膽汁時，護士嚴(yán) 密看護這位患者服下后才離開，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善。2. 1. 7 “ t ”管流置這的家庭護理：在護理t管時，強化無菌觀念至 關(guān)重要，如果無菌操作不嚴(yán)，會導(dǎo)致外源性細菌的侵入，增加膽道系統(tǒng)感 染機會，所以在更換引流袋及采集引流物時要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。對帶t 管出院的患者按t管留置期間的護理內(nèi)容教會患者和家屬在家中做好引流 管的護理,特別強調(diào)無菌和妥善固定的重耍性。并指導(dǎo)患者調(diào)整日常生活 習(xí)慣，逐步適應(yīng)留置引流管帶來的諸多不便，避免盆浴，淋浴時要注意置 管處的保護。本組有6例帶t管出院的患者，經(jīng)過健康指導(dǎo)，自護效果好, 無并發(fā)癥的發(fā)生。t型管的留置者的家庭

12、護理，向病人解釋t型管的重要 性。病人應(yīng)了解t管留置的知識，如避免提舉重物或過度活動，防止t型 管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料 薄膜覆蓋置管處。膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚，每日至少換藥一次。一旦 敷料濕透，應(yīng)馬上更換，紗布剪成開口，以圍繞t管，利用吸收管周滲液。 局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管部位皮膚及傷口清潔丁燥。指 導(dǎo)病人及家屬每天同一時間傾倒引流液，更換引流袋；觀察及記錄引流液 顏色和量。若有異?；騮型管脫出、突然無液體流出等現(xiàn)象，應(yīng)及時就醫(yī)。2. 1. 8拔管前的觀察護理：拔出t管前，應(yīng)常規(guī)行t管造影，造影后, 應(yīng)開放t管引流24小時以上?；颊甙?/p>

13、管前常規(guī)行夾管試驗，夾管前先將t 管引流袋抬高，放于患者床頭或固定在衣領(lǐng)上，以消除引流袋與膽管間的 虹吸作用，夾管后護士要經(jīng)常巡視病房，并告知患者夾管后如有腹脹、腹 痛、發(fā)熱、黃疸等情況要對護士訴說。以便及時放開引流，避免造影時發(fā) 生逆行感染。本組屮冇2例患者出現(xiàn)夾管后腹痛、腹脹，1例出現(xiàn)發(fā)熱和 黃疸，均主動對護士訴說，護士給予及時放開引流，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。2. 2拔管時的護理：在拔管時患者因害怕疼痛或拔管后出現(xiàn)意外及對拔管缺乏常識而在精 神上非常緊張，表現(xiàn)在拔管時用力屏氣，使腹肌張力增高，拔管時阻力增 加。另外，精神高度緊張也會引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流 管的順利拔出。如果強

14、行拉出會造成膽管裂傷，引起膽汁性腹膜炎。所以 此時心理疏導(dǎo)很重要：根據(jù)患者的年齡、性別、文化修養(yǎng)、全身情況等用 合理恰當(dāng)?shù)恼Z言向患者講解有關(guān)拔管的知識及操作步驟，讓其對自身疾病 有足夠的認識，弄用一些在治療中以取得成功的實例給予鼓勵?；蜃尯棉D(zhuǎn) 患者進行現(xiàn)身說法等形式使患者在精神上放松，消除緊張恐懼心理；允許 并鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，耐心解答患者提出的問題，根據(jù)患者心理緊 張的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)陌参?，使其具備自我控制的能?；在進行拔 管時，最好讓患者的親人陪伴在身邊，但要做好家屬的思想工作，告知不 可在患者面前表現(xiàn)岀奇怪的表情，動作及聲音，也不要竊竊私語。護士也 要力求保持輕松的精神面貌，也

15、可以讓患者用耳邁聽些輕柔的音樂，找一 些輕松的無關(guān)話題和患者交談，以轉(zhuǎn)移注意力，使緊張恐懼的心理狀態(tài)得 到松弛。最近臨床上采用了握住患者的手人共同來呼吸方法后取得了很好 的效果，無1例患者因緊張、恐懼而發(fā)生拔管困難。護士站在患者的左側(cè), 雙手握住患者雙手，目光對視，囑患者隨護士口令和護士一起吸氣、呼氣。 此法轉(zhuǎn)移了患者的注意力，大大減輕了患者的緊張恐懼心理。本組中49 例患者的在拔管時出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼心理，表現(xiàn)為坐立不安、用 力屏氣、躲閃、面色蒼白、大汗淋漓等。其屮4例拔管時出現(xiàn)阻力，護理 中采用了上述方法進行指導(dǎo)，全部患者能精神放松、情緒穩(wěn)定，積極主動 配合醫(yī)生順利拔管。2. 3拔管

16、后的護理：拔管后囑患者臥床休息34個小時，宜立即運動，但可進食。同時注 意觀察患者的食欲，大便色澤，有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況?；颊咴诎?管后經(jīng)2. 3天換藥治療后，痿道外口即封閉治愈。木組中有1例患者在 拔管后岀現(xiàn)食欲不振，大便呈灰白色，伴發(fā)熱、黃疸。1例患者出現(xiàn)拔管 后腹痛，如照影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需要保留體管6周以上，待纖維竇道形 成堅固后，給予經(jīng)纖維竇道行膽道鏡取出殘余結(jié)石及內(nèi)置引流管后癥狀消 失。3護理效果本組對60例患者給予健康指導(dǎo)，冇效59例，無并發(fā)癥發(fā)生，占98. 8%, 提前拔管1例，占13%。放置t管引流的病人術(shù)后帶管最少1 4天最長 達3 0天以上平均住院2 5天左右，病人

17、術(shù)后7天拆線平均住院8 . 9天, 大大節(jié)省了住院時間，平均縮短了 1 6. 1天降低費用4 0%左右。4討論4. 1加強心理護理：膽道系統(tǒng)疾病具有發(fā)病率高，病情變化快，急性重 癥膽管炎死亡率高的特點。以往傳統(tǒng)上護士總是將所有精力放在對患者生 命的搶救和病情監(jiān)測上，而忽視了心理護理。近年來，由于護理技術(shù)的迅 速進步，護士掌握了觀察判斷病情，準(zhǔn)確實施治療方案，積極有效的t管 護理及心理護理干預(yù)，對膽道系統(tǒng)疾病的救治極為重要。4. 2防止自行拔管：本組屮冇1例阻塞性黃疸患者，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀, 表現(xiàn)為胡言亂語，無意識動作增加，于手術(shù)后3天自行拔管，給予再次手 術(shù)，重新安放t管后治愈，對于阻塞性黃疸

18、患者特別是老年阻塞性患者， 術(shù)后易出現(xiàn)精神癥狀。本組對這位患者缺乏早期科學(xué)的預(yù)見性，未積極采 取預(yù)防性措施致使患者提前拔管。本組中另有4例阻塞性黃疸患者出現(xiàn)過 術(shù)后精神癥狀，由于總結(jié)了前例的經(jīng)驗教訓(xùn)，對于這類患者術(shù)后嚴(yán)密觀察 患者的舉動，發(fā)現(xiàn)異常情況時，釆取了預(yù)防性措施，妥善安置t管，細心 周到的護理，并指導(dǎo)家屬嚴(yán)密看護，再無患者提前拔管。4. 3整體護理在“t”管引流護理中的重要性：通過對放置t管患者實施全方位的整體護理，使我們深刻體會到護理工作絕環(huán)是一項簡單的工 作，它需要患者及家屬的共同配合，在臨床工作中，護理人員只要運用所 學(xué)握的新知識、新技術(shù)采取因人、因時施教的辦法，全面實施整體護理。 通過學(xué)習(xí)對患者采取不同形式的健康指導(dǎo)確實可以避免并發(fā)癥的發(fā)牛，提 高手術(shù)成功率。5小結(jié)整體護理使膽道手術(shù)患者得到最大程度的受益，提高了手術(shù)成功率，減 少了并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者在置管前，置管中，置管后的護理，如果護 理不當(dāng)，導(dǎo)致死亡率很高，本組60例患者通過我們精心護理，及時評估 病人密切觀察病情變化，有針對性的提出護理問題并采取相應(yīng)的護理措 施，重視并做好基礎(chǔ)護理。只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情