系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床指南PPT課件

1、臨床觀察結(jié)果兩種情況不真實(shí)的結(jié)果、因系統(tǒng)誤差（偏倚）的引入造成臨床結(jié)果不正確、因機(jī)遇造成的觀察結(jié)果不正確 第1頁(yè)/共61頁(yè)真實(shí)的結(jié)果 觀察結(jié)果是正確的 (僅在排除其他干擾因素之后，才接受這一解釋)第2頁(yè)/共61頁(yè)針對(duì)某一主題查閱收集閱評(píng)分析綜合醫(yī)學(xué)原著文獻(xiàn)綜述第3頁(yè)/共61頁(yè)文獻(xiàn)綜述反映學(xué)科新動(dòng)態(tài)新進(jìn)展?jié)M足醫(yī)教研及決策管理的需要第4頁(yè)/共61頁(yè)綜述的類型敘述性的文獻(xiàn)綜述：定性系統(tǒng)綜述：定性、定量第5頁(yè)/共61頁(yè)敘述性綜述的撰寫 確定綜述的目的 確定檢索主題及主題詞 充分利用檢索資源 設(shè)計(jì)檢索重點(diǎn)內(nèi)容 閱讀評(píng)價(jià)總結(jié)科學(xué)的數(shù)據(jù) 撰寫綜述 推廣應(yīng)用接受檢驗(yàn)第6頁(yè)/共61頁(yè)系統(tǒng)綜述定義 針對(duì)某一主題系

2、統(tǒng)收集所有已發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn)，采用臨流評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出合乎標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定量合成，并將合成的信息發(fā)表，推廣應(yīng)用，改進(jìn)更新第7頁(yè)/共61頁(yè)Meta-分析 Meta-分析是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，它將多個(gè)獨(dú)立的、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析。而系統(tǒng)評(píng)價(jià)是將多個(gè)臨床研究按照預(yù)定的方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合成，包括根據(jù)某一題目系統(tǒng)、全面地收集、選擇、評(píng)價(jià)和分析相關(guān)的文獻(xiàn)資料，得出綜合結(jié)論并定期進(jìn)行更新。第8頁(yè)/共61頁(yè)系統(tǒng)綜述的撰寫步驟 立題 制定計(jì)劃書(shū) 收集文獻(xiàn) 確定入選文獻(xiàn) 評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 收集符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中的有關(guān)數(shù)據(jù)并錄入綜述管理器 綜合分析評(píng)價(jià)整理報(bào)道 更新補(bǔ)充第9頁(yè)/共61頁(yè)一、立題

3、首先應(yīng)確立研究的主題。一篇綜述最好只研一個(gè)主要問(wèn)題，但是在研究的主要問(wèn)題明確后，還可以同時(shí)研究次要問(wèn)題。第10頁(yè)/共61頁(yè)二、計(jì)劃書(shū) 題目 研究背景 研究目的 檢索方法與策略 選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法 收集和分析數(shù)據(jù)的方法第11頁(yè)/共61頁(yè)三.資料的獲取(1) 通過(guò)對(duì)MEDLINE,EMBASE等電子資料庫(kù)進(jìn)行檢索. 通過(guò)各種方式獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)及正在進(jìn)行研究的文獻(xiàn)(個(gè)人通信方式,檢索載有未發(fā)表文獻(xiàn)的電子資料庫(kù),循證醫(yī)學(xué)中心資料庫(kù)第12頁(yè)/共61頁(yè)三.資料的獲取(2) 對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的獲取方式在系統(tǒng)綜述中應(yīng)據(jù)實(shí)加以描述。 對(duì)查找到的文獻(xiàn)，應(yīng)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的入選標(biāo)準(zhǔn)判斷其是否能納入。第13頁(yè)

4、/共61頁(yè)四、文獻(xiàn)選擇 根據(jù)研究的主題確定納入文獻(xiàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的類型，樣本大小，干預(yù)和對(duì)照的措施，測(cè)量的數(shù)據(jù)結(jié)果等。 第14頁(yè)/共61頁(yè)第15頁(yè)/共61頁(yè)五.對(duì)入選文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià) 對(duì)納入的單個(gè)研究進(jìn)行方法學(xué)的評(píng)價(jià),根據(jù)各獨(dú)立研究質(zhì)量的高低給予不同的處理。作為納入的入選標(biāo)準(zhǔn)之一，或?qū)⑵渥鳛楹喜z驗(yàn)時(shí)的權(quán)重。 對(duì)每一篇入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)有兩名以上的綜述者應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行。第16頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 內(nèi)在真實(shí)性 外在真實(shí)性 影響結(jié)果解釋的因素第17頁(yè)/共61頁(yè)六.資料的摘錄(1) 對(duì)需要摘錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)研究的主題在綜述開(kāi)始之前預(yù)

5、先設(shè)定好. 摘錄的內(nèi)容必須與所研究的主題密切相關(guān)。 在資料摘錄過(guò)程中遇到對(duì)同一結(jié)果不同的實(shí)驗(yàn)研究有不同的表達(dá)方式時(shí)應(yīng)盡量選用最容易理解的數(shù)據(jù)表達(dá)方式，將其余的表達(dá)方式進(jìn)行轉(zhuǎn)化。 對(duì)于定性資料，可通過(guò)查找原始結(jié)果的方法，盡量統(tǒng)一成定量資料。第18頁(yè)/共61頁(yè)六.資料的摘錄(2) 對(duì)那些可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其普遍性產(chǎn)生影響的研究對(duì)象的情況加以摘錄。如種族,年齡，性別,所研究疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及疾病嚴(yán)重程度分級(jí)。 由于同一篇文獻(xiàn)可能發(fā)表于不同的雜志上，另外一部分受試者的資料可能同時(shí)出現(xiàn)于兩項(xiàng)獨(dú)立研究中，故在數(shù)據(jù)收集時(shí)必須注意避免對(duì)此類數(shù)據(jù)結(jié)果出現(xiàn)重復(fù)收集。第19頁(yè)/共61頁(yè)收集內(nèi)容 一般資料 研究特征 結(jié)果

6、測(cè)量第20頁(yè)/共61頁(yè)七.數(shù)據(jù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析(1) 對(duì)各獨(dú)立研究的數(shù)據(jù)結(jié)果合并進(jìn)行Meta-analysis時(shí)，假定各獨(dú)立研究的結(jié)果是同質(zhì)的，各研究間現(xiàn)有結(jié)果的不同僅僅是由于抽樣誤差造成的，因此綜合各獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行合并，理論上因增大了樣本含量，故隨機(jī)誤差將減小。第21頁(yè)/共61頁(yè)七.數(shù)據(jù)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析(2) 在應(yīng)用Meta-analysis對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并之前，應(yīng)首先對(duì)其進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。 對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)有明顯異質(zhì)性的數(shù)據(jù)結(jié)果，應(yīng)盡量查找造成異質(zhì)性的原因。 如果有明顯的具有理論基礎(chǔ)的影響因素，則可以按此因素重新分組，進(jìn)行亞組分析。第22頁(yè)/共61頁(yè)定性分析(non-quantitat

7、ivesynthesis)： 采用描述的方法，將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格，以便瀏覽納入研究的情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，計(jì)劃定量合成和結(jié)果解釋。 第23頁(yè)/共61頁(yè)定量分析(quantitative synthesis) 同質(zhì)性檢驗(yàn) Meta-分析 敏感性分析 第24頁(yè)/共61頁(yè)同質(zhì)性檢驗(yàn)(homogeneity) 指對(duì)不同原始研究之間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)。如果檢驗(yàn)結(jié)果有顯著性差異，應(yīng)解釋其可能的原因并考慮進(jìn)行結(jié)果合成是否恰當(dāng)。確定各研究結(jié)果是否同質(zhì)有兩種方法：一是作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊，如

8、果可信區(qū)間差異太大，則不適合將不同研究的結(jié)果進(jìn)行合成。另一種方法是進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如果同質(zhì)性檢驗(yàn)有顯著性差異，則不宜將不同研究的結(jié)果進(jìn)行合成。 第25頁(yè)/共61頁(yè)Meta-分析 應(yīng)根據(jù)資料的類型及評(píng)價(jià)目的選擇效應(yīng)量和統(tǒng)計(jì)分析方法。例如：對(duì)于分類變量，可選擇比值比、相對(duì)危險(xiǎn)度、危險(xiǎn)度差值和防止一例事件發(fā)生需要治療同類患者的人數(shù)等作為效應(yīng)量表示合成結(jié)果。對(duì)于連續(xù)性變量，當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用相同度量衡單位時(shí)應(yīng)選擇加權(quán)均數(shù)差值，而當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用不同的度量衡單位，則應(yīng)選擇標(biāo)化的均數(shù)差值。 第26頁(yè)/共61頁(yè)敏感性分析(sensitivityanalysis) 指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的

9、差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法(固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型)和效應(yīng)量的選擇(比值比或相對(duì)危險(xiǎn)度)等，以觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。 第27頁(yè)/共61頁(yè)八.對(duì)結(jié)論的解釋 在解釋結(jié)論時(shí),必須考慮到影響此結(jié)論準(zhǔn)確性的各種因素。如資料檢索是否全面，各獨(dú)立研究間的異質(zhì)性以及納入研究的受試者的年齡性別組成,疾病嚴(yán)重程度等方面的不同（因?yàn)檫@些將影響結(jié)論的適用范圍）等。第28頁(yè)/共61頁(yè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度 納入研究的設(shè)計(jì)方案 每個(gè)研究的質(zhì)量 是否存在重要的方法學(xué)局限 合成結(jié)果的效應(yīng)值大小和方向 是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系第29頁(yè)/共61頁(yè)推廣應(yīng)用性 干預(yù)措施對(duì)患者的利弊關(guān)系 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研

10、究，其研究對(duì)象是否與你的患者情況相似?是否存在生物學(xué)、社會(huì)文化背景、依從性、基礎(chǔ)危險(xiǎn)度、病情等方面的差異。 第30頁(yè)/共61頁(yè) 對(duì)干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析。 對(duì)醫(yī)療和研究的意義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者的實(shí)用價(jià)值、對(duì)今后研究的指導(dǎo)意義，目的在于幫助醫(yī)務(wù)工作者和決策者進(jìn)行正確的選擇和應(yīng)用，為進(jìn)一步的研究導(dǎo)向。 第31頁(yè)/共61頁(yè)九、更新系統(tǒng)評(píng)價(jià) 第32頁(yè)/共61頁(yè)影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要因素及相應(yīng)處理措施第33頁(yè)/共61頁(yè)一.相關(guān)文獻(xiàn)檢索的全面性 全面的檢索一切與所研究的主題相關(guān)的文獻(xiàn)是保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的基礎(chǔ)。 通過(guò)電子資料庫(kù)進(jìn)行檢索 通過(guò)各種方式獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)。如通過(guò)個(gè)

11、人通信方式，檢索載有未發(fā)表文獻(xiàn)的電子資料庫(kù)等。第34頁(yè)/共61頁(yè)一.相關(guān)文獻(xiàn)檢索的全面性出版偏倚（publication bias) 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陽(yáng)性結(jié)果較陰性結(jié)果更易發(fā)表。因此僅僅檢索發(fā)表的文獻(xiàn)，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)將產(chǎn)生出版偏倚（publication bias)，對(duì)合并檢驗(yàn)的結(jié)果的正確性產(chǎn)生影響。第35頁(yè)/共61頁(yè)一.相關(guān)文獻(xiàn)檢索的全面性失效安全數(shù) (Fali-Safe number) 其含義是系統(tǒng)評(píng)價(jià)有顯著意義的結(jié)論需要多少個(gè)陰性結(jié)果才能使其逆轉(zhuǎn)。失效安全數(shù)值越大，偏倚的影響越小，結(jié)論的可靠性越好。第36頁(yè)/共61頁(yè)一.相關(guān)文獻(xiàn)檢索的全面性(語(yǔ)種language bias) 在文獻(xiàn)的檢索過(guò)程

12、中，對(duì)語(yǔ)言的限制也是影響文獻(xiàn)獲取全面性的一個(gè)很重要的因素。語(yǔ)種限制可以影響Meta-analysis的結(jié)果。這種偏倚稱為Tower of Babel bias。并且認(rèn)為如果以其他語(yǔ)種發(fā)表的文獻(xiàn)較未發(fā)表的文獻(xiàn)具有更高質(zhì)量的話,那么Tower of Babel bias對(duì)合并結(jié)果的影響將超過(guò)出版偏倚。第37頁(yè)/共61頁(yè)二.納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)的質(zhì)量11、不考慮納入的各獨(dú)立研究的質(zhì)量,在合并分析時(shí)給予平等的看待,是不合適的。2、將對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分結(jié)果結(jié)合到Meta-analysis的統(tǒng)計(jì)合并分析中去。第38頁(yè)/共61頁(yè)二.納入文獻(xiàn)的質(zhì)量2 將質(zhì)量評(píng)分作為入選標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容,規(guī)定納入文獻(xiàn)的一個(gè)最低的

13、質(zhì)量分值,將低于此分值的文獻(xiàn)排除在Meta-analysis之外。此最低分值的制訂可以取所有相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分的中位數(shù)或平均值,也可以參考既往研究的結(jié)果第39頁(yè)/共61頁(yè)二.納入文獻(xiàn)的質(zhì)量3 按照分值給予每篇獨(dú)立研究的結(jié)果以不同的權(quán)重,這樣可以使質(zhì)量越高的獨(dú)立研究的結(jié)果對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生越大的影響.還可以將獨(dú)立研究的結(jié)果按質(zhì)量評(píng)分的高低次序排列,在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并時(shí),自高至低依次累積進(jìn)行,可較為明了的顯示質(zhì)量高低對(duì)合并結(jié)果的影響。第40頁(yè)/共61頁(yè)三.各獨(dú)立研究間的異質(zhì)性1 Meta-analysis是假定每個(gè)獨(dú)立研究都能提供反映總體效應(yīng)大小的樣本估計(jì)值.即各獨(dú)立研究都是檢驗(yàn)一個(gè)共同假設(shè),各研究結(jié)果的

14、不同僅僅是由于抽樣誤差造成的。第41頁(yè)/共61頁(yè)三.各獨(dú)立研究間的異質(zhì)性2 事實(shí)上納入Meta-analysis各獨(dú)立研究往往是不同質(zhì)的。實(shí)際上我們也不能苛求各獨(dú)立研究完全齊同,因?yàn)檫@必將影響合并結(jié)果的適用范圍,從而使Meta-analysis變得毫無(wú)意義。但是異質(zhì)性太大也會(huì)削弱合并結(jié)果的說(shuō)服力。第42頁(yè)/共61頁(yè)三.各獨(dú)立研究間的異質(zhì)性3 對(duì)每種類型的統(tǒng)計(jì)量,現(xiàn)在都有相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法可對(duì)其異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn),可參考Meta-analysis研究資料的常見(jiàn)統(tǒng)計(jì)分析方法一文。第43頁(yè)/共61頁(yè)三.各獨(dú)立研究間的異質(zhì)性4 對(duì)異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并時(shí)可用固定效應(yīng)模型,而有統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯差異時(shí),則

15、需選用隨機(jī)效應(yīng)模型。第44頁(yè)/共61頁(yè)三.各獨(dú)立研究間的異質(zhì)性5 盡管造成異質(zhì)性的原因是多方面的,但還是應(yīng)盡量尋找原因,并在對(duì)結(jié)論的解釋時(shí)對(duì)可能的原因詳細(xì)描述,使讀者對(duì)結(jié)論能有更合理的判斷。第45頁(yè)/共61頁(yè) 正確的應(yīng)用系統(tǒng)綜述 可以改進(jìn)和提高由于樣本太小對(duì)統(tǒng)計(jì)效能的影響， 進(jìn)一步確定某些研究結(jié)果不一致時(shí)的可靠性， 得出更能反映真實(shí)情況的結(jié)論。 運(yùn)用不當(dāng)能導(dǎo)致引出錯(cuò)誤的結(jié)論。第46頁(yè)/共61頁(yè)展望 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法并不能取代大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn).因?yàn)楹笳邔儆谡嬲膶?shí)驗(yàn)性研究,其論證因果關(guān)系的強(qiáng)度及可信度高于前者。但因后者往往難于實(shí)施,而只要正確的實(shí)施,系統(tǒng)評(píng)價(jià)有其廣闊的運(yùn)用前景。第47頁(yè)/共6

16、1頁(yè) 敘述性文獻(xiàn)綜述 研究的問(wèn)題 原始文獻(xiàn)來(lái)源 檢索方法 原始文獻(xiàn)的選擇 原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià) 結(jié)果的合成 結(jié)論的推斷 結(jié)果的更新 涉及的范疇常較廣泛 常未說(shuō)明、不全面 常未說(shuō)明 常未說(shuō)明、有潛在偏倚 評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一 多采用定性方法 有時(shí)遵循研究依據(jù) 未定期更新第48頁(yè)/共61頁(yè)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 研究的問(wèn)題 原始文獻(xiàn)來(lái)源 檢索方法 原始文獻(xiàn)的選擇 原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià) 結(jié)果的合成 結(jié)論的推斷 結(jié)果的更新 常集中于某一臨床問(wèn)題 明確，常為多渠道 有明確的檢索策略 有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法 多采用定量方法 多遵循研究依據(jù) 定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新第49頁(yè)/共61頁(yè)是否收集了所有相關(guān)文獻(xiàn)是否無(wú)偏倚地列出所有的文

17、獻(xiàn)是否對(duì)引用文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)評(píng)價(jià)是否對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)胤治龊途C合敘述性綜述的評(píng)價(jià)第50頁(yè)/共61頁(yè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的應(yīng)用 臨床醫(yī)療 臨床科研 醫(yī)學(xué)教育 衛(wèi)生決策 反映學(xué)科動(dòng)態(tài)第51頁(yè)/共61頁(yè)對(duì)系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià) 一篇完整的系統(tǒng)綜述應(yīng)包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：研究設(shè)計(jì)，綜合能力，偏倚控制，統(tǒng)計(jì)分析，靈敏度分析及結(jié)果應(yīng)用。第52頁(yè)/共61頁(yè).提出的要研究的問(wèn)題，是否明確，是否有臨床重要意義，在生物學(xué)方面是否可信。.收集文獻(xiàn)的方法是否正確？收集的文獻(xiàn)是否全面？特別是不應(yīng)遺漏對(duì)研究結(jié)果有影響的重要的研究文章。第53頁(yè)/共61頁(yè).是否列出所有被分析的研究，并確定了應(yīng)除外的研究，而且考慮到它們對(duì)結(jié)果的影響作用。.信息的主要來(lái)源是來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究，還是非隨機(jī)對(duì)照研究；信息來(lái)源的不同對(duì)結(jié)果的判斷有無(wú)影響？ 第54頁(yè)/共61頁(yè).被分析的各文獻(xiàn)中所描述的對(duì)象是否十分詳細(xì)，而且代表了一組與你臨床工作相接近的病人，是否十分詳細(xì)地描述了治療措施及暴露因素，各研究問(wèn)題是否一致。.用什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定多個(gè)彼此幾乎相同的研究可以放在一起分析，這樣做有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)和生物學(xué)上的意義？ 第55頁(yè)/共61頁(yè).在選擇了采用的文獻(xiàn)和合并資料時(shí)，是否采取措施除外偏倚。.是否考慮到各研究結(jié)果的異質(zhì)性，各研究之間的差異是否來(lái)自于抽樣誤差和機(jī)遇。第56頁(yè)/共61頁(yè).是否運(yùn)用了合適的統(tǒng)計(jì)方法，是否對(duì)作用