大腸癌急性梗阻的治療與護(hù)理(幻燈片)2

1、大腸癌急性梗阻的治療與護(hù)理 大腸癌所引起的腸梗阻是臨床工作中常見的疾病，臨床處理中存在著一定的難度。引起梗阻的主要為左半結(jié)腸，其中以乙狀結(jié)腸癌最為多見，而直腸癌所引起的梗阻要少于乙狀結(jié)腸癌。應(yīng)用解剖： 大腸自右下腹回育部開始，依次為盲腸、升結(jié)腸、在右上腹為結(jié)腸肝曲，再向左橫行為橫結(jié)腸，至左上腹為結(jié)腸降曲，再下行為降結(jié)腸，在左中下腹為乙狀結(jié)腸，進(jìn)入盆腔，至盆腔腹腔返折以下為直腸，其中升、降結(jié)腸沒有系膜，此較固定，盲腸相對游離，橫結(jié)腸系膜較長，且上與胃結(jié)腸韌帶相連，同大網(wǎng)膜附著于橫結(jié)腸并向下懸垂。 乙狀結(jié)腸長短相差懸殊，可出現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)梗阻。直腸長度說法不一致，可分為下、中、上三段，一般說

2、法下為8-10，中為8-12，上為12-16或18（指距狀線的距離）。 根據(jù)結(jié)腸的解剖特點(diǎn)，臨床可供造瘺的部位為盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。又可分為單腔和雙腔造瘺。結(jié)腸的血流供應(yīng)右側(cè)有腸系膜上動(dòng)脈、發(fā)出的回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈。橫結(jié)腸有結(jié)腸中動(dòng)脈、左側(cè)有腸系膜下動(dòng)及發(fā)出的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，另外結(jié)腸壁有邊緣動(dòng)脈弓，形成側(cè)支。病因：n結(jié)直腸癌的病因尚未完全闡明，其因素可歸納為兩大類：n1、環(huán)境因素n（1）飲食習(xí)慣，在結(jié)直腸癌高發(fā)因素或地區(qū)中，人們以高蛋白、高脂肪、低纖維素的食品為主，美國人中脂肪含量占總熱量的41.8%，而日本人中脂肪含量僅占總熱量的12.2%。 l高脂肪飲食的危險(xiǎn)性在于腸道內(nèi)部刺激膽汁大量

3、分泌，便進(jìn)入腸道中膽汁酸和膽固醇明顯增加，膽汁酸的代謝產(chǎn)物膽汁酸如石膽酸、去氧膽酸和膽固醇的代謝產(chǎn)物如類固醇及類固酮均與致癌物質(zhì)多環(huán)芳香烴的結(jié)構(gòu)相似，很可能這些就是致癌物質(zhì)。l飲食習(xí)慣中另一個(gè)重要因素是飲食中纖維素的含量。因?yàn)楦呃w維素不但有腸于促進(jìn)腸內(nèi)容物的傳遞和排出，從而減少腸內(nèi)致癌物質(zhì)在腸內(nèi)停留時(shí)間和對腸粘膜的刺激作用，同時(shí)還可稀釋腸腔內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度，以降低其致癌的危險(xiǎn)性。反之，低纖維飲食將大大延遲糞便的排出，使致癌物質(zhì)對腸粘膜的接觸和刺激時(shí)間明顯延長，同時(shí)腸內(nèi)容物中致癌物質(zhì)的濃度也將明顯增高。v2）血吸蟲性結(jié)腸炎：血吸蟲病是與結(jié)直腸癌非常密切的另一種良性病變，血吸蟲病流行區(qū)也是結(jié)直腸癌

4、的高發(fā)區(qū)，由于血吸蟲卵長期積存在結(jié)直腸粘膜上，慢性炎癥反復(fù)的潰瘍形成和修復(fù)，導(dǎo)致粘膜的肉芽腫形成，繼之發(fā)生癌變。v3）慢性潰瘍性結(jié)腸炎：是一種非特異性炎癥，好發(fā)在直腸和乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重后逐漸累及降結(jié)腸和分結(jié)腸。反復(fù)發(fā)作，病程越長，癌變率越高，一般在發(fā)病10年后每10年增加10%-20%的癌變率。本病在其他國家發(fā)病率也高。 潰瘍型，以直腸為多見。 部分結(jié)直腸癌是在腺瘤基礎(chǔ)上發(fā)生的，腺瘤癌變。由于癌變極少侵犯蒂部或其底，故又稱為原位癌，如果侵犯粘膜下或肌層時(shí)，才稱為浸潤性癌。n3、組織學(xué)分類：管狀腺癌，根據(jù)其分化程度可分為高、中、低分化三種；乳頭狀腺癌粘液腺癌未分化癌腺鱗癌，是一種腺癌與鱗癌并存的腫

5、瘤。鱗狀細(xì)胞癌，主要見于直腸和肛管。v（1）直接浸潤：向3個(gè)方向擴(kuò)散沿腸壁上下縱行擴(kuò)散，一般局限在5-8。向腸壁方向呈環(huán)狀浸潤，一般浸潤直腸周徑1/4約需6個(gè)月，浸潤一圈約需2年。向腸壁深層浸潤，自粘膜向粘膜下肌層和漿膜層浸潤，最后穿透腸壁，侵入附近結(jié)構(gòu)。v（2）淋巴轉(zhuǎn)移v（3）血行播散：結(jié)腸的靜脈回流分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入門靜脈，因此肝臟是首先受累最常見的血行播散器官。全身肺、骨、腦轉(zhuǎn)移。v（4）種植播散：脫落癌細(xì)胞的種植通常也是晚期病變的一種表現(xiàn)。5、臨床分期 A期：腫瘤局限于腸壁 B期：腫瘤穿透腸壁，深入鄰近組織或器官，但能切除，且無淋巴結(jié)侵犯。 C期：無論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有

6、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 D期：遠(yuǎn)處器官如肝、肺、骨、腦等發(fā)生轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如鎖骨上或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤?quán)徑鞴贌o法切除；腹腔有廣泛播散者。結(jié)直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，原發(fā)癌腫的增長時(shí)間平均為620天。早期可無癥狀或缺乏特異性癥狀而未引起病人或醫(yī)生的注意和發(fā)現(xiàn)。至發(fā)現(xiàn)晚期，出現(xiàn)明顯癥狀或出現(xiàn)梗阻癥狀才就診。一般的表現(xiàn)如隱痛不適，原因不明的貧血、乏力、消瘦、消化不良、乏力等癥狀，排便習(xí)慣性改變，便血。左半結(jié)腸癌由于腸腔較細(xì)、腸內(nèi)容物多呈半固纖狀，而且左側(cè)結(jié)腸癌的浸潤型多見，易導(dǎo)致腸腔狹窄和梗阻，位置低的可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。以急性腸梗阻就診的結(jié)直腸癌表現(xiàn)具有典型的腸梗阻特征，而且結(jié)腸梗阻是

7、閉鎖性梗阻，出現(xiàn)梗阻后癥狀逐漸加重。進(jìn)展快，需要及時(shí)作出處理。疼痛：結(jié)腸癌的梗阻性疼痛一般為陣發(fā)性，一般情況下是單純性梗阻。腸蠕動(dòng)時(shí)疼痛明顯。嘔吐：與一般腸梗阻一樣，可伴有嘔吐，嘔吐物可伴有糞樣物。腹脹：由于位置比較低，所以腹脹非常明顯，而且由于回育瓣的單向閥門的作用。結(jié)腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物聚積，腹脹無法緩解。閉：出現(xiàn)停止肛門排便和排氣。w體征腹部經(jīng)檢查可觀觀察到有不同程度的腹脹，腹壁比較薄的病人，可見到腸型大腸蠕動(dòng)、腸型在大腸蠕動(dòng)腹痛發(fā)作時(shí)明顯。觸診時(shí)單純結(jié)腸梗阻腹壁柔軟，按之有如充氣的球囊，有時(shí)在梗阻的部位可有壓痛。腹部叩診呈鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)不用聽診器就可聽到。而且可有氣過水聲及高調(diào)的金

8、屬音。 直腸指診是必需的檢查，低位直腸癌可獲診斷，高位的直腸內(nèi)一般是空虛的。輔助檢查nX線檢查：腹部立位和臥位X線平地，可以有典型的腸梗阻表現(xiàn)，立位腹部X片可呈現(xiàn)氣液平，小腸的粘膜環(huán)狀皺壁表現(xiàn)為魚骨刺樣，結(jié)腸可呈見結(jié)腸袋，根據(jù)液平的位置大概可以判斷梗阻部位。但如果結(jié)腸內(nèi)氣體少而多為腸內(nèi)容物，則其液平可不明顯。腹腔有滲出立位時(shí)下腹部盆腔可有密度增高影。l常規(guī)灌腸可再現(xiàn)灌入的液體少，隨灌隨出。也有低位梗阻的典型表現(xiàn)。lCT檢查：同樣可顯示擴(kuò)張的結(jié)腸，增強(qiáng)CT可顯示腫塊影。lB型超聲：并不是診斷結(jié)腸癌的主要手段，但在腹部檢查捫及腫塊時(shí)，對判斷腫塊的實(shí)質(zhì)性或非實(shí)質(zhì)性有幫助。同時(shí)超聲探測腫塊有無轉(zhuǎn)移灶。

9、腹腔有無液體，如有液體是否有滲出。l結(jié)腸鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸癌最可靠的方法，但急性梗阻的情況下腸道準(zhǔn)備難度大，只能靠灌腸清潔腸道，同時(shí)可取病理。常規(guī)情況下口服瀉藥。l治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備要在最短的時(shí)間內(nèi)完成，包括常規(guī)的檢查。準(zhǔn)備完成后即應(yīng)急診治療。l手術(shù)方式選擇：l1、單純造瘺：即在梗阻近端做結(jié)腸造瘺，術(shù)中根據(jù)腫瘤位置選擇造瘺位置，其適應(yīng)癥適用年齡大。一般情況不良，伴隨基礎(chǔ)病較多等情況的病人。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單、省時(shí)、風(fēng)險(xiǎn)小。缺點(diǎn)是腫瘤未切除，需要二期手術(shù)。n2、病灶切除，無端封閉，近端造瘺。n這是目前各家醫(yī)院采用最多的一種術(shù)式，適用于一般情況尚可，心肺功能沒大問題等情況。手術(shù)中將腸管距腫瘤下緣一定長度切斷，遠(yuǎn)端封閉，近端結(jié)腸造瘺。也叫哈特曼氏手術(shù)。n3、一期切除、吻合n對于右半結(jié)腸一期切除吻合及手術(shù)方式早已確定，沒有爭議，而對于左半結(jié)腸一期切除吻合仍存在較大