病歷-腦卒中 修改20110127

1、江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院江 蘇 省 老 年 醫(yī) 院入 院 記 錄 科 別 康復(fù) 病 區(qū) 三 床 號 304 住院號 30222 姓 名：王讓民 職 業(yè)：退休 性 別：男性 工作單位：馬鞍山鋼鐵股份有限公司 年 齡：68歲 住 址：馬鞍山市珍珠園6村3-307室 婚 姻：已婚 供史者（注明與患者關(guān)系）：患者本人 出生地：江蘇省靖江市 入院日期：2010-11-18 14:30 民 族：漢族 記錄日期：2010-11-18 17:00主 訴： 左側(cè)肢體活動受限一月余?，F(xiàn)病史：患者今年10月2日因左側(cè)肢體麻木在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， CT檢查示“右側(cè)放射冠及半卵圓中心梗塞”，即住院給予控制血壓、改善循環(huán)等治療。3

2、天后出現(xiàn)口齒不清、左側(cè)肢體不能活動，MRI檢查示“右側(cè)額顳頂葉皮層下和基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心急性大片腦梗塞”。予以神經(jīng)科急救處理后，患者口齒轉(zhuǎn)清，但仍左側(cè)肢體活動受限。自11月3日起在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科行直立床、左側(cè)肢體壓力及中頻等治療（要羅列核心治療的類型），患者已能獨(dú)立床上翻身，但不能自行坐起、站立或行走，生活不能自理。為求實(shí)現(xiàn)輔助下步行能力，今日來我科就診，門診擬“腦梗塞 左側(cè)偏癱”收入院。病程中患者無意識喪失，無二便失禁，無進(jìn)食、飲水嗆咳，無肢體疼痛?；颊呔袂芳眩秤桑卟?，大小便正常。（患者感知、認(rèn)知情況一定要表述，與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥一定要有表述） 患者有高血壓病史20余

3、年，平時服用代文80mg/日，血壓控制于135-150/80-90 mmHg；發(fā)現(xiàn)高脂血癥20余年，未予特殊治療。既往史：有高血壓病、高脂血癥史20余年，無糖尿病或房顫病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏及食物中毒史。（與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史）個人史：原籍出生，后在馬鞍山市工作、生活。否認(rèn)血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史，吸煙20年，每日10-15支；飲酒20年，每日高度白酒150-300g，近8年明顯減少。無重大精神創(chuàng)傷史。（出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化）家族史：父母及妹妹均有高血壓病。（與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史

4、，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史）體 格 檢 查T36.5 P72次/分 R18次/分 BP140/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)過剩，體型肥胖。神志清，精神欠佳，易激動、哭泣。輪椅推入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。顱神經(jīng)檢查見專科檢查部分。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，無甲狀腺腫大。胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未及包塊，肝腎區(qū)無叩痛。脊柱及四肢無畸形，肛門及外生殖器未查。（營養(yǎng)發(fā)育，神

5、志、精神、情感，行動方式、體位，合作程度，皮膚粘膜情況，淋巴結(jié)，頭顱，頸，胸，腹，脊柱、四肢，肛門及外生殖器）專 科 檢 查神志清，言語清晰、流暢，聽理解好正常。有左側(cè)忽略。眼球運(yùn)動自如，無復(fù)視、偏盲或眼球震顫。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)嘬唇、鼓氣不能，伸舌偏左，無舌肌纖顫，左側(cè)腭弓運(yùn)動減弱，吞咽反射存在。坐位平衡2級，立位平衡不能，不能步行。左側(cè)肢體Brunnstrom分級：上肢手下肢為級（綜合運(yùn)動能力評定？）。左側(cè)肢體PROM：肩前屈100°，外展95°，內(nèi)旋80°，外旋60°；余PROM均正常。左手指明顯腫脹伴色素沉著，皮膚

6、無觸壓痛，無肩關(guān)節(jié)脫位或肩痛。左側(cè)肢體肌張力（改良Ashworth）：屈肘1級，伸肘1+級，屈腕1級；伸膝1+級，屈膝1級，踝跖屈1+級。左側(cè)上、下肢腱反射均亢進(jìn)，左踝陣攣（+）。左側(cè)上下肢淺感覺減退，本體覺及復(fù)合覺消失。左側(cè)巴氏征（+）。改良Barthel指數(shù) 30分（二便控制各10分，進(jìn)食5分，修飾5分）；SDS 60分，SAS 56分；MMSE 27分，MoCA 23分。（與本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，與本病間接相關(guān)的陽性體征；包含內(nèi)容：腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動及感覺功能，內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能，神經(jīng)反射，活動與參與功能）實(shí) 驗 室 及 器 械

7、檢 查頭顱MRI（2010-10-09，靖江市人民醫(yī)院，57523）：1、右側(cè)額顳頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠及半卵圓中心急性大片腦梗塞；2、雙側(cè)基底節(jié)和左側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血腦梗灶。 入院診斷：1、左側(cè)偏癱 左側(cè)忽略 腦卒中后抑郁狀態(tài) 血管性認(rèn)知障礙 2、腦梗塞恢復(fù)期 3、高血壓病 副主任醫(yī)師：朱曉軍入院診斷：1、病因、病理診斷（主要功能障礙） 次要功能障礙 2、主要并發(fā)癥 3、主要合并癥病程記錄2010-11-18 15:00患者，王讓民，男，68歲，因“ 左側(cè)肢體活動受限一月余”于2010-11-18 14:30入院?；颊呓衲?0月2日因進(jìn)行性左側(cè)肢體麻木、活動不利伴言語不清在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診

8、斷為“右側(cè)急性腦梗塞”，予控制血壓、改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等治療后，患者言語轉(zhuǎn)清，但仍左側(cè)肢體活動受限。近半月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科行直立床、左側(cè)肢體氣壓及電腦中頻等治療，患者已能獨(dú)立床上翻身，但不能自行坐起、站立或行走，生活不能自理。為求實(shí)現(xiàn)輔助下步行能力，今日來我科住院。既往有高血壓病史20余年，血壓控制良好；高脂血癥20余年，未予特殊治療；無藥物過敏史。有長期吸煙及大量飲酒史；有高血壓病家族史。查體：T36.5，P72次/分，R18次/分，BP140/70mmHg。神清，體型肥胖，情緒易激動、易哭泣。輪椅推入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及。頭顱無畸形，頸軟，心肺腹

9、（）。脊柱及四肢無畸形。?？茩z查：言語正常。眼球運(yùn)動自如，無復(fù)視、偏盲或眼球震顫，有左側(cè)忽略。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左側(cè)中樞性面癱，吞咽反射存在。坐位平衡2級，立位平衡不能。左側(cè)肢體Brunnstrom分級：上肢手下肢為級。左側(cè)肢體PROM：肩前屈100°，外展95°，內(nèi)旋80°，外旋60°；余PROM均正常。左手指明顯腫脹伴色素沉著，皮膚無觸壓痛，無肩關(guān)節(jié)脫位或肩痛。左側(cè)肢體肌張力（改良Ashworth）：屈肘1級，伸肘1+級，屈腕1級；伸膝1+級，屈膝1級，踝跖屈1+級。左側(cè)上、下肢腱反射均亢進(jìn)，左踝陣攣（+）。左側(cè)上下肢淺感覺減退，本體覺

10、及復(fù)合覺消失。左側(cè)巴氏征（+）。改良Barthel指數(shù) 30分（二便控制各10分，進(jìn)食5分，修飾5分）；SDS 60分，SAS 56分；MMSE 27分，MoCA 23分。實(shí)驗室及器械檢查：頭顱MRI（2010-10-09，靖江市人民醫(yī)院，57523）：1、右側(cè)額顳頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠及半卵圓中心急性大片腦梗塞；2、雙側(cè)基底節(jié)和左側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血腦梗灶。入院診斷：1、腦梗塞恢復(fù)期，左側(cè)偏癱，左側(cè)忽略，腦卒中后抑郁狀態(tài)，血管性認(rèn)知障礙 2、高血壓病。診斷依據(jù)：患者，男性，68歲，進(jìn)行性左側(cè)肢體活動受限一月余；有長期高血壓病及高脂血癥病史，有長期吸煙及大量飲酒史，有高血壓病家族史；查體示體型肥胖，情緒波動，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)忽略；左側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)，平衡能力低下；量表測定提示生活不能自理，SDS及SAS均50分，MoCA26分；頭顱MRI證實(shí)右側(cè)腦梗塞。故診斷成立。鑒別診斷：腦出血：中老年好發(fā)，往往有腦卒中危險因素；起病急，多伴有頭痛、嘔吐、意識障礙；查體示上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)；頭顱影像學(xué)檢查提示腦部出血性病灶。該患者癥狀及頭顱影像學(xué)檢查與此不符，故可排除?？祻?fù)問題：1、不能站立、行走：左側(cè)肢體綜合運(yùn)動能力低下；左側(cè)肢體肌張力高，左