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文檔簡介

1、江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院江 蘇 省 老 年 醫(yī) 院入 院 記 錄 科 別 康復(fù) 病 區(qū) 三 床 號 304 住院號 30222 姓 名:王讓民 職 業(yè):退休 性 別:男性 工作單位:馬鞍山鋼鐵股份有限公司 年 齡:68歲 住 址:馬鞍山市珍珠園6村3-307室 婚 姻:已婚 供史者(注明與患者關(guān)系):患者本人 出生地:江蘇省靖江市 入院日期:2010-11-18 14:30 民 族:漢族 記錄日期:2010-11-18 17:00主 訴: 左側(cè)肢體活動受限一月余?,F(xiàn)病史:患者今年10月2日因左側(cè)肢體麻木在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, CT檢查示“右側(cè)放射冠及半卵圓中心梗塞”,即住院給予控制血壓、改善循環(huán)等治療。3

2、天后出現(xiàn)口齒不清、左側(cè)肢體不能活動,MRI檢查示“右側(cè)額顳頂葉皮層下和基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心急性大片腦梗塞”。予以神經(jīng)科急救處理后,患者口齒轉(zhuǎn)清,但仍左側(cè)肢體活動受限。自11月3日起在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科行直立床、左側(cè)肢體壓力及中頻等治療(要羅列核心治療的類型),患者已能獨(dú)立床上翻身,但不能自行坐起、站立或行走,生活不能自理。為求實(shí)現(xiàn)輔助下步行能力,今日來我科就診,門診擬“腦梗塞 左側(cè)偏癱”收入院。病程中患者無意識喪失,無二便失禁,無進(jìn)食、飲水嗆咳,無肢體疼痛?;颊呔袂芳眩秤桑卟?,大小便正常。(患者感知、認(rèn)知情況一定要表述,與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥一定要有表述) 患者有高血壓病史20余

3、年,平時服用代文80mg/日,血壓控制于135-150/80-90 mmHg;發(fā)現(xiàn)高脂血癥20余年,未予特殊治療。既往史:有高血壓病、高脂血癥史20余年,無糖尿病或房顫病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,無手術(shù)及外傷史,無藥物過敏及食物中毒史。(與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史,與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史)個人史:原籍出生,后在馬鞍山市工作、生活。否認(rèn)血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史,吸煙20年,每日10-15支;飲酒20年,每日高度白酒150-300g,近8年明顯減少。無重大精神創(chuàng)傷史。(出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷,生活習(xí)慣,個人生活的重大變化)家族史:父母及妹妹均有高血壓病。(與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史

4、,與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史)體 格 檢 查T36.5 P72次/分 R18次/分 BP140/70mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)過剩,體型肥胖。神志清,精神欠佳,易激動、哭泣。輪椅推入病房,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,無瘀點(diǎn)、瘀斑,無皮疹及出血點(diǎn),無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及。頭顱無畸形,毛發(fā)分布均勻。顱神經(jīng)檢查見專科檢查部分。頸軟,氣管居中,無頸靜脈怒張,無甲狀腺腫大。胸廓無畸形,兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心率72次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未及,未及包塊,肝腎區(qū)無叩痛。脊柱及四肢無畸形,肛門及外生殖器未查。(營養(yǎng)發(fā)育,神

5、志、精神、情感,行動方式、體位,合作程度,皮膚粘膜情況,淋巴結(jié),頭顱,頸,胸,腹,脊柱、四肢,肛門及外生殖器)專 科 檢 查神志清,言語清晰、流暢,聽理解好正常。有左側(cè)忽略。眼球運(yùn)動自如,無復(fù)視、偏盲或眼球震顫。兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝淺,左側(cè)嘬唇、鼓氣不能,伸舌偏左,無舌肌纖顫,左側(cè)腭弓運(yùn)動減弱,吞咽反射存在。坐位平衡2級,立位平衡不能,不能步行。左側(cè)肢體Brunnstrom分級:上肢手下肢為級(綜合運(yùn)動能力評定?)。左側(cè)肢體PROM:肩前屈100°,外展95°,內(nèi)旋80°,外旋60°;余PROM均正常。左手指明顯腫脹伴色素沉著,皮膚

6、無觸壓痛,無肩關(guān)節(jié)脫位或肩痛。左側(cè)肢體肌張力(改良Ashworth):屈肘1級,伸肘1+級,屈腕1級;伸膝1+級,屈膝1級,踝跖屈1+級。左側(cè)上、下肢腱反射均亢進(jìn),左踝陣攣(+)。左側(cè)上下肢淺感覺減退,本體覺及復(fù)合覺消失。左側(cè)巴氏征(+)。改良Barthel指數(shù) 30分(二便控制各10分,進(jìn)食5分,修飾5分);SDS 60分,SAS 56分;MMSE 27分,MoCA 23分。(與本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征,與本病間接相關(guān)的陽性體征;包含內(nèi)容:腦高級功能(神志,精神,語言,認(rèn)知,情緒,包括量表得分);運(yùn)動及感覺功能,內(nèi)臟功能,膀胱與直腸功能,神經(jīng)反射,活動與參與功能)實(shí) 驗 室 及 器 械

7、檢 查頭顱MRI(2010-10-09,靖江市人民醫(yī)院,57523):1、右側(cè)額顳頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠及半卵圓中心急性大片腦梗塞;2、雙側(cè)基底節(jié)和左側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血腦梗灶。 入院診斷:1、左側(cè)偏癱 左側(cè)忽略 腦卒中后抑郁狀態(tài) 血管性認(rèn)知障礙 2、腦梗塞恢復(fù)期 3、高血壓病 副主任醫(yī)師:朱曉軍入院診斷:1、病因、病理診斷(主要功能障礙) 次要功能障礙 2、主要并發(fā)癥 3、主要合并癥病程記錄2010-11-18 15:00患者,王讓民,男,68歲,因“ 左側(cè)肢體活動受限一月余”于2010-11-18 14:30入院?;颊呓衲?0月2日因進(jìn)行性左側(cè)肢體麻木、活動不利伴言語不清在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診

8、斷為“右側(cè)急性腦梗塞”,予控制血壓、改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等治療后,患者言語轉(zhuǎn)清,但仍左側(cè)肢體活動受限。近半月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科行直立床、左側(cè)肢體氣壓及電腦中頻等治療,患者已能獨(dú)立床上翻身,但不能自行坐起、站立或行走,生活不能自理。為求實(shí)現(xiàn)輔助下步行能力,今日來我科住院。既往有高血壓病史20余年,血壓控制良好;高脂血癥20余年,未予特殊治療;無藥物過敏史。有長期吸煙及大量飲酒史;有高血壓病家族史。查體:T36.5,P72次/分,R18次/分,BP140/70mmHg。神清,體型肥胖,情緒易激動、易哭泣。輪椅推入病房,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未及。頭顱無畸形,頸軟,心肺腹

9、()。脊柱及四肢無畸形。??茩z查:言語正常。眼球運(yùn)動自如,無復(fù)視、偏盲或眼球震顫,有左側(cè)忽略。兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。左側(cè)中樞性面癱,吞咽反射存在。坐位平衡2級,立位平衡不能。左側(cè)肢體Brunnstrom分級:上肢手下肢為級。左側(cè)肢體PROM:肩前屈100°,外展95°,內(nèi)旋80°,外旋60°;余PROM均正常。左手指明顯腫脹伴色素沉著,皮膚無觸壓痛,無肩關(guān)節(jié)脫位或肩痛。左側(cè)肢體肌張力(改良Ashworth):屈肘1級,伸肘1+級,屈腕1級;伸膝1+級,屈膝1級,踝跖屈1+級。左側(cè)上、下肢腱反射均亢進(jìn),左踝陣攣(+)。左側(cè)上下肢淺感覺減退,本體覺

10、及復(fù)合覺消失。左側(cè)巴氏征(+)。改良Barthel指數(shù) 30分(二便控制各10分,進(jìn)食5分,修飾5分);SDS 60分,SAS 56分;MMSE 27分,MoCA 23分。實(shí)驗室及器械檢查:頭顱MRI(2010-10-09,靖江市人民醫(yī)院,57523):1、右側(cè)額顳頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠及半卵圓中心急性大片腦梗塞;2、雙側(cè)基底節(jié)和左側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血腦梗灶。入院診斷:1、腦梗塞恢復(fù)期,左側(cè)偏癱,左側(cè)忽略,腦卒中后抑郁狀態(tài),血管性認(rèn)知障礙 2、高血壓病。診斷依據(jù):患者,男性,68歲,進(jìn)行性左側(cè)肢體活動受限一月余;有長期高血壓病及高脂血癥病史,有長期吸煙及大量飲酒史,有高血壓病家族史;查體示體型肥胖,情緒波動,左側(cè)中樞性面癱,左側(cè)忽略;左側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn),平衡能力低下;量表測定提示生活不能自理,SDS及SAS均50分,MoCA26分;頭顱MRI證實(shí)右側(cè)腦梗塞。故診斷成立。鑒別診斷:腦出血:中老年好發(fā),往往有腦卒中危險因素;起病急,多伴有頭痛、嘔吐、意識障礙;查體示上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn);頭顱影像學(xué)檢查提示腦部出血性病灶。該患者癥狀及頭顱影像學(xué)檢查與此不符,故可排除??祻?fù)問題:1、不能站立、行走:左側(cè)肢體綜合運(yùn)動能力低下;左側(cè)肢體肌張力高,左

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