Swanneck腹透直管臨床應(yīng)用

1、 Swan-neck腹膜透析直管臨床應(yīng)用腹膜透析直管臨床應(yīng)用 內(nèi)內(nèi) 容容lPD目前存在的問題目前存在的問題l常用導(dǎo)管常用導(dǎo)管l外科手術(shù)置入外科手術(shù)置入l防止漂管的細(xì)節(jié)防止漂管的細(xì)節(jié)l影響影響PD導(dǎo)管置入成功的最重要因素導(dǎo)管置入成功的最重要因素 PD目前存在的問題目前存在的問題lPD治療沒有被充分應(yīng)用治療沒有被充分應(yīng)用l許多患者并不知曉許多患者并不知曉PDl給患者提供傾向于給患者提供傾向于HD的意見并不少見的意見并不少見l透析前期教育中未包括透析前期教育中未包括PD和和HD對(duì)患者各自的益處對(duì)患者各自的益處l錯(cuò)誤的認(rèn)為錯(cuò)誤的認(rèn)為PD腹膜炎發(fā)生率高腹膜炎發(fā)生率高l缺乏缺乏PD治療經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)l將將P

2、D和和HD列為列為“競(jìng)爭(zhēng)者競(jìng)爭(zhēng)者”lPD不如不如HDPD約占世界透析人群的約占世界透析人群的10-15%PD分為分為CAPD和和APD PD導(dǎo)管導(dǎo)管PD患者的生命線患者的生命線重要的是建立可以長期使用、功能良好且并發(fā)重要的是建立可以長期使用、功能良好且并發(fā)癥最少的導(dǎo)管癥最少的導(dǎo)管腎臟病專家的任務(wù)腎臟病專家的任務(wù)確保為患者提供標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管確保為患者提供標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管 我們需要什么樣的我們需要什么樣的PD導(dǎo)管導(dǎo)管能夠長期持久使用能夠長期持久使用植入后可以立即使用植入后可以立即使用最少的外科并發(fā)癥最少的外科并發(fā)癥灌液灌液, 引流順暢引流順暢沒有漂管沒有漂管避免導(dǎo)管感染避免導(dǎo)管感染 導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇單單 cuf

3、f vs 雙雙 cuff鵝頸管鵝頸管 vs 直管直管Straight tip vs 卷曲管卷曲管 選擇何種導(dǎo)管選擇何種導(dǎo)管?尚無結(jié)論性的證據(jù)支持任何一種導(dǎo)管優(yōu)于常用尚無結(jié)論性的證據(jù)支持任何一種導(dǎo)管優(yōu)于常用的也是最便宜的雙的也是最便宜的雙cuff Tenckhoff導(dǎo)管導(dǎo)管 (Int J Artif Organs 2006, 29:113-122)導(dǎo)管的選擇取決于插管醫(yī)師的傾向和經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)管的選擇取決于插管醫(yī)師的傾向和經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳芭R床觀察發(fā)現(xiàn)鵝頸直管的導(dǎo)管并發(fā)癥最低目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)鵝頸直管的導(dǎo)管并發(fā)癥最低 (KI 2014, 85:920-932) 直管直管vs鵝頸管鵝頸管導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺

4、點(diǎn)Tenkhoff 直管直管有有1mm側(cè)孔的側(cè)孔的 100mm長長腹腔內(nèi)段腹腔內(nèi)段腹膜與皮膚出口間的皮下腹膜與皮膚出口間的皮下段平直段平直插管簡(jiǎn)單，可使用多種插插管簡(jiǎn)單，可使用多種插管技術(shù)管技術(shù)導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高鵝頸管鵝頸管腹膜與皮膚出口間的皮下腹膜與皮膚出口間的皮下段有段有1500彎曲彎曲可能降低出口感染機(jī)會(huì)可能降低出口感染機(jī)會(huì)僅能通過外科手術(shù)插管，僅能通過外科手術(shù)插管，僅能由專業(yè)人員插管僅能由專業(yè)人員插管 常用導(dǎo)管的費(fèi)用常用導(dǎo)管的費(fèi)用直管直管: RMB515鵝頸直管鵝頸直管 : RMB1526鵝頸卷曲管鵝頸卷曲管: RMB2300 腹膜透析的禁忌癥腹膜透析的禁忌癥l廣

5、泛的腹膜粘連和多個(gè)腹部手術(shù)史廣泛的腹膜粘連和多個(gè)腹部手術(shù)史l結(jié)腸造瘺術(shù)結(jié)腸造瘺術(shù)l未修補(bǔ)的疝氣未修補(bǔ)的疝氣l炎癥性和缺血性腸病炎癥性和缺血性腸病l廣泛的憩室炎廣泛的憩室炎l多囊腎多囊腎l病態(tài)肥胖癥病態(tài)肥胖癥l嚴(yán)重的肺部疾病嚴(yán)重的肺部疾病l腰椎間盤疾病腰椎間盤疾病l依從性差的患者依從性差的患者 Mendelssohn DC, et al. Nephrol Dial Transplant, 2009,24:555-561 插管技術(shù)插管技術(shù)經(jīng)皮經(jīng)皮 Seldinger 技術(shù)技術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) (PloS One 2013;8:e56351)外科手術(shù)外科手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備向患者解釋向患者解釋

6、確定入口和出口確定入口和出口備皮備皮排空膀胱、直腸排空膀胱、直腸清潔手術(shù)區(qū)域清潔手術(shù)區(qū)域預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素 -據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有效據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有效 預(yù)防性抗生素應(yīng)用降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性抗生素應(yīng)用降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)插管插管14天內(nèi)腹膜炎天內(nèi)腹膜炎無預(yù)防性抗生素?zé)o預(yù)防性抗生素萬古霉素（萬古霉素（1g）頭孢唑啉（頭孢唑啉（1g）腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)（腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)（%）1217如行全麻如行全麻, 患者術(shù)前需禁食，并行患者術(shù)前需禁食，并行ECG及胸片及胸片 外科手術(shù)插管外科手術(shù)插管切口切口l旁正中切口旁正中切口:恥骨聯(lián)合上恥骨聯(lián)合上方方7-8cm, 正中線旁開約正中線旁開約2cm, 約約2-4cm長長l切開皮下脂

7、肪時(shí)注意止切開皮下脂肪時(shí)注意止血血切開腹直肌前鞘切開腹直肌前鞘l將前鞘提起離開腹直肌，延長前鞘切口將前鞘提起離開腹直肌，延長前鞘切口 -避免切到腹直肌導(dǎo)致出血避免切到腹直肌導(dǎo)致出血分離腹直肌分離腹直肌l使用鈍性分離使用鈍性分離l暴露腹直肌后鞘暴露腹直肌后鞘l如遇到腹壁下血管，應(yīng)該避開，或者用拉鉤將如遇到腹壁下血管，應(yīng)該避開，或者用拉鉤將其拉開其拉開 打開腹膜打開腹膜l提起并切開腹直肌后鞘提起并切開腹直肌后鞘l暴露腹膜暴露腹膜l提起腹膜并切一小口提起腹膜并切一小口l在腹膜和后鞘切口周圍用在腹膜和后鞘切口周圍用vicryl縫線做荷包縫縫線做荷包縫合，第一針及末一針縫在切口側(cè)上角合，第一針及末一針縫

8、在切口側(cè)上角 -收緊并固定收緊并固定cuff 后，可以使后，可以使cuff和導(dǎo)管指向和導(dǎo)管指向中下方向中下方向插管插管為了使得纖維組織能夠長進(jìn)為了使得纖維組織能夠長進(jìn)cuff ，導(dǎo)管應(yīng)該，導(dǎo)管應(yīng)該預(yù)先浸入無菌生理鹽水以濕潤預(yù)先浸入無菌生理鹽水以濕潤cuff，并排除其，并排除其中的空氣中的空氣在在C形或直導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入真骨盆形或直導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入真骨盆, 確確認(rèn)插管過程中沒有阻力認(rèn)插管過程中沒有阻力通?；颊呖梢杂邪螂谆蛑蹦c刺激癥狀，從而提通?；颊呖梢杂邪螂谆蛑蹦c刺激癥狀，從而提示導(dǎo)管置入正確位置，然后將導(dǎo)管退出少許示導(dǎo)管置入正確位置，然后將導(dǎo)管退出少許 檢查導(dǎo)管功能檢查導(dǎo)管功能l通過注

9、入及引流通過注入及引流50ml 生理鹽水檢查導(dǎo)管是否生理鹽水檢查導(dǎo)管是否通暢。注入的鹽水中的絕大部分應(yīng)該能夠引流通暢。注入的鹽水中的絕大部分應(yīng)該能夠引流排出排出l避免強(qiáng)力抽吸，否則可能將網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上避免強(qiáng)力抽吸，否則可能將網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上-最好利用重力引流最好利用重力引流 關(guān)閉腹膜關(guān)閉腹膜l緊靠滌綸緊靠滌綸 cuff下方將荷下方將荷包縫合線收緊結(jié)扎包縫合線收緊結(jié)扎. cuff 應(yīng)該置于后鞘上方應(yīng)該置于后鞘上方腹直肌內(nèi)腹直肌內(nèi)lStitch the purse string to the Dacron cuff, cuff會(huì)向尾側(cè)方向傾斜會(huì)向尾側(cè)方向傾斜l檢查荷包縫合以確認(rèn)腹檢查荷包縫合以確

10、認(rèn)腹膜開口完全關(guān)閉膜開口完全關(guān)閉 內(nèi)內(nèi) cuff的包埋的包埋l利用腹直肌包埋內(nèi)利用腹直肌包埋內(nèi) cuff， 內(nèi)內(nèi)cuff 應(yīng)該由腹膜入口處向應(yīng)該由腹膜入口處向頭側(cè)方向躺置于腹直肌內(nèi)，頭側(cè)方向躺置于腹直肌內(nèi)，這樣可以使得導(dǎo)管腹腔內(nèi)段這樣可以使得導(dǎo)管腹腔內(nèi)段直接指向尾側(cè)，從而最大程直接指向尾側(cè)，從而最大程度減少漂管度減少漂管 為達(dá)此目的，腹直肌前鞘應(yīng)為達(dá)此目的，腹直肌前鞘應(yīng)當(dāng)由下往上縫當(dāng)由下往上縫 關(guān)閉腹直肌前鞘關(guān)閉腹直肌前鞘l腹直肌前鞘應(yīng)該由可吸收縫線腹直肌前鞘應(yīng)該由可吸收縫線(vicryl )由下往由下往上牢固縫合上牢固縫合l牢固的縫合能夠防止牢固的縫合能夠防止Tenckhoff 導(dǎo)管因意外牽

11、導(dǎo)管因意外牽拉而脫出，同時(shí)還能減少切口疝的發(fā)生拉而脫出，同時(shí)還能減少切口疝的發(fā)生 建立皮下隧道建立皮下隧道 確定出口位置確定出口位置l應(yīng)位于側(cè)腹部并指向下方應(yīng)位于側(cè)腹部并指向下方l出口距外出口距外cuff 外側(cè)約外側(cè)約1-2cml出口距外出口距外cuff 過近增加其突出皮膚風(fēng)險(xiǎn)過近增加其突出皮膚風(fēng)險(xiǎn)l出口距外出口距外cuff 過遠(yuǎn)則使得竇道愈合時(shí)間延長，過遠(yuǎn)則使得竇道愈合時(shí)間延長，而且過長的竇道容易藏污納垢而且過長的竇道容易藏污納垢出口切口出口切口l切口寬度略小于導(dǎo)管直徑，僅夠?qū)Ч芡ㄟ^切口寬度略小于導(dǎo)管直徑，僅夠?qū)Ч芡ㄟ^ -為止血而縫針并無必要為止血而縫針并無必要l深度應(yīng)突破真皮全層深度應(yīng)突破

12、真皮全層建立皮下隧道建立皮下隧道l使用隧道針使用隧道針The Affilicated Provincial Hospital of Anhui Medical University 關(guān)閉主切口關(guān)閉主切口l縫合皮下脂肪層以加速愈合并減少血腫形成的縫合皮下脂肪層以加速愈合并減少血腫形成的腔隙腔隙l關(guān)閉皮膚切口關(guān)閉皮膚切口l用小塊紗布覆蓋切口以吸收滲血用小塊紗布覆蓋切口以吸收滲血l在手術(shù)切口周圍上腹帶并固定導(dǎo)管在手術(shù)切口周圍上腹帶并固定導(dǎo)管 插管并發(fā)癥插管并發(fā)癥膀胱穿孔膀胱穿孔l診斷診斷 導(dǎo)管引流出尿液導(dǎo)管引流出尿液l如何避免如何避免 插管前排空膀胱插管前排空膀胱l處理處理 PD導(dǎo)管重新定位導(dǎo)管重新

13、定位. 導(dǎo)尿數(shù)天導(dǎo)尿數(shù)天腸穿孔腸穿孔l診斷診斷 引流液出現(xiàn)固體顆粒，腹痛，腹透液出現(xiàn)大量引流液出現(xiàn)固體顆粒，腹痛，腹透液出現(xiàn)大量Gram organisms l如何避免如何避免 插管前排空清潔腸道插管前排空清潔腸道l處理處理 剖腹手術(shù)確認(rèn)并修補(bǔ)。通常剖腹手術(shù)確認(rèn)并修補(bǔ)。通常PD導(dǎo)管可以保留原位。合導(dǎo)管可以保留原位。合理抗生素應(yīng)用理抗生素應(yīng)用腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血l診斷診斷l(xiāng)血性血性PD引流液?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)的改變引流液?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)的改變?nèi)Q于出血量取決于出血量l處理處理 如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定可以保守處理。肝素如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定可以保守處理。肝素封官以免血凝塊形成。如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不

14、穩(wěn)封官以免血凝塊形成。如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，剖腹手術(shù)定，剖腹手術(shù)腹透液出現(xiàn)血液腹透液出現(xiàn)血液l通常于插管后通常于插管后l肝素或尿激酶封管肝素或尿激酶封管纖維蛋白形成纖維蛋白形成l可發(fā)生于任何時(shí)間可發(fā)生于任何時(shí)間l向腹透液加肝素?cái)?shù)天向腹透液加肝素?cái)?shù)天漏液漏液l診斷診斷 出口周圍滲液出口周圍滲液l如何避免如何避免 所有切口盡可能小。如果早期使用導(dǎo)管，限所有切口盡可能小。如果早期使用導(dǎo)管，限制換液量制換液量l處理處理 排空腹透液，出口愈合前避免腹透排空腹透液，出口愈合前避免腹透出口感染出口感染l診斷診斷 出口紅，伴出口紅，伴/不伴膿性分泌物不伴膿性分泌物l如何避免如何避免 預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素l處理處理 合理抗生素合理抗生素 漂管的預(yù)防（細(xì)節(jié)問題）漂管的預(yù)防（細(xì)節(jié)問題）術(shù)中通過檢查引流情況確保導(dǎo)管置入合適位置術(shù)中通過檢查引流情況確保導(dǎo)管置入合適位置導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇 -鵝頸卷曲管可能有效？鵝頸卷曲管可能有效？內(nèi)內(nèi)cuff應(yīng)該斜行由尾側(cè)向頭側(cè)方向放置，而非應(yīng)該斜行由尾側(cè)向頭側(cè)方向放置，而非垂直放置垂直放置右側(cè)優(yōu)于左側(cè)右側(cè)優(yōu)于左側(cè)? 切口切口l旁正中切口旁正中切口:恥骨聯(lián)合上恥骨聯(lián)合上方方7-8cm, 正中線旁開約正中線旁開約2cm, 約約2-4cm長長盆腔最低處盆腔最低處The Affilicated