重癥患者譫妄的ICU治療

1、重癥患者譫妄的icu治療icu綜合征患者常發(fā)生譫妄，治療原則為盡可能地明確病因及預(yù)防；控制可能的危險(xiǎn)因素及對(duì)原發(fā)病的治療，如控制感染；使用必要的藥物控制精神障礙； icu支持治療等。（一）一般治療盡可能明確病因。 icu綜合征是多因素聯(lián)合引起的臨床綜合征，積極探查可能引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。 譫妄亦可能是感染的首發(fā)癥狀， 故在查找譫妄原因時(shí)要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥是最容易、最有效的方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉(zhuǎn)，需對(duì)癥治療，可讓家屬守護(hù)患者，給患者定向刺激；提供時(shí)鐘、 日歷以增強(qiáng)時(shí)間概念；播放播放輕音樂等以緩解緊張的心情。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分給予患者白

2、天、晚上的定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多地睡眠。4h 的睡眠時(shí)段可讓患者經(jīng)歷所有的睡眠時(shí)相，對(duì)患者有益。（二）藥物治療對(duì)部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應(yīng)考慮藥物治療。1. 苯二氮卓類藥物：是治療由于過量服用抗膽堿能藥物引起的焦慮反應(yīng)時(shí)的首選藥物， 其中相對(duì)短效且代謝產(chǎn)物無活性的藥物如勞拉西泮更是首選中的首選。 另外，當(dāng)譫妄的原因不明且懷疑是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷導(dǎo)致時(shí)， 可考慮試驗(yàn)性地應(yīng)用苯二氮卓類藥物治療，如勞拉西泮14mg 。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓類藥物的戒斷，應(yīng)考慮不同的藥物治療。2. 腎上腺素能受體激動(dòng)劑：右旋美托咪啶是一種2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑。近年來

3、，研究發(fā)現(xiàn)，其在預(yù)防icu機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄方面優(yōu)于勞拉西泮。3. 氟哌啶醇： fda不贊成靜脈應(yīng)用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國外常用于靜脈注射，而國內(nèi)仍以肌注為主，均可獲得良好的預(yù)治效果。氟哌啶醇的起始劑量依據(jù)患者的病情、年齡和體型， 對(duì)癥狀較輕者起始劑量為 0.52mg ，癥狀較重者為 25mg ，甚至可達(dá) 10mg 。但老年人起始劑量應(yīng)適當(dāng)減量， 如癥狀持續(xù)存在， 藥量可加倍。用藥 3 次后，如療效不佳，可加用勞拉西泮0.5 1.0mg，或與氟哌啶醇每30min交替應(yīng)用。這種聯(lián)合給藥方法既可提高療效又可減少不良反應(yīng)?；颊咭坏┢届o，隨后的第 1 個(gè) 24h 內(nèi)應(yīng)用此時(shí)的氟哌啶醇總量； 如患者

4、仍平靜，后 24h 應(yīng)用前 24h 藥物總量的一半，以后每天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發(fā)譫妄的病因后，即使不用藥物治療，癥狀也會(huì)逐漸緩解。故病情允許，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)出icu。4. 新型抗精神病藥： 利培酮和奧氮平對(duì)譫妄的療效備受關(guān)注，與傳統(tǒng)抗精神病藥（氟哌啶醇）相比，其有更少的不良反應(yīng)。 已有報(bào)道認(rèn)為，利培酮和奧氮平治療譫妄有效。遺憾的是，利培酮和奧氮平還不能經(jīng)胃腸外給藥。5. 其他藥物：當(dāng)氟哌啶醇（或其他抗精神?。?與勞拉西泮合用無效時(shí)，可選用其他藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥（鴉片類、丙泊酚、巴比妥類）、肌肉松弛藥（應(yīng)用時(shí)可聯(lián)合機(jī)械通氣以防呼吸停止）。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感， 且如鎮(zhèn)靜催眠藥量不足時(shí)， 對(duì)患者亦是一種更強(qiáng)烈的應(yīng)激。6. 社會(huì)和心理治療： 處理譫妄的一個(gè)關(guān)鍵問題是心理因素?；颊呒覍偻鶎?duì)患者的精神狀態(tài)是否能恢復(fù)非常關(guān)注。醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向家屬及患者講說明，精神狀態(tài)通?？梢曰謴?fù)，且富有同情心地告訴患者，醫(yī)生理解他們的困惑茫然狀態(tài)，給患者一種真實(shí)的、有希望的感覺，鼓勵(lì)患者及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員他感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，如幻覺，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺到的各種幻覺，尤其是較恐怖的體驗(yàn)告訴醫(yī)護(hù)人員， 通過及時(shí)溝通和解釋， 讓患者充分認(rèn)