《論文_布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因臂叢阻滯效果影響的臨床評(píng)(定稿)》

1、布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因臂叢阻滯效果影響的臨床評(píng)價(jià)王德明張?jiān)艑O永興何旭r摘要目的評(píng)價(jià)布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因臂叢阻滯效果的影響。方法 選擇80例擬行前臂與手部手術(shù)的成年男性患者，asa i -ii級(jí)。隨機(jī)分為四組（n二20）,每組均用4mg/ml羅哌卡因40ml作腋路臂叢神經(jīng)阻滯，各組局麻藥均不加腎上腺素。a組：對(duì)照組，臂叢神經(jīng)阻滯前5min靜注安慰劑。b組、c組、d組分別在臂叢神經(jīng)阻滯前5min靜注布托啡諾0. 5mg> lmg> 2mgo在麻醉后5、 10、15、20、30、45、60min對(duì)麻醉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的疼痛

2、評(píng)分，疼痛程度采用“視覺(jué)模擬評(píng)分 法（vas）評(píng)定、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 麻醉維持吋間a組略短于b組，但兩 組比較差異無(wú)顯著性（00.05）； c組、d組明顯長(zhǎng)于a組、b組（只0.01）。術(shù)后8h、12h、24h吋疼痛評(píng)分（vas）, a組、b組高于c組、d組（/ko. 01）。c組、d組輔助用藥量明顯低于a組和b組。結(jié)論 布托啡諾超前鎮(zhèn)痛效果確切, 能夠增強(qiáng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率低, 值得臨床采用。關(guān)鍵詞:布托啡諾；超前鎮(zhèn)痛；臂叢神經(jīng)阻滯；羅哌卡因ft布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因臂叢麻醉效果影響的臨床評(píng)價(jià)effects of butorphanol pree

3、mpitive analgesia on brachial plexus block with ropivacaine waxg dc-ming, zhaxg yuan-xin , sun yong-xing, ct al. department of anaesthesia, the center of hand surgery, 401st hospital作者單位：266071山東省青島市，解放軍第401頁(yè)院全軍手外科中心麻醉科（王徳明、張?jiān)?、何旭? 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科（孫永興）of the pla , qingdao 266071, chinaabstract ob

4、jective to evaluate the clinical effects of butorphanol preempitivc analgesia on brachial plexus block with ropivacaine. methods eighty adult male paticnts(asa i - ii) undergoing forearm or hand surgery were divided randomly into four groups.every group received 4mg/ml ropivacaine 40ml in axillary a

5、pproach brachial plexus block. group a (control group) intravenous injected the patient with placebo before 5 min brachial plexus block. group group c and group d (tcst group) respcctivcly intravenous injected the patient with butorphanol 0. 5mg> lmg and 2mg before 5 min brachial plexus block. al

6、l bloks were performed by the same anaesthetist. the degree of nerve blockade was evaluated at 5, 10, 15, 20, 30, 40 and 60 min after local anesthtic infusion. the onset time of both feeling and motor block; the duration time of nerve blockade; intra- and postopcrativc vas(thc visual analogue scale)

7、 scores,complications and side effects were recorded. resuits the duration of nerve blockade in group b was longer than that in group a (/>0. 05) , the duration of nerve blockade in group c and d was obvious longer than that in group a and b(/<0. 01) . at the same time , the scores of vas at p

8、ostoperative 8h 12h 24h in group a and b was higher t han that in group c and d (/ko. 01) .the dosage of adjuvant in group c and d was less than that in group a and b. conclusion the effect of butorphanol preempitive analgesia on brachial plexus block is confirmed. it can potentiate the effects of n

9、erve block and prolong the time of postoperative analgesia and little side-effect, deserve the clinic adoption.keywords butorphanol;preempitive analgesia;brachial plexus block;ropivacaine超前鎮(zhèn)痛是傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止神經(jīng)中樞敏感 化，減少和消除傷害引起的疼痛。布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)一拮抗劑， 對(duì)u -受體有部分激動(dòng)作用，對(duì)k和6 -受體的活性很低。其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，鎮(zhèn)痛吋 間久，呼吸

10、抑制和成癮性發(fā)生率較低，口前國(guó)內(nèi)布托啡諾的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。 本研究n在觀察不同劑量的布托啡諾超前鎮(zhèn)痛對(duì)羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效 果、麻醉維持吋間、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的作用，以探討增強(qiáng)臂叢麻醉效果的最佳方 法及藥物劑量。1資料與方法1.1 一般資料選擇80例擬行前臂與手部手術(shù)的成年男性患者，asa i-ii級(jí)，年齡1860 歲，體重4575kgo病人無(wú)臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌癥，無(wú)吸毒史，無(wú)神經(jīng)源性疾 病，未用過(guò)止痛藥。隨機(jī)分為四組（n二20）,每組均用4mg/ml羅哌卡因40ml作 腋路臂叢神經(jīng)阻滯，各組局麻藥均不加腎上腺素。a組：對(duì)照組，臂叢神經(jīng)阻滯 前5min靜注安慰劑。b組、c組、d組分別在臂叢

11、神經(jīng)阻滯前5min靜注布托啡 諾 0.5mg> lmg> 2mgo1.2方法病人術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0. lgo入室后，接美國(guó)惠普多功能檢測(cè)儀測(cè)ecg、hr、spo“ bp,開(kāi)放靜脈通道，a組、b組、c組、d組分別注入安慰劑、 布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）0. 5mg lmg 2mgo 5min后作腋路 臂叢神經(jīng)阻滯，rti名經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師實(shí)施，確定穿刺正確位置后，接注射器， 回抽無(wú)血,注入4mg/ml羅哌卡因（瑞典阿斯特拉公司生產(chǎn)）40ml,密切觀測(cè)病 人有無(wú)不適癥狀，觀察止中神經(jīng)、樓神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)阻滯情況。在注藥后5、10、15、20、30

12、、45、60min對(duì)麻醉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（用22樣針尖測(cè)試 上肢感覺(jué)）當(dāng)四支主要神經(jīng)（正屮神經(jīng)、曉神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）支配的皮 膚對(duì)針刺無(wú)痛即可開(kāi)始手術(shù)；如注藥30分鐘鎮(zhèn)痛不全，需給予輔助鎮(zhèn)痛（追加 神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛）。同時(shí)記錄病人有無(wú)川樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血 管系統(tǒng)毒性反應(yīng)，有無(wú)止血帶痛。當(dāng)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，靜注恩丹四酮8mg。1. 3麻醉滿意程度評(píng)價(jià)滿意：無(wú)需輔助鎮(zhèn)痛或需小劑量輔助用藥（芬太尼0. img或咪哇安定w 5mg）；不滿意:需追加神經(jīng)阻滯、局部麻醉或大劑量輔助用藥（芬太尼0. img 或咪哩安定5mg）o1. 4監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）麻醉起效吋間；（2）麻醉維持吋間；（3

13、）手術(shù)吋間；（4）術(shù)屮（麻醉 后lh）,術(shù)后4h, 8h, 12h, 24h, 36h, 48h各吋間點(diǎn)的疼痛評(píng)分，疼痛程度采 用“視覺(jué)模擬評(píng)分法”（vas）評(píng)定：0為無(wú)痛，4為輕度疼痛，56分為屮度 疼痛，7分為重度疼痛，10為劇痛；（5）不良反應(yīng)發(fā)生率。14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)土標(biāo) 準(zhǔn)差（:±s）表示，組間比較采用卄僉驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，啟0.05為 差異有顯著性。2結(jié)果2. 1 一般資料：4組病人年齡、體重、asa分級(jí)及手術(shù)吋間比較無(wú)顯箸性差異（刁0.05）。見(jiàn) 表lo2. 2麻醉起效時(shí)間和麻醉維持時(shí)間麻醉起效吋間組間比較差

14、異無(wú)顯著性（00.05）。麻醉維持吋間：a組略短 于b組，但兩組比較差異無(wú)顯著性（00. 05）； c組、d組明顯長(zhǎng)于a組、b組 （k0.01）, c組和d組差異無(wú)顯著性（00.05）。見(jiàn)表2。2. 3臂叢注藥后60分鐘內(nèi)，五支主要神經(jīng)阻滯成功率及術(shù)小麻醉滿意程度臂叢注藥后60分鐘內(nèi)，五支主要神經(jīng)阻滯成功率：組間比較均無(wú)顯著性差 異（00.05）。a組屮有5例需要輔助鎮(zhèn)痛：2例肌皮神經(jīng)阻滯不全，1例曉神經(jīng) 阻滯不全，分別追加局麻，3例開(kāi)皮后感覺(jué)疼痛不適，給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，滿意 率85%； b組有4例需要輔助鎮(zhèn)痛:其屮3例樓神經(jīng)阻滯不全，分別追加局麻，1 例病人高度緊張，給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，滿意率

15、85%； c組屮有2例需輔助鎮(zhèn)痛： 分別為梯神經(jīng)和正小神經(jīng)阻滯不全，給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，滿意率100%； d組無(wú) 需輔助用藥，滿意率為100%。a組屮有4人出現(xiàn)止血帶痛，b組有3例出現(xiàn)止 血帶痛。2. 4疼痛評(píng)分：麻醉后lh、術(shù)后4h, a組、b組vas評(píng)分略高于c組、d組，但 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間差異無(wú)顯著性（00.05）。術(shù)后8h、12h、24h吋,a組、 b組vas評(píng)分高于c組、d組（k0. 01）；術(shù)后36h、48h時(shí),各組間比較vas評(píng) 分差異無(wú)顯著性（00.05）。見(jiàn)表3。2. 5不良反應(yīng)發(fā)生率：惡心、嘔吐發(fā)生率:d組c組；頭暈發(fā)生率：d組c組a、b組，各組均無(wú)尿潴留、驍癢、呼吸抑制

16、發(fā)生。見(jiàn)表4。b組有1例臂叢阻滯后, 血壓由156/90mmhg升至198/120mmhg,持續(xù)半小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn),給予咪u坐安定lmg 后血壓降至145/85mmhgo該患精神緊張，其血壓升高是否布托啡諾有關(guān)不詳（布 托啡諾可使血壓升高或誘發(fā)高血壓）。a、b、c、d四組病人bp、hr、spo2在麻醉前后均無(wú)明顯變化，且均為出現(xiàn) 屮樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性反應(yīng)，亦未出現(xiàn)其他副作用。3討論臨床麻醉屮用羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯，經(jīng)常出現(xiàn)阻滯不全。krone等的研 究表明，0. 25%或0. 5%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯成功率為70%,而0. 125%羅哌 卡因僅有30%, 0. 25%羅哌卡因僅能為5h以內(nèi)的

17、手術(shù)提供有效的感覺(jué)阻滯，且對(duì) 運(yùn)動(dòng)的阻滯作用較弱。麻醉醫(yī)師在不斷尋求增強(qiáng)臂叢阻滯效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛吋 間的有效方法。有關(guān)的超前鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為，手術(shù)疼痛可以分為兩個(gè)階段，初始階段由手術(shù)創(chuàng) 傷直接引起,繼發(fā)階段由創(chuàng)傷釋放化學(xué)物質(zhì)和酶引起。手術(shù)創(chuàng)傷使脊髓傳導(dǎo)傷害 性刺激的感覺(jué)傳遞發(fā)生改變，使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)一一即小樞敏感化, 其結(jié)果出現(xiàn)感覺(jué)視野擴(kuò)大，疼痛過(guò)敏，持續(xù)吋間延長(zhǎng)。手術(shù)等傷害性刺激,通過(guò)激 活釋放一些傷害物質(zhì)如p物質(zhì)、興奮性氨基酸等介導(dǎo)，作用于致敏的高閾as 和c纖維傷害感受器而發(fā)生疼痛敏感作用，在脊髓使背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，對(duì) 正常無(wú)害性刺激反應(yīng)也增強(qiáng)?？谇邦A(yù)防屮樞敏感化的有效方法就

18、是超前鎮(zhèn)痛， 即預(yù)先用局麻藥行局部神經(jīng)阻滯來(lái)防止傷害性沖動(dòng)傳入或用麻醉性止痛藥降低 屮樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化。我們將布托啡諾超前鎮(zhèn)痛復(fù)合羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)布托啡諾能 夠增強(qiáng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛吋間。布托啡諾是-種混合型 阿片受體激動(dòng)一拮抗劑，布托啡諾及其代謝產(chǎn)物通過(guò)對(duì)激動(dòng)k邛可片肽受體而產(chǎn) 生鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)口-受體則具有激動(dòng)和拮抗雙重作用。布托啡諾與阿片受體結(jié) 合牢固，具有半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)(為嗎啡的5倍， 起效時(shí)間、作用高峰時(shí)間與嗎啡類似。布托啡諾等阿片類鎮(zhèn)痛藥的超前鎮(zhèn)痛的應(yīng) 用，通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的冇害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)

19、興 奮性，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。 阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛且不均一，在與痛覺(jué)、情緒精神活動(dòng)有關(guān)的屮樞神經(jīng)結(jié) 構(gòu)屮分布密度最高，故阿片類鎮(zhèn)痛藥有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解除恐懼焦慮的作用。從本文觀察結(jié)果看，術(shù)前預(yù)先注射布托啡諾，c組、d組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果 明顯優(yōu)于b組，術(shù)屮完全無(wú)痛率高，布托啡諾鎮(zhèn)痛效果呈劑量依賴性，提示布托 啡諾超前鎮(zhèn)痛靜脈注射用藥劑量應(yīng)大于0. 5mgo c組、d組vas評(píng)分在1. 5分左 右，基木無(wú)痛；術(shù)屮患者安靜，d組有2例患者嗜睡，但能喚醒。c組、d組術(shù) 后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提示布托啡諾超前鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，值得臨 床采用。布托啡諾

20、使用比較安全，不良反應(yīng)主要有輕、屮度的頭暈，惡心、嘔吐等， 發(fā)生率較低，隨著劑量的增加而增大打常規(guī)用藥對(duì)心率和呼吸無(wú)影響。參考文獻(xiàn)1. kelly dj, ahmad m, bru11 sjpreemptive analgesia i:physiologicalpathwaysandpharmacologicalmodalitics.canjanesth, 2001,48(10) : 1000-1010.2. vogelsang j, hayes sr. butorphanol tartrate(stadol):a review. j postanesth nurs. 1991, 6 (2)

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