兒科增加急癥及?？茟?yīng)急預(yù)案

1、兒科增加急癥及?？茟?yīng)急預(yù)案兒科急癥應(yīng)急預(yù)案：一、中毒：治療原則：1、脫離現(xiàn)場2、迅速清理體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物3、如有可能，盡快使丿kl特效解毒藥4、對癥支持治療清除毒物:1、催吐：用壓舌板刺激舌根處2、洗胃：6小時內(nèi)最佳，可適當(dāng)增加洗胃次數(shù)，特別是有機(jī)磷中毒，腐蝕性毒物-般不 易，昏迷、驚厥者避免課吸。不明原因時多用生理鹽水，腐蝕性毒物可用雞蛋清或牛奶保護(hù)胃 黏膜。3、導(dǎo)瀉:25%硫酸鎂lml/kg4、強(qiáng)化利尿：葡萄糖+速尿5、血液凈化6、特殊解毒藥：有機(jī)磷：阿托殆、氯解磷定阿托品：毛果蕓香堿亞硝酸鹽：美蘭氟乙酰胺：乙酰胺酒精、鎮(zhèn)靜劑：納洛酮氟哌曉醇、胃復(fù)安：安坦二、一氧化碳中毒：1、

2、診斷要點(diǎn)：根據(jù)co吸入史和臨床癥狀即可確診。血中hbco急劇升高，是急性co 中毒的重要診斷依據(jù)。2、治療原則：盡快明確診斷，及時治療，盡快改善患者缺氧狀態(tài)，及時吸氧，積極采取 對癥支持治療。3、治療計劃：1）迅速使患兒脫離屮毒環(huán)境，轉(zhuǎn)移到空氣通暢處，以切斷co的繼續(xù)吸入。2）保持呼吸道通暢若呼吸道被阻塞，應(yīng)立即抽吸分泌物，昏迷患兒必要時可做器官切開 或器官插管。3）盡快改善缺氧狀態(tài)應(yīng)予純氧吸入，鼻導(dǎo)管給氧可達(dá)5l/min,面罩吸氧刖達(dá)10l/min。 可用含7%二氧化碳的混合氣體吸入，以刺激呼吸中樞。對垂度co重度伴昏迷，出現(xiàn)心血 管功能改變和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒均應(yīng)了以高壓氧治療，以提高治愈

3、率,避免或減少后遺癥。4）輸血或換血療法 可迅速改善纟fl織缺氧狀態(tài)。5）腦水腫和肺水腫的治療 可予20%廿露醇靜滴，每次0.5lg/kg,每68小時一次，地塞 米松靜推，每次0.5-lmg/kg,每612小時一次，2-3 x后漸減量。肺水腫時給予咲塞米靜推, 每次 lmg/kgo6）改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù) 可予細(xì)胞色索30mg.atp20mg.輔酶a5cm00u、 補(bǔ)充人劑量維生素c、維生素bl、維生素b6、維生素b12及氨絡(luò)酸等。7）對癥、支持治療如有酸中毒應(yīng)先改善通氣再予堿性液體。出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制者可 予機(jī)械通氣。抽搐者給予地西泮，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。二、咼熱：般

4、腋溫在39°c以上為高熱，超過41°c可稱為過高熱。引起發(fā)熱的原因很多，人致分為 兩類：感染性疾?。河屑?xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌等微化物的感染引起；非感染 性疾?。喝缃Y(jié)締組織病、血液病、腫瘤、內(nèi)分泌、體溫中樞紊亂等。治療對策：1、病因治療：查明引起高熱的原因，并進(jìn)行合理而有效的治療。2、對癥治療：在治療原發(fā)病的同時，可采用物理降溫和藥物降溫措施。1）物理降溫：a、冷敷：冰敷腹股溝、頸部等人血管行經(jīng)處，頭枕冰袋。b、乙醇擦?。河?0%-50%乙醇擦頸、背和四肢，尤其腋下、腹股溝、腋'禽等部位，忌擦 胸腹部。c、冷鹽水灌腸：嬰兒用100-300ml,兒童用300

5、-500ml,溫度20°c左右,按普通灌腸法進(jìn)行。d、溫水拭?。焊邷匕檠h(huán)不良，四肢涼者用30°c溫水擦拭肓至皮膚潮紅轉(zhuǎn)暖。2）藥物降溫:a、對乙酰氨基酚每次10mg/kg 口服。布洛芬每次5-10mg/kg 口服,對于退 高熱效果較好。b、復(fù)方氨基比林1歲用0.8ml每次,每增加1歲增加0.1-0.2ml,肌肉注射。c、安乃近每次5-10mg/kg,肌肉注射，滴鼻用于6個月以下嬰兒。d、冬眠療法：適用于持續(xù)高熱不退或伴高熱驚厥者，先以氯丙嗪、異丙嗪各1 mg/kg加生理鹽水5-10ml靜脈注射，同吋肌注各1 mg/kg,如病兒仍不安靜，可輔助應(yīng)用 魯米那或水合氯醛，安靜后

6、開始川物理降溫。冬眠藥物約隔34小時重復(fù)1次，體溫下降后 使腋溫保持在36-37°c之間。低溫維持時間按病情需耍，最好勿超過3fi,以免不良反應(yīng)過 多。復(fù)溫多用自然復(fù)溫方法，即逐漸減少用藥劑量，延長用藥間隔吋間直至停藥，并逐漸撤 除物理降溫。冬眠期間需嚴(yán)密監(jiān)測患兒血壓、呼吸、心率及睡孔，不可突然變換體溫，以免 發(fā)生直立性休克。阿司匹林過去常用于小兒退熱，但因其在國外曾報道引起瑞氏綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，近年來已逐漸少用。四、驚厥：又稱抽搐，由大腦神經(jīng)元界常放電引起，是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見的嚴(yán)重癥狀，需及吋搶救， 正確處理。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷不難。治療原則驚厥急救處理的目的是防止驚厥性腦損

7、你減少示遺癥，解除長時間驚厥引起的顱內(nèi)高壓 代謝性和牛理性紊亂。處理的原則是：維持牛命功能，藥物控制驚厥發(fā)作，尋找并治療引起 驚厥的病因，預(yù)防驚厥的復(fù)發(fā)。治療措施1、基礎(chǔ)治療：1）加強(qiáng)護(hù)理：將患兒病房床上，取頭側(cè)位，防止嘔吐謀吸。保持壞境安靜，減少刺激。2）保持呼吸道通暢，必要時抽吸咽部分泌物。有發(fā)紐者給氧，窒息時進(jìn)行人 工呼吸，并準(zhǔn)備好氣管插管和人工呼吸機(jī)。3）控制高熱：物理降溫可川冷水濕毛山較大面 積的敷于額頭部，每510分鐘更換一次，必耍時用冰袋放置于額部、枕部或頸側(cè)。4）持續(xù)驚厥者，為避免發(fā)生腦水腫，輸入液量及鈉雖不可過多，一般總液屋控制在60-80ml/ （kg.d）o 5）密切觀察

8、并記錄生命體征及顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。2、抗驚厥藥物的應(yīng)用：1）地西泮：地西泮靜注，劑量毎次0.3-0.5mg/kg,最大劑量lomgo 注射速度每分鐘l-2mg,新生兒每分鐘0.2mgo必要時可重復(fù)注射一次，間隔1520分鐘。應(yīng)用地西泮后，多數(shù)驚厥可緩解，如無效可選用以下藥物。2）氯硝西泮：止驚效呆叫地西 泮強(qiáng)5-10倍，對絕大多數(shù)患者冇效，仇半衰期長達(dá)數(shù)個小時。用于驚厥持續(xù)狀態(tài)時劑雖為 0.01-0.1mg/kg,靜脈靜注，其需要最個體弟異較人。3）苯巴比妥鈉：木藥肌注吸收較慢， 不宜用于急救，驚厥搶救時應(yīng)選用靜脈制劑,開始用10mg/kg靜注，注速毎分鐘不超過25mg, 可在15

9、分鐘內(nèi)起作用。必要時于2030分鐘后重復(fù)上述劑量一次。4）水合氯醛：地西泮等 藥物無效時，可用10%水合氯。每次50mg/kg,鼻飼或保留灌腸。5）丙戊酸鈉：靜脈注射 劑可用于治療2歲以上小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)，首劑15mg/kg靜脈推注，以后按lmg/（kg.d）速度 靜脈滴注，總fi： 20-30mg/kgo 6）硫噴妥鈉：為快速作用的巴比妥類藥物，其他藥物無效吋 試用。開始用45mg/kg稀釋后靜脈慢注，然后用2.5%溶液靜注，注速每分鐘2mg,發(fā)作停 止后減速、停用。此法最好在麻醉師協(xié)助卜應(yīng)用，并隨時做好插管準(zhǔn)備。3、病因治療：在m用抗驚厥藥物積極控制驚厥發(fā)作的同時，必須及時查明引起驚厥的原

10、 因，已進(jìn)行去因治療。如有其他重危癥狀，也應(yīng)及吋查明引起驚厥的原因，已進(jìn)行去因治療。 如有其他垂危癥狀，也應(yīng)及時對癥處理。4、頑固性驚厥的處理：吃雞雞抗驚厥治療外可用20%甘銘醇5ml/kg脫水以預(yù)防和治療 腦水腫，每46小時一次。5、新生兒或嬰兒無熱驚厥：依次用下藥做診斷性治療：1） 10%25%葡萄糖液2ml/kg靜 注，2）5%葡萄糖酸鈣2ml/kg緩慢靜注并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，3）維牛索b6100mg加葡萄糖液靜滴。 若抽搐在上述某一步停止，則應(yīng)考慮與該步驟診斷性用藥相對應(yīng)的診斷。五、腹痛：治療原則：密切觀察全身狀態(tài)及腹痛的表現(xiàn)，盡快查明原因，針對病因進(jìn)行治療，同時給予積極的支 持治療。一旦

11、有外科情況，及吋進(jìn)行處理。病情觀察要點(diǎn)：1、應(yīng)停止進(jìn)食并臥床觀察1-2小吋。2、隨時輕按腹部，注意疼痛部位、有無包快。如果腹痛喜按，腹柔軟，一般不是外科疾 病。3、注意有無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、血便。4、腹痛持續(xù)4小時以上不止，精神不好，孩子不愿直立，應(yīng)考慮外科情況。門診檢查：血、尿、糞的常規(guī)檢查，血?；瘷z查，x線檢查，超聲與ct檢查，內(nèi)鏡檢查，腹腔穿刺 液的常規(guī)及生化檢查。治療計劃：1、針對病因治療，如抗炎、驅(qū)蟲、制酸等。2、対癥處理和-般治療，包括：1）禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2） 積極搶救休克。3）有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。4）可酌用阿托品類藥物以解痙止痛。診斷未明確時禁

12、用嗎啡、杜冷丁等強(qiáng)烈止痛劑。5）其他對癥治療。治療方案的選擇：功能性疾病以對癥治療為主。如對小兒腸痙攣的治療主要以解痙止痛為主，同時要查明誘 因。可用熱水袋敷腹部，服解痙藥顛茄片，嚴(yán)重者注射阿托品。有腸蛔蟲者驅(qū)蟲，對牛奶過敏 者，改用豆?jié){代乳品；有消化不良者，減少飯量，服消食藥物；復(fù)發(fā)性腹痛者應(yīng)耐心解釋、 消除顧慮，并輔以解痙劑、促胃腸動力藥、調(diào)節(jié)口主神經(jīng)功能藥等。絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等外科疾病應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。六、休克1、過敏性休克：為i型速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，起病急驟兇猛，病死率高。主耍表現(xiàn)為喉頭水中呼吸困難、胸悶發(fā) 紐，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降，甚至昏迷抽搐。

13、不可耽誤，若冇皮膚瘙癢時垂視。處 理：1）立即停藥，換管路、吸氧，2）1/10000腎上腺素0.01mg/kg,皮下或肌肉注射,隔10-15min可重復(fù)。3）非那根0.5-1 mg/kg肌肉注射4）地塞米松0.2-0.4mg/kg靜注5）必要時液體復(fù)蘇和血管活性藥物2、感染性休克現(xiàn)稱膿毒性休克，基于嚴(yán)重的感染發(fā)生急性循環(huán)障礙、有效血容量減少、組織血液灌流不 足。診斷依據(jù)：1）膿毒性休克代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項屮3項：意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，曆周、指趾紫纟it,皮膚花紋，四肢涼。心率脈搏增快，外周動脈搏動細(xì)弱。毛細(xì)血管再充盈時間n3秒。（需除外環(huán)境

14、溫度影響）尿量減少 1 ml/（kg.h）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）2）膿毒性休克失代償期（晚期）：代償期的臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。如意識模糊，& 迷、驚厥，收縮壓v該年齡組第5百分位或v該年齡組正常值2個sdo即：1-12 個月 70mmhg, 110歲70mmhg+2 x 年齡,10 歲90mmhgo治療措施：1、液體復(fù)蘇：充分是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵措施。2條靜脈或骨髓輸液通道，中心 靜脈導(dǎo)管。牛理鹽水：每劑10-20, 10-20min靜推，1小時內(nèi)1、2、3劑，總量可達(dá)60-80ml/kgo血 糖：笫1小時一般不含糖，檢測血糖在正常范圍z內(nèi)，低血糖用葡萄糖

15、0.5-lg/kg糾正，1l1 mmol/l吋，強(qiáng)化胰島素治療，靜滴胰島素o.o5u/(kg.h)堿性液：糾正酸中毒最好的方法是恢復(fù)組織灌注，適度酸性環(huán)境致氧離曲線右移，利于組 織用氧，糾酸并減少血管活性夯物的使用也沒增加心輸出量，ph達(dá)7.25即可。膠體：血漿、低右、6%梵乙基淀粉、白蛋口，輸血指征為紅細(xì)胞壓積<30%或hgb<70g/lo 晶：膠一般為4： 1。繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低 血容最可能持續(xù)數(shù)口，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液用1/22/3張液體，根據(jù)電解質(zhì) 測定調(diào)整,68h內(nèi)輸液速度為5-10mv(kg.h),維

16、持用1/3張,24h內(nèi)速度為2-4ml/(kg.h).2、經(jīng)液體復(fù)蘇后休克仍不能有效糾正時百選多巴胺?；蛞后w復(fù)蘇時即使低血容量未完全 糾止，為了維持一定的組織灌注壓，也可以使用升壓藥物。常用血管活性藥物輸注的計算法：體重(kg) x 3mg/50mlo每小時走兒毫升，就是兒 ug/(kg.min)03、積極控制感染和清除病灶：應(yīng)在lh內(nèi)使用，多主張聯(lián)合用藥，盡量能覆蓋革蘭陽性桿 菌并兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌。4、重癥休克尤其高可疑腎上腺皮質(zhì)功能低下時、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗時主 張使用，小劑量中療程，氫口j 35mg/(kg.d),卬潑尼龍2-3mg/(kg.d), 口j用至7天。5、

17、凝血障礙存在于膿毒癥休克的整個過程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時治療，小劑量肝索5-10u/kg 皮下或靜注，q6h。發(fā)牛:dic按其常規(guī)治療。七、哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療藥物后，仍有嚴(yán)重呼吸困難者 稱z,也叫哮喘危重狀態(tài)。1、臨床體征有：呼吸困難，輔助呼吸肌做功，心動過速，呼吸頻率快，奇脈，fev1明顯 下降pac02升高，ph<7.25,神志障礙，明顯脫水，哮鳴音和呼吸音減弱或消失，血壓下 降，吸入高濃度氧仍發(fā)紐，皆提示危重狀態(tài)。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上氣道梗阻 或異物、肺栓塞。2、治療：1) 氧療2) 霧化(沙丁胺醇5mg+布地奈德lmg),酌情

18、加大頻次，扌|'|背吸痰。3) 糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜滴，每46h給予1次，不建議便用沖劑或地塞米 松。4) 氨茶堿4-6mg/kg靜滴o5) 1/3張液體按照輕一屮脫補(bǔ)液。6) 機(jī)械通氣八、糖尿病酮癥酸中毒小兒糖床病酮癥酸中毒(dka),為小兒糖尿病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤多見于年幼患兒， 為兒科急癥。dka每次發(fā)牛:均可造成內(nèi)源性胰島素分泌進(jìn)一步減少甚至停止，肌肉、脂肪 等末梢組織對胰島索的利用障礙，導(dǎo)致高血糖高滲透性利尿，嚴(yán)重脫水及血酮體濃度增高, 從而出現(xiàn)高血糖、脫水及酸中毒等一系列臨床表現(xiàn)。1型糊尿病患兒一旦出現(xiàn)dka,病情 會急劇惡化且危及牛命。dka起病急，多

19、以嘔吐、腹瀉、脫水為主要癥狀，迅速發(fā)展甚至 休克昏迷，年齡越小病死率越高，如不及時搶救易死亡。臨床癥狀：患兒開始冇或無糖尿病的多飲、多食、多尿和消瘦的癥狀。而以糖尿病酮癥酸 中毒為首發(fā)表現(xiàn)的，則無明顯“三多一少''表現(xiàn)。部分先有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等上呼吸道感染 的癥狀，然后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、脫水、嗜睡等癥狀，重者可出現(xiàn)昏迷。當(dāng)ph&1t;7. 2 時呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭師、全身痛，意識漸模糊，終至木僵昏 迷。體征：由于失水可見皮膚黏膜干燥，舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深人，有爛蘋果味（丙酮 味），嚴(yán)重者血壓下降，四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時有肌張力卞降

20、，反射遲鈍，其而消失, 終至昏迷。體溫常因各種感染而升高，但有吋呈低溫可能由于酸中毒吋周圍血管擴(kuò)張所致。 有些患兒可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，易被誤診為急性胃腸炎等疾病。小劑量胰島索持續(xù)靜脈輸入是治療糖尿病酮癥酸小毒或糖床病酮癥一種比較簡單有效的 方法。小劑量胰島素療法能抑制糖界牛及脂肪和鉀的攝取，且可防止低血糖和低血鉀等并發(fā) 癥的發(fā)生。由于以0. lu/kg/h的速度靜脈輸注胰島索，使血唳島索濃度達(dá)85160u/ ml,這恰在牛理作用范圍內(nèi)，與正常'小兒葡萄糖耐量試驗時達(dá)到的峰值相同，在治療酮癥酸屮 毒的同吋，使代謝反應(yīng)穩(wěn)定而持續(xù)的進(jìn)行，胰島素受體也充分飽和；加人劑量不會增人療效, 反而

21、會帶來低血糖等不良后果。酮癥酸中毒患兒要糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，接受補(bǔ)液。首先用生理鹽水20 ml / kg h在1 2h滴入，以后視血鈉濃度、脫水程度改為1/2張，進(jìn)食后停止補(bǔ)液。經(jīng)補(bǔ)液尿量增多及使 用胰島索后，應(yīng)及時補(bǔ)鉀。酸屮-毒時一般不給補(bǔ)堿性液，僅在ph&lt;7. 2時才小劑量補(bǔ)堿 性液。診斷依據(jù)1985年who糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所冇病例均做血糖、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合 力、血電解質(zhì)、尿酗體檢杳。經(jīng)治療護(hù)理后，所有患兒尿酮體及尿蛋白陰性，血糖控制穩(wěn)定 后出院。九、心跳呼吸驟停：與成人心跳呼吸驟停原因為室顫或無脈性室速不同，兒童多為休克、呼吸衰竭、心力衰竭 的惡化結(jié)果。2010版crp方案：1、心肺復(fù)蘇操作程序改為c_a_b即：胸外按壓開放氣道人工呼吸。先胸外按壓 再通氣，也就是先有效按壓30次后，在開放 被救者的氣