事故致因理論

1、新世紀(jì)安全培訓(xùn)工程系列新世紀(jì)安全培訓(xùn)工程系列 事故致因理論事故致因理論李志憲李志憲 博士博士 安全認(rèn)識論安全認(rèn)識論階段階段時代時代技術(shù)特征技術(shù)特征認(rèn)識論認(rèn)識論方法論方法論1 1工業(yè)工業(yè)革命前革命前農(nóng)牧業(yè)及農(nóng)牧業(yè)及手工業(yè)手工業(yè)聽天由命聽天由命祈求上帝祈求上帝保佑保佑2 21717世紀(jì)至世紀(jì)至2020世紀(jì)初世紀(jì)初蒸汽機(jī)時代蒸汽機(jī)時代局部安全局部安全亡羊補(bǔ)牢、亡羊補(bǔ)牢、事后型事后型3 32020世紀(jì)初至世紀(jì)初至5050年代年代電氣化時代電氣化時代本質(zhì)安全本質(zhì)安全預(yù)防型預(yù)防型4 42020世紀(jì)世紀(jì)5050年年代以來代以來宇航技術(shù)宇航技術(shù)系統(tǒng)安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)工程系統(tǒng)工程 5 52020世紀(jì)世紀(jì)9090年

2、年代以來代以來信息化時代信息化時代大安全觀大安全觀安全管理安全管理模式模式 事故致因理論事故頻發(fā)傾向理論事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論因果連鎖論能量意外釋放理論能量意外釋放理論軌跡交叉理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論系統(tǒng)安全理論 一、事故頻發(fā)傾向一、事故頻發(fā)傾向19191919年由英國年由英國m.greenwoodm.greenwood提出，提出，指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。定的、個人的內(nèi)在傾向。認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 預(yù)防事故措施預(yù)防事故措施人員選擇。人員選擇。即通過嚴(yán)格的生理

3、、心理檢驗(yàn)，即通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。人事調(diào)整人事調(diào)整。把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整。把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇。崗位或解雇。 二、因果連鎖論二、因果連鎖論19311931年由美國年由美國w.h.heinrichw.h.heinrich提出提出，認(rèn)認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列互為因果的原因事件相繼而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果發(fā)生的結(jié)果。事故因果連鎖事故因果連鎖 事故金字塔事

4、故金字塔 人的不安全行為的形成人的不安全行為的形成遺傳、社會環(huán)境或管理缺陷心理、生理上的弱點(diǎn)，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等缺點(diǎn)人的不安全行為造成不安全行為和狀態(tài)的造成不安全行為和狀態(tài)的主要原因主要原因不正確的態(tài)度不正確的態(tài)度技術(shù)、知識不足技術(shù)、知識不足身體不適身體不適不良的工作環(huán)境不良的工作環(huán)境 物的不安全狀態(tài)的形成物的不安全狀態(tài)的形成設(shè)計(jì)、制造缺陷設(shè)計(jì)、制造缺陷使用、維修保養(yǎng)不善使用、維修保養(yǎng)不善物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài) 事故預(yù)防的基本原則事故預(yù)防的基本原則工程技術(shù)方面改進(jìn)工程技術(shù)方面改進(jìn)說服教育說服教育人事調(diào)整人事調(diào)整懲戒懲戒3e原則原則engineeringengineerin

5、g工程技術(shù)：運(yùn)用工程技工程技術(shù)：運(yùn)用工程技術(shù)手段消除不安全因素，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工術(shù)手段消除不安全因素，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。educationeducation教育：利用各種形式的教教育：利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立育和訓(xùn)練，使職工樹立“安全第一安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識和的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術(shù)。技術(shù)。enforcementenforcement強(qiáng)制：借助于規(guī)章制度、強(qiáng)制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。約束人們的行為。 三、能量意外釋放理論三、能量意外

6、釋放理論1961年由年由gibson和和haddon提出，提出，認(rèn)為事故是一種不正常的或不認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。希望的能量釋放。預(yù)防事故思路預(yù)防事故思路防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸；止人體與過量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸；約束、限制人體與能量接觸的措施叫約束、限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。做屏蔽。說明：說明：1.abc安全的朋友們收集于網(wǎng)絡(luò)；2.版權(quán)作者所有,致謝；3.更多資源請掃右側(cè)二維碼關(guān)注公眾號微信最高級群已發(fā)2400+ppt5.4+的hsef資料！4.還不在abc安全微信群中的朋友請點(diǎn)擊5.或者直接掃

7、描左側(cè)二維碼入微信群;!已經(jīng)在abc安全微信群中的不要掃!事故預(yù)防措施事故預(yù)防措施用安全的能源代替不安全的能源；用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；限制能量；防止能量蓄積；防止能量蓄積；緩慢地釋放能量；緩慢地釋放能量；設(shè)置屏蔽設(shè)施；設(shè)置屏蔽設(shè)施；在時間和空間上把能量與人隔離；在時間和空間上把能量與人隔離；信息屏障。信息屏障。 四、軌跡交叉理論四、軌跡交叉理論人的運(yùn)動軌跡與物的運(yùn)動軌跡發(fā)生意人的運(yùn)動軌跡與物的運(yùn)動軌跡發(fā)生意外交叉。即人的不安全因素和物外交叉。即人的不安全因素和物 的不的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時間、同一空間，安全狀態(tài)發(fā)生在同一時間、同一空間，或者說相遇時，則將在此時間和空間或者說

8、相遇時，則將在此時間和空間發(fā)生事故。發(fā)生事故。預(yù)防事故措施預(yù)防事故措施在設(shè)計(jì)生產(chǎn)工藝時盡量減少在設(shè)計(jì)生產(chǎn)工藝時盡量減少或避免人與物的接觸；或避免人與物的接觸；避免人的不安全行為與物的避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時出現(xiàn)；不安全狀態(tài)同時出現(xiàn)；嚴(yán)格操作規(guī)程。嚴(yán)格操作規(guī)程。 五、系統(tǒng)安全理論五、系統(tǒng)安全理論該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中產(chǎn)生的。美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中產(chǎn)生的。系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識別危險(xiǎn)源（別危險(xiǎn)源（hazardha

9、zard）, ,并使其危險(xiǎn)性并使其危險(xiǎn)性（riskrisk）減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)）減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。佳的安全程度。系統(tǒng)安全理論的研究對象系統(tǒng)安全理論的研究對象系統(tǒng)安全理論把人、機(jī)械、環(huán)境作為一個系系統(tǒng)安全理論把人、機(jī)械、環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研究人、機(jī)械和環(huán)境之間的相統(tǒng)（整體），研究人、機(jī)械和環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。揭示出預(yù)防事故的途徑。事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起系

10、統(tǒng)安全理論的原理系統(tǒng)安全理論的原理系統(tǒng)安全理論是接受了控制論中的負(fù)反饋的系統(tǒng)安全理論是接受了控制論中的負(fù)反饋的概念發(fā)展起來的。機(jī)械和環(huán)境的信息不斷地概念發(fā)展起來的。機(jī)械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦，人若能正確通過人的感官反饋到人的大腦，人若能正確地認(rèn)識、理解、做出判斷和采取行動，就能地認(rèn)識、理解、做出判斷和采取行動，就能化險(xiǎn)為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所化險(xiǎn)為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所面臨的危險(xiǎn)未能察覺、認(rèn)識，未能及時地做面臨的危險(xiǎn)未能察覺、認(rèn)識，未能及時地做出正確的響應(yīng)時，就會發(fā)生事故和傷亡。出正確的響應(yīng)時，就會發(fā)生事故和傷亡。系統(tǒng)安全理論研究的問題系統(tǒng)安全理論研究

11、的問題機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人對系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號的感知，認(rèn)識理解和行為響人對系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號的感知，認(rèn)識理解和行為響應(yīng)如何；應(yīng)如何；機(jī)械的特性與人的特性是否容配；機(jī)械的特性與人的特性是否容配；人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容等。容等。系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與機(jī)械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作機(jī)械特性間的失配或不

12、協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。用的結(jié)果。因此，系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，因此，系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，而是注意對事故深層次原因的研究。而是注意對事故深層次原因的研究。評價系統(tǒng)好壞的指標(biāo)評價系統(tǒng)好壞的指標(biāo)性能：性能：能力、速度、產(chǎn)品質(zhì)量等指標(biāo)；能力、速度、產(chǎn)品質(zhì)量等指標(biāo)；時間：時間：產(chǎn)品提交時間、方案提出時間等；產(chǎn)品提交時間、方案提出時間等；費(fèi)用：費(fèi)用：研制費(fèi)用、使用費(fèi)用、停產(chǎn)損失等；研制費(fèi)用、使用費(fèi)用、停產(chǎn)損失等；可靠性：可靠性：完成預(yù)定功能的概率、安全性、耐完成預(yù)定功能的概率、安全性、耐故障性等；故障性等；適應(yīng)性：適應(yīng)性：在運(yùn)行期間環(huán)境發(fā)生變化時的適應(yīng)在運(yùn)行期間環(huán)境發(fā)

13、生變化時的適應(yīng)性。性?？煽啃苑治隹煽啃苑治隹煽啃裕嚎煽啃裕合到y(tǒng)、設(shè)備、元件等在規(guī)定的條件系統(tǒng)、設(shè)備、元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的性能；下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的性能；通常用概率來定量描述。通常用概率來定量描述。可靠度：可靠度：系統(tǒng)、設(shè)備、元件等在規(guī)定的條件系統(tǒng)、設(shè)備、元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的概率。下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的概率。故障及故障率故障及故障率故障：故障：系統(tǒng)、設(shè)備、元件運(yùn)行過程中系統(tǒng)、設(shè)備、元件運(yùn)行過程中性能低下而不能完成預(yù)定的功能時稱為性能低下而不能完成預(yù)定的功能時稱為故障。故障。故障率：故障率：單位時間內(nèi)發(fā)生故障

14、的比率。單位時間內(nèi)發(fā)生故障的比率。 現(xiàn)代安全系統(tǒng)現(xiàn)代安全系統(tǒng)安全系統(tǒng)人管理機(jī)環(huán)能量信息 系統(tǒng)安全的三條命題系統(tǒng)安全的三條命題加拿大的道格拉斯提出：加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)；不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)；可以減少來自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性；可以減少來自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性；寧可減少總的危險(xiǎn)性而不是只徹底去寧可減少總的危險(xiǎn)性而不是只徹底去除幾種選定的危險(xiǎn)。除幾種選定的危險(xiǎn)。創(chuàng)新概念創(chuàng)新概念改變了人們只注重操作人員的不安全改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障（行為而忽視硬件的故障（faultfault）在事）在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，

15、開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故；高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故；沒有一種事物是絕對安全的。沒有一種事物是絕對安全的。預(yù)防事故措施預(yù)防事故措施嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期；嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期；控制危險(xiǎn)源，努力把后果嚴(yán)重的事故控制危險(xiǎn)源，努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)生概率減到最低；或者萬一發(fā)生的發(fā)生概率減到最低；或者萬一發(fā)生事故時，把傷害和損失控制在可接受事故時，把傷害和損失控制在可接受的程度；的程度；從人、機(jī)、環(huán)境綜合考慮事故預(yù)防措從人、機(jī)、環(huán)境綜合考慮事故預(yù)防措施。施。預(yù)防事故措施預(yù)防事故措施對于機(jī)械，主張?jiān)鲞M(jìn)其性能的可靠性，減少其對于機(jī)械，主張?jiān)鲞M(jìn)其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。為此，