衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作流程及摸底表現(xiàn)場(chǎng)檢查表

1、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作流程及摸底表現(xiàn)場(chǎng)檢查表衛(wèi)牛監(jiān)督協(xié)管工作流程圖衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管轄區(qū)單位名冊(cè)2. 凡屬于衛(wèi)生許可范疇的單位，均應(yīng)在備注欄內(nèi)填寫(xiě)其衛(wèi)生許可證號(hào)（或執(zhí)業(yè)許可證書(shū)號(hào)）, 并標(biāo)明衛(wèi)生許可期限（或執(zhí)業(yè)許可證期限）。2現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（公共場(chǎng)所單位）單位名稱：負(fù)責(zé)人：經(jīng)營(yíng)地址：電話：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：1、證照應(yīng)齊全：衛(wèi)生許可證完備有效是口否口從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù):健康證數(shù)：）是口否口衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是口否口2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無(wú)果皮垃圾及痰跡是口否口3、室是口否口4、旅店業(yè)：應(yīng)冇消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒 是口否口洗漱池、

2、 浴盆和抽水馬桶應(yīng)每口清洗、消毒；是口否口無(wú)衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒 是口否口5、浴室業(yè)應(yīng)設(shè)冇更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是口否口應(yīng)冇消毒間及其消毒設(shè)丿施和藥品；是口否口浴室是口否口應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志；是口否口茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是口否口6、理發(fā)美容業(yè)應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具釆用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛山、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗, 物品分類存放；是口否口應(yīng)配有皮獻(xiàn)傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱 是口否口7、歌舞廳（游藝廳）茶具、飲具、毛山一客一用一消毒是口否口8、等

3、候場(chǎng)所及醫(yī)療單位候診室應(yīng)有禁煙標(biāo)識(shí)；是口否口不得在候診室及等候場(chǎng)所出售食品和商品；是口否口應(yīng)有 健全的消毒制度；是口否口被檢查人簽名:檢查人員簽名:年 月 日年 月 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。3現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）一、單位基本情況1. 單位名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話2. 企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵口 石英砂口 其他粉塵:有機(jī)溶劑口 有機(jī)毒物口；噪聲口 其他物 理因素；放射性物質(zhì)；其他有害物質(zhì)口3. 企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理1. 是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？ 是口否口2. 是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是口否口 （專職

4、人/兼職人）3. 是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計(jì)劃或方案？是口否口4. 是否給工人配備有效的個(gè)人防護(hù)用品？是口否口三、健康監(jiān)護(hù)1.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有口無(wú)口（應(yīng)建份，實(shí)建份）2.職業(yè)健康檢查上崗前：應(yīng)查人，實(shí)查a；在崗期：應(yīng)查人，實(shí)查人,檢出職業(yè)禁忌人,調(diào)離原崗位人；離崗時(shí):應(yīng)查人，實(shí)查人；四、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無(wú)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目？ 有口無(wú)口 是否經(jīng)過(guò)職業(yè)衛(wèi)牛審查？ 是口否口被檢查人（簽名）：口期： 年 n 口檢查人員（簽名）：口期： 年 月 口備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福?份交被檢查單位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：址：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào): 實(shí)際開(kāi)展科冃、門頭牌匾 許可

5、證法定代表負(fù)責(zé)人地電話懸掛于明顯處所 是口否口診療范圍: 是口否口偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 有無(wú)口醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按時(shí)校驗(yàn)是口否口人，護(hù)士人。二、人員資格: 抽查醫(yī)生被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是口否口被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地點(diǎn)、類別、范圍一致 是口否口財(cái)用非t技人員（無(wú)資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范囤等）從事診療活動(dòng)，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě) 人員姓名：（）是口否口三、一般情況是口否口醫(yī)療設(shè)診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具） 是口否口醫(yī)療機(jī)構(gòu)是口否口工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌是口否口各醫(yī)療

6、用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器是口否口四、醫(yī)療文書(shū):門診口志記錄：姓名口 性別口 年齡口 診斷口 住址口填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)是口否口病歷：患者一般情況口臨床診斷口執(zhí)業(yè)人員簽名口字跡清晰口處方：與病歷記載一致口執(zhí)業(yè)人員簽名口字跡清晰口5五、傳染病報(bào)告：傳染病報(bào)告卡有口無(wú)口，傳染病報(bào)告員有口無(wú)口，程序和要求是口否知嘵。半年 例， 已報(bào)告是口 否口， 疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致 是口否口傳染病報(bào)告無(wú)遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象是口否口六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)：是口否口；消毒管理制度健全并懸掛在墻上：是口否口設(shè)有感染性疾病 科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確有口無(wú)口消毒藥劑：戊二醛口過(guò)氧乙酸口含氯消毒劑口其他，消毒劑按要

7、求配制是口否口，標(biāo)有名稱、配制h期及失效日期是口 否口是口否口消毒器械：紫外線燈口高壓滅菌鍋其他處直室，消毒器械冇效是口否口，使用規(guī)范是口否口；消毒記錄完整是口否口。抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí)是口否口七、醫(yī)療廢物處理:否口，重復(fù)使用是口否口，處置-次性庾療用品使用后處理：毀形是口否口，浸泡消毒是口 臺(tái)上是口否發(fā)現(xiàn)放有用過(guò)的一次性醫(yī)療用品。設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是口無(wú)，布局合理是口否口，有明顯標(biāo)示是口否口，通風(fēng)良好是口否 口，分類存放是口否口，醫(yī)療廢物收集桶有口否口，黃色收集袋有口否口，與生活垃圾混放是口否口，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是口否備有防護(hù)物品。醫(yī)療污水處醫(yī)療廢物處理：集中處置口、焚燒口、

8、填埋口、其他理：符合要求是否口醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是口否口檢杳人員簽名:年刀 口被檢杳人簽名:年刀 日備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。6現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(二次供水)一、基本情況設(shè)施管理單位名稱：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼：設(shè)施地址與位置:供水人口數(shù)：萬(wàn)，口需水量：m3設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池口 水箱口水處理：(過(guò)濾口 軟化口 礦化口 消毒口 其他口)二、檢查結(jié)果1、制度、設(shè)施與記錄(1) 衛(wèi)生管理制度：冇口 無(wú)口(2) 水質(zhì)污染報(bào)告制度：有口 無(wú)口(3) 水質(zhì)污染防范措施：有口 無(wú)口(4) 設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有口 無(wú)口2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)：3、設(shè)施衛(wèi)生安全(1) 設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、 是口(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測(cè):否口蓄水池周圍10m以有口無(wú)水箱周圍2 m有口無(wú)口室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)冇防護(hù)設(shè)施。飲用水箱或蓄水池是否專用：是口否口;入口有無(wú)上鎖裝置:溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行