溶血性貧血病例討論

病例討論現(xiàn)病史患者女性，31歲。入院日期：2015年4月。主訴：乏力1年余現(xiàn)病史

2014年2月“感冒”后明顯乏力，無黃疸、醬油色尿。血常規(guī):WBC7.9×109/L，HGB52g/L↓，MCV117fL↑，RET%

2.2%↑，PLT47×109/L↓生化：Tbil21.4umol/L↑，Dbil5umol/L↑，LDH209U/L，Cr94.6umol/l；葉酸2.27ng/ml↓，維生素B12612pg/mlCoombs試驗陽性現(xiàn)病史2014-2-25Hb51g/L，RET0.13%↓，RET#1.8×109/L↓，MCV101.4fL，PLT58×109/L生化：Tbil9.6umol/L，Dbil1.6umol/L，LDH286U/L↑，Cr104umol/l↑F-HB3.3mg/l，血漿結(jié)合珠蛋白HP0.75g/LCoombs試驗:抗C3陽性。冷凝集素試驗:陰性。ANA（+）S（1:80），抗dsDNA(-),抗ENA抗體譜陰性，C30.54g/L↓，C40.09g/L↓，B2GP133RU/ml↑（<20），Ig正常。輔助檢查鐵蛋白265.95ug/L↑EPO8.49ng/ml↑病毒:EBV-DNA、CMV-DNA、人細(xì)小病毒B19-DNA、CMVAb-IgM、HSV-IAb/HSV-IIAb/EB-Ab/TTV-Ab/HTLV-Ab

陰性甲功正常超聲心動圖：二、三尖瓣少量反流，心包積液，EF70%腹部B超：脾輕度大胸部CT：兩肺間質(zhì)紋理增粗，脾大骨髓檢查骨髓涂片：粒、紅兩系增生，G63.5%，E28%，全片巨核細(xì)胞16個（02-13）粒系增生，紅系、巨核系增生減低（02-25）三系增生，紅系比例增高（中晚幼紅為主）（03-03）骨髓活檢：骨髓增生極度活躍，粒系比例增高伴核左移（02-25）

既往史2012-5

孕晚期發(fā)現(xiàn)貧血，HGB

90g/L，補(bǔ)鐵治療好轉(zhuǎn)2012-8

產(chǎn)后乏力，活動后氣促血常規(guī):WBC11.58×10^9/L,LY#0.48×10^9/L↓,HGB105g/L，MCV104fl↑，PLT199×10^9/L血生化：Cr49.1μmol/L，Alb34.5g/L，TBil18.6μmol/L，LDH456U/L2013-05盆腔積液、盆腔炎起病后多次輸血后發(fā)熱，Tmax40℃，曾發(fā)生“急性溶血反應(yīng)”。此后間斷輸洗滌紅細(xì)胞。婚育史：2012-08順產(chǎn)1男嬰家族史：祖母食道癌，父親高血壓病例特點青年女性，慢性病程。表現(xiàn)為重度貧血和血小板減少，大細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅輕度增高/降低，Ibil及LDH輕度增高/正常，Coombs陽性。合并免疫指標(biāo)異常和腎功能異常。診斷：EVANS綜合征？

RBC破壞增多RBC代償增生Ibil、LDH、游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白RET、骨髓紅系增生溶血Tbil

21.4-9.6umol/L

Dbil5-1.6umol/LLDH209-286U/LFHb3.3mg/LHP0.75g/LRET%

2.2%-0.13%BM：紅系兩次增生活躍，一次低下。明確是否有溶血

確定溶血的原因辨別溶血的部位溶血性貧血的診斷第一步是否有溶血？慢性溶血：

黃疸、脾大、尿色深急性溶血：腰背痛、胸悶、發(fā)熱、“醬油色”尿?qū)嶒炇以\斷間接膽紅素增多結(jié)合珠蛋白減低血漿游離血紅蛋白增多LDH升高血紅蛋白尿紅細(xì)胞壽命縮短骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞破壞過多的直接證據(jù)紅細(xì)胞破壞過多的間接證據(jù)臨床表現(xiàn)第二步溶血的部位醬油尿，腰痛血涂片：紅細(xì)胞碎片血漿游離血紅蛋白血紅蛋白尿尿含鐵黃素測定（Rous試驗）血管內(nèi)溶血多為慢性濃茶尿脾腫大間接膽紅素顯著升高血管外溶血溶血性貧血微血管病感染PNH輸血血管內(nèi)溶血血紅蛋白病酶異常膜異常AIHA血管外溶血第三步溶血的類型病因?qū)W分類原發(fā)性繼發(fā)性淋巴增殖性疾病CTD感染實體腫瘤藥物IVIG20gx5d甲強(qiáng)龍80mgx1032mgx9d28mgx6d規(guī)律減量04.24

05.03

05.11

05.20

05.26

05.14EPO1萬U

40mgx8d4.29、5.5、5.9輸洗滌紅細(xì)胞03.26-03.30

Cr(umol/L)治療

LDH(U/L)Cr(umol/l)HB(g/L)PLT(*10^9/L)Ret(*10^9/L)14.2.2520994.651581.814.3.10256↑111.2↑584868.514.3.25285↑107.5↑47581.214.3.2742672.714.3.296210810.914.3.30428316.014.4.25577160.314.4.66961159.414.4.10264109.1↑625386.014.4.1653558.314.4.1954462.914.4.25709235.014.4.276771127.214.4.29234123.3↑6159174.414.5.468103118.114.5.6196121.0↑718898.114.5.13736856.814.5.198663143.914.5.23224120.8↑10270185.614.5.3012099175.614.6.61228590.06-12潑尼松20/15mg

qod2014-7-16潑尼松15mgqd1-8潑尼松15/10mgqod3-2615mgqd診治經(jīng)過β2GP1

33ACL(-)β2GP1、ACL、ANA(-)C4(-)，C3↓2015年4月入我院癥狀：乏力，活動后心慌、出汗查體：Cushing貌，貧血面容，肝脾未捫及腫大，雙下肢輕度可凹性水腫輔助檢查：

血常規(guī):WBC5.05×109/L，LY

0.41×109/L，

HGB46g/L，MCV97.1fl,RET%0.13%,

PLT51×109/L血生化:

Cr87-105μmol/L,

TBil15.9μmol/L，LDH177U/L尿常規(guī):WBC

125Cells/μl,BLD25

Cells/μl,Pro（-）

24hUP：0.2g；糞便潛血(-)輔助檢查

貧血相關(guān)檢查血涂片：血小板輕度減少鐵四項：SI179.2ug/dl↑，TIBC189ug/dl↓，TS100%↑，SF363ng/ml↑葉酸>24.40ng/ml，維生素B12371pg/mlFHb3.0mg/dl尿含鐵血黃素（-）抗人球蛋白試驗+分型:Coombs陽性(+),IgG陽性(++)EPO>774mIU/ml輔助檢查

免疫ANA、dsDNA、抗ENA、ANCA、抗磷脂抗體譜、LA（-)感染CMV-DNA、EBV-DNA、細(xì)小病毒B19

DNA（-）T細(xì)胞亞群：LY#

800，CD4+T細(xì)胞63/ul，CD8+T細(xì)胞140/ul,CD4/CD8

0.45骨髓涂片增生活躍，粒系中幼粒細(xì)胞比例增高。紅系僅見早幼紅細(xì)胞(3%)，余各階段缺如。淋巴細(xì)胞比例減低，巨核細(xì)胞7個。血小板少見。2015-4-29胸腹盆CT平掃2015-4-29胸腹盆CT平掃溶血性貧血再障危象？在患有溶血性貧血的基礎(chǔ)上，致骨髓紅系造血功能急性停滯,HGB及RBC計數(shù)明顯降低,RET減少或消失。再障危象與多種病毒相關(guān)，細(xì)小病毒B19最常見。自限性過程,病程2-3周。診斷？診斷？重度貧血+血小板減少MCV:正細(xì)胞或稍大RET：明顯降低RET↓—低增生性貧血輕中度正細(xì)胞性貧血無WBC減少或PLT減少正細(xì)胞性貧血RET明顯減少全血細(xì)胞減少低增生性貧血大細(xì)胞性貧血非巨幼紅細(xì)胞性高度提示為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血AA、低增生MDS白血病、淋巴瘤癌癥骨髓轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化酒精濫用藥物MDS鈷胺素或葉酸缺乏早期慢性病性貧血輕至中度鐵缺腎衰竭內(nèi)分泌紊亂純紅再障骨髓：紅系前體細(xì)胞缺失或顯著減少總體骨髓增生程度及形態(tài)正常T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)：特發(fā)性胸腺瘤淋巴增殖性疾病風(fēng)濕性疾病MDS病毒感染藥物血清抗體抑制紅系祖細(xì)胞生長重組EPO繼發(fā)抗EPO抗體細(xì)小病毒B19診斷標(biāo)準(zhǔn)：正細(xì)胞性正色素性貧血，罕見為大細(xì)胞性RET極低或為零，絕對值小于10000/μL白細(xì)胞和血小板計數(shù)正常髓、淋、巨核系骨髓增生正常，但紅系前體細(xì)胞極少或無。RET↓—低增生性貧血輕中度正細(xì)胞性貧血無WBC減少或PLT減少正細(xì)胞性貧血RET明顯減少全血細(xì)胞減少低增生性貧血大細(xì)胞性貧血非巨幼紅細(xì)胞性高度提示為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血AA、低增生MDS白血病、淋巴瘤癌癥骨髓轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化酒精濫用藥物MDS鈷胺素或葉酸缺乏早期慢性病性貧血輕至中度鐵缺腎衰竭內(nèi)分泌紊亂支持點年輕女性淋巴細(xì)胞減少血小板減少腎功能異常Coombs陽性低補(bǔ)體血癥激素治療有效不支持點無SLE典型自身抗體LN的臨床表現(xiàn)不典型肌酐升高相對明顯血尿不突出尿蛋白量少SLE?腎臟病理！診斷免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡不除外慢性腎功能不全(CKD3a期）治療甲強(qiáng)龍80mg潑尼松55mgIvIg

20gX5環(huán)磷酰胺100mg免疫抑制治療中……2015-7-2發(fā)熱Tmax38.1℃，咳痰、呼吸困難，HR

140次/分，SpO280%@RA此時患者服用潑尼松35mgqd，

CTX累積4.5gWBC

15.92×109/L,LY

0.49×109/L,

HGB

127g/L,PLT

173×109/L

RET%

4.73%肺部感染診斷：肺部PCP感染，I型呼衰治療：復(fù)方新諾明3#

qid+甲強(qiáng)龍40mg

bid+廣譜抗生素7月2日7月9日CTX100mgqd（共累積12g后停用）達(dá)那唑2mgtid潑尼松規(guī)律減量：治療Pred

10mg

qdHGB109g/L,

RET

0.42%HGB

82g/L,

RET0.45%Pred

10mg

qdPred

20mg

qd重新確立診斷？2016年2月血清蛋白電泳:

γ

9.0%↓IgG4.96↓-8.24g/L,

IgA0.56-0.49g/L↓,

IgM0.93g/LC30.922g/L,

C40.298g/LCoombs試驗（-)抗核抗體、抗磷脂抗體、抗C1q抗體(-)SLE?定位診斷：

小管間質(zhì)功能診斷：

慢性腎臟病（CKD3a期）腎臟病變？腎穿刺活檢（2016年）

日期HGB（g／L）Ret(%)Ly＃(/L)

Cr（umol/L)PLT(*10^9/L)2月28日821142293月1日1030.452703月4日890.520.282203月6日980.322873月8日1102.250.181212663月11日1121.580.341252632-29輸洗滌RBC2U3-4

輸IvIg

20g*33-7腎穿3-7

輸洗滌RBC2U腎穿刺病理IF：2個腎小球，全陰性LM：40個腎小球

，8個球性硬化（缺血性硬化），非硬化腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，大部分毛細(xì)血管襻開放良好。部分小球基底膜變性皺縮，小管上皮細(xì)胞可見空泡變性，近曲小管胞漿內(nèi)可見少量棕褐色顆粒，間質(zhì)可見灶性或片狀分布的纖維化，伴有較密集的單個核為主的炎癥細(xì)胞浸潤，部分腎內(nèi)小血管管壁增厚、彈力纖維增生、管腔狹窄。普魯士藍(lán)染色陰性。病理診斷：缺血性腎損害急性腎損傷腎血管收縮，導(dǎo)致外髓質(zhì)血流減少直接損傷近端腎小管管型阻塞腎小管溶血導(dǎo)致AKI血液科、免疫科、腎內(nèi)科、呼吸科、感染科討論意見：符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以按照SLE給予治療。