沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南

1、沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南參保繳費一、參保范圍1.本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童、出生三個月之內(nèi)的嬰兒、母體妊娠28周以上未出生的“準新生兒”及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；2.本市城鎮(zhèn)戶籍符合我市靈活就業(yè)人員身份的居民；3.本市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；4.駐沈各類全日制高校的全日制本專科生、研究生；5.2008年年底前，已經(jīng)認定的國有和集體破產(chǎn)、困難企業(yè)的在職職工；6.本市城鎮(zhèn)戶籍已超過退休年齡，無社會保險的非從業(yè)老年居民；7.外地戶籍來沈務(wù)工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工；8.已參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的進城務(wù)工農(nóng)民工的非在校未成

2、年子女。注：外地戶籍老年人及在異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇的本市戶籍老年居民，不在我市居民基本醫(yī)療保險參保范圍之內(nèi)。二、辦理流程（一）在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，可選擇按年申報繳費；也可自愿選擇按照參保（或續(xù)保）當年的繳費標準一次性繳納在校學(xué)習期間個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。新參保學(xué)生向所在學(xué)校申請參保,提供戶口簿原件及復(fù)印件和一寸免冠彩色照片1張；困難家庭學(xué)生還須提供沈陽市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證沈陽市城市低保邊緣戶救助證原件及復(fù)印件。（二）具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合城鎮(zhèn)居民參保條件的新生兒及準新生兒，在我市生育定點醫(yī)療機構(gòu)、戶籍所在地或常年居住地社區(qū)辦理參保手續(xù)。母親懷孕28周后持孕婦保健手

3、冊、母親的戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，到生育定點醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)為準新生兒辦理參保手續(xù)。出生三個月內(nèi)的新生兒持新生兒戶口簿原件及復(fù)印件，到社區(qū)辦理參保手續(xù)。（三）其他城鎮(zhèn)居民可在每年1-8月份期間到所在社區(qū)或區(qū)、縣（市）民政部門按月辦理當年參保業(yè)務(wù)；每年9-11月份辦理當年及下一年度參保業(yè)務(wù)，如辦理當年參保業(yè)務(wù)須同時辦理下一年度參保業(yè)務(wù)。1.新參保符合參保條件的居民（低保戶、低保邊緣戶除外），直接到社區(qū)申請辦理參保，提供戶口簿、居民身份證、中華人民共和國殘疾人證原件和復(fù)印件。低保戶、低保邊緣戶人員，到所在區(qū)、縣（市）民政部門申請辦理參保。2.續(xù)保續(xù)保居民應(yīng)向所在區(qū)、縣（市）街道社區(qū)或民政部門申請

4、辦理參保，將姓名、醫(yī)保卡號、身份證號碼等信息及所需保費交至區(qū)、縣（市）街道社區(qū)或民政部門即可。以準新生兒身份辦理參保的未成年人，在下一年度辦理續(xù)保手續(xù)時，必須提供孩子的出生證明及戶口簿的原件及復(fù)印件辦理個人信息變更業(yè)務(wù)。注：非本市戶籍的成年人及外市后遷入本市的成年人老年人在辦理參保手續(xù)時需進行二代身份證信息采集。三、繳費標準 單位：元參保對象參保類別基本醫(yī)療保險居民大病補充保險個人應(yīng)繳合計合計其中個人政府享有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年人男60周歲、女50周歲以上 無參保單位的老年人83051032038548低保戶及重度殘疾人（二級及以上）083038低保邊緣戶320510358享有本市城鎮(zhèn)戶籍的成年

5、人18周歲以上（含18周歲）及男60周歲、女50周歲以下的非從業(yè)人員830510320548低保戶及重度殘疾人（二級及以上）083038低保邊緣戶320510358在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民普通學(xué)生、非在校居民400803201090低保戶及重度殘疾人（二級及以上）040010低保邊緣戶8032090學(xué)齡前兒童新生兒準新生兒普通學(xué)齡前兒童、新生兒、準新生兒450130320140低保戶及重度殘疾人（二級及以上）045010低保邊緣戶130320140注：當年9月至12月辦理參保的新生兒及準新生兒，可以一次性繳納當年及下一年度或下一年度的醫(yī)療保險費。四、待遇起始時間（一）新參保人員（民政部

6、門新認定特困人員、二級及以上重度殘疾人、未成年人除外）設(shè)立三個月待遇等待期：每年1-8月期間辦理本年度參保業(yè)務(wù)的居民，自參保繳費（繳納一年保費）到賬次月起三個月后享受醫(yī)療保險待遇，待遇享受到當年12月31日。每年9-11月份辦理本年度參保業(yè)務(wù)并同時繳納下一年度的醫(yī)療保險費的居民，待遇期為次年1月1日至12月31日。當年未繳費且只繳納下一年度醫(yī)療保險費的待遇期為次年的4月1日至12月31日。（二）新參保的在校學(xué)生按年度繳費，不設(shè)立待遇等待期。待遇期為當年9月1日至次年12月31日。（三）民政部門認定的特困人員自參保繳費到賬次月起，享受當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，至繳費年度12月31日止。（四）

7、新生兒及準新生兒，自參保繳費到賬起享受醫(yī)療保險待遇，至繳費年度12月31日止。（五）重度殘疾人（二級及以上）自參保繳費到賬次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。五、戶籍新遷入本市且超過法定退休年齡的人員戶籍從外地遷入本市并符合參保條件且超過法定退休年齡的人員，除持戶口簿、居民身份證原件及復(fù)印件外，還應(yīng)同時提供原戶籍地社會保險部門開具的不享受基本醫(yī)療保險待遇及養(yǎng)老金或退休金待遇的證明。六、視同繳費年限大學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限視同我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，與大學(xué)生就業(yè)后參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限連續(xù)計算。醫(yī)療保險待遇參保居民持本人醫(yī)療保險卡和就醫(yī)手冊可

8、自主選擇到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊交定點醫(yī)療機構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，只需繳納個人負擔費用；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用，由沈陽市社會醫(yī)療保險管理局與定點醫(yī)院直接結(jié)算。七、門、急診待遇（一）急診：因急危重癥在門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按60比例報銷。（二）門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊、近期免冠一寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張，到指定醫(yī)院進行申報，經(jīng)醫(yī)療專

9、家組審核鑒定合格后，由市醫(yī)保局核發(fā)沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證。1.在校學(xué)生及未成年人門診規(guī)定病種范圍：惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、尿毒癥透析、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、I型糖尿病和伴有并發(fā)癥的II型糖尿病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。⒃偕系K性貧血、血友病、乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療、重癥肌無力、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、血管支架術(shù)后抗凝治療（限術(shù)后一年）、冠狀動

10、脈旁路移植術(shù)后（限術(shù)后一年）、慢性腎功能不全（失代償期）藥物治療、腦垂體泌乳素瘤、白塞氏病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、真性紅細胞增多癥、腦垂體前葉功能減退、進行性核上性麻痹、癲癇。2.成年和老年居民門診規(guī)定病種范圍：惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、尿毒癥透析、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、陳舊性心肌梗塞、伴有并發(fā)癥的糖尿病、3期高血壓、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。⒐撬柙錾惓＞C合癥、血友病、乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療、重癥肌無力、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級

11、）、風濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、血管支架術(shù)后抗凝治療（限術(shù)后一年）、冠狀動脈旁路移植術(shù)后（限術(shù)后一年）、慢性腎功能不全（失代償期）藥物治療、腦垂體泌乳素瘤、白塞氏病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、真性紅細胞增多癥、腦垂體前葉功能減退、進行性核上性麻痹、癲癇。3.門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金報銷比例定點醫(yī)療機構(gòu)等級統(tǒng)籌基金報銷比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站85一級醫(yī)院80二級醫(yī)院70三級醫(yī)院60特大型三級醫(yī)院55（三）門診統(tǒng)籌待遇參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保居民（大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理）于每年10月份，由所在街道和社區(qū)或區(qū)、

12、縣（市）民政部門統(tǒng)一組織辦理下一年參保、續(xù)保手續(xù)時，本著就近的原則，可將戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和意外傷害門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。統(tǒng)籌基金起付標準為每月20元（在校大學(xué)生不設(shè)起付標準），起付標準以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為55，月最高支付限額為80元。居民門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診

13、統(tǒng)籌待遇。八、住院待遇1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；2.因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；3.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)治療；4.本市戶籍的在校學(xué)生及其他未成年外出探親期間住院治療；5.非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假及法定假日回家探親、在校學(xué)生在外地實習期間在當?shù)刈≡褐委煟?.成年及老年居民外出探親期間因急診急救住院治療。沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表 費用 發(fā)生地定點醫(yī)療機構(gòu)等級或發(fā)生情況起付標準（元/次）報銷比例在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民年滿18周歲的成年及老年居民在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民年滿18周歲的成年及老年居民市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)一級醫(yī)院10020090%區(qū)屬二級醫(yī)

14、院15030088%85%市屬二級醫(yī)院20040085%80%三級醫(yī)院30060078%75%特大型三級醫(yī)院50090073%70%外省市本市戶籍的在校學(xué)生及其他未成年人外出探親期間50073%非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假和法定假回家探親、在校學(xué)生在外地實習期間50073%成年及老年居民外出探親期間急診住院90070%轉(zhuǎn)外就醫(yī)100060%注：1. 統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分。2.統(tǒng)籌基金起付標準指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標準；惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標準。九、家庭病床待遇患有家庭病床病種疾病的參保人員，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。病種范圍：癌癥（晚期）;糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥;慢性肺心病;精神類疾病。沈陽市城鎮(zhèn)居民家庭病床醫(yī)療費用報銷比例一覽表 定點醫(yī)療機構(gòu)等級起付標準（元/次）報銷比例一級醫(yī)院10085%區(qū)屬二級醫(yī)院15080%市屬二級醫(yī)院20075%三級醫(yī)院300 7