經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折129例分析

1、經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折129例分析【關(guān)鍵詞】橈骨；不穩(wěn)定骨折；掌側(cè)入路摘要目的：總結(jié)采用掌側(cè)入路治療樓骨遠端不穩(wěn)定骨折 的效果，探索快捷、有效、并發(fā)癥少的治療方法，以提高樓骨遠端小 穩(wěn)定骨折的治療效果。方法：橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，采用掌側(cè)入路， 在遡臂透視下，經(jīng)關(guān)節(jié)外復位，有明顯骨缺損者同時植入人工骨或 肢體骨，同時采用丁型鋼板螺釘內(nèi)固定或關(guān)節(jié)外固定加科氏針固定。 結(jié)果：本組129例其中11例雙側(cè)）均采用掌側(cè)入路，切口復位，t 型鋼板或外固定架固定。平均隨訪23. 59個月，遠期療效優(yōu)良率 92. 14%。結(jié)論：橈骨遠端不穩(wěn)定骨折選用掌側(cè)手術(shù)切口，具有手術(shù) 損傷相対小，不需影響橈骨遠端

2、的骨性及腱鞘結(jié)構(gòu);橈骨掌側(cè)面平坦， 手術(shù)易于操作，手術(shù)操作不進入掌側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能 恢復，復位效果好，植骨不漏，縮短手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥少，功能 鍛煉開始早、功能恢復快等優(yōu)點，是手術(shù)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折較 實用切口，對內(nèi)、外固定均適合。關(guān)鍵詞橈骨；不穩(wěn)定骨折；掌側(cè)入路梯骨遠端不穩(wěn)定骨折中那些關(guān)節(jié)內(nèi)嚴重粉碎、復位后再移位或傷 后未及時就診錯過手法復位時間的病例大多數(shù)需行切開復位。橈骨遠 端骨折向掌側(cè)移位，手術(shù)多采用掌側(cè)切口，而撓骨遠端骨折向背側(cè)移 位，手術(shù)多采用背側(cè)切口，近年來我們探索采用掌側(cè)切口，復位固定 橈骨遠端向背側(cè)移位的骨折類型取得了較好的效果。1臨床資料患者取丁 200

3、1年1月至2003年5月的179例患者，有隨訪的 共138例，隨訪率77. 09%,其中閉合復位外固定架固定的5例，采 用背側(cè)手術(shù)入路的4例（2例為陳舊骨折畸形愈合背側(cè)楔形截骨矯形 手術(shù)，2例為背側(cè)骨塊嵌入腕關(guān)節(jié)背側(cè)），采用掌側(cè)手術(shù)入路的129 例其中11例雙側(cè)）。本組采用掌側(cè)手術(shù)入路的129例其屮11例雙側(cè)）橈骨遠端不 穩(wěn)定骨折患者中，年齡范圍16歲6歲，平均年齡43. 66歲，男77 例（8例雙側(cè)），男性患者集中于60歲以下，以青壯年為主；女52例 其中3例雙側(cè)），中老年女性較多，年齡分布較均勻，左側(cè)74例， 右側(cè)66例；隨訪時間12個月t4個月，平均23. 59個月。本組病例依據(jù)coon

4、ey 1 , knirk, jupiter 2等人提出不 穩(wěn)定骨折的特點及cooney 1通用分類法中關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定 型的標準確定其中11例為雙腕，為便于計算以左右兩側(cè)分別記入）， u型 36側(cè)，占 25. 71%;皿型 7側(cè)，占 5. 00%;iv型 97側(cè)，占 69. 29%; 新鮮骨折105側(cè)，占75. 0%陳舊性骨折35側(cè)，占25. 00%?其中 傷后3周周的24側(cè)，5周r周9側(cè)，8周的1側(cè)。傷因：摔傷68 側(cè)，占48. 5%;交通集傷37側(cè)，占26 43%;墜落傷20側(cè)，占 14. 28%;運動傷11側(cè)，占7. 86%;機器傷4側(cè)2. 86%,高能量損 傷占到51. 43%。原

5、始損傷情況：140例患肢，掌傾角三（j 飛 ,平均9.21° 0<-2q的61側(cè)，占43. 57%;尺偏角。25 ,平均15. 64。< 10的40側(cè)，占28. 5骯；橈骨短縮117側(cè)，短縮1 rmf20呵 平均短縮6. 38 mi短縮a 6 nmfi勺48側(cè)，占34. 2s%;移塌a 2 irm 的92側(cè)，占65.其中骨折塊旋轉(zhuǎn)29側(cè)，有2側(cè)掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊已完全脫出，伴有梯腕關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位的48例，占34.29%; 背側(cè)半脫位的41側(cè)，占29. 2吆。垂直壓縮22側(cè)，占15. 71%,骨 折遠端向掌側(cè)移位的32側(cè)，占22.85%。骨折遠端向背側(cè)移位的86 側(cè),占 61

6、.43%有其他合并癥的31例。22例患有糖尿病，9例合并有其他部位的損傷，1例伴有臂叢神經(jīng)損傷，3例伴有正中神經(jīng)損傷。2治療方法本組患者均采用樓骨遠端掌側(cè)入路，經(jīng)肱橈肌尺側(cè)緣鈍性分離，部分切開旋前方肌至骨折端后，在前臂牽引臺的幫助下，牽引恢 復橈骨原有長度。在 遡臂透視下，經(jīng)關(guān)節(jié)外復位，恢復掌傾角和尺 偏角，有明顯骨缺損者同時植入人工骨或自體骨。同時采用 理鋼板 螺釘內(nèi)固定或帶關(guān)節(jié)外固定架加克氏針固定。本組病例中采用單純t型鋼板螺釘內(nèi)固定的32側(cè)，t型鋼板 螺釘、克氏針內(nèi)固定的57側(cè)，單純外固定架固定的13側(cè)，外固定架 加克氏針固定的38例。骨折端有明顯骨缺損、支撐不穩(wěn)定者共108側(cè)，人工骨植

7、入104側(cè)，自體骨植入4側(cè)。功能訓練的時間和訓練的范圍視固定的方法及牢固程度而定。t型鋼板螺釘內(nèi)固定的患者，一般術(shù)后2 4 3 d開始腕關(guān)節(jié)和前臂 主動運動功能訓練，如術(shù)后背側(cè)皮質(zhì)支撐不夠堅強，術(shù)后兩周內(nèi)不練 習腕關(guān)節(jié)背伸運動；帶關(guān)節(jié)外固定架固定的患者，一般術(shù)后第二天就 開始做手指屈仲和前臂活動。3結(jié)果術(shù)后x線檢查結(jié)果，140側(cè)患肢，掌傾角亍,平均7. 85 ;尺偏角152，平均18. 53 ;橈骨短縮117側(cè)中108 側(cè)糾正&11； 2 8側(cè)=2 1側(cè)=3呵 關(guān)節(jié)面分離、移位、壓縮 塌陷106側(cè)，均糾正至 2mn骨折塊旋轉(zhuǎn)全部糾正。脫位或半脫位 值均予以糾正。熾片顯示腕關(guān)節(jié)間隙變窄有

8、27側(cè)。術(shù)后功能恢復時間2個月6個月，平均3. 76個月。術(shù)后關(guān)節(jié)活 動度掌屈3090 ,平均60 ;背伸25 80 ,平均50. 22 ; 樓偏10 "3q ,平均18. 89 ;尺偏20 "3g ,平均22. 98 ; 前臂旋前6090 ,平均81. 46 ;旋后5090，平均70 ; 握力與健側(cè)對比減弱的23側(cè)住側(cè)非主力患者經(jīng)加權(quán)后），其中輕度 減弱18側(cè)，屮度減弱5側(cè)。伴有疼痛的18側(cè)，其屮偶有輕度疼痛的 16側(cè)，中度疼痛的2側(cè)，正中神經(jīng)炎1側(cè)，松解后癥狀消失。隨訪時間12個月34個月，平均23. 59個月。除1例樓骨 遠端陳舊性骨折患者7個月愈合外，其中139側(cè)均

9、在術(shù)后3個月內(nèi)愈 合。根據(jù)改良mzbride評分（1951年）刀和紐約骨科醫(yī)院腕關(guān)節(jié)評 估標準（1990年）5就患者主訴疼痛及對生活的影響、功能、握力 滿意程度；臨床檢查腕關(guān)節(jié)活動度、握力、外觀有無畸形；乂線檢查 關(guān)節(jié)面復位情況，梯骨短縮程度；掌傾角、尺偏角恢復情況，有無骨 性關(guān)節(jié)炎的改變及并發(fā)癥進行綜合評價。分為優(yōu)、良、可、差四級。 其屮優(yōu) 91 側(cè) 65. 00%）.良 38側(cè) g7. 14%）、可 10側(cè)（7. 14%）、 差1側(cè)（0. 72%）,優(yōu)良率達92. 14%o近年來,撓骨遠端不穩(wěn)定骨折對腕關(guān)節(jié)功能的影響越來越被各 國學者重視，手術(shù)的方式也越來越多10, 12, 1勾。腕關(guān)節(jié)不

10、穩(wěn)定 骨折恢復腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最重要的是要恢復骨性結(jié)構(gòu)的正常關(guān)系，這 包括：橈骨的長度，橈骨遠端關(guān)節(jié)面的完整性，橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié) 和下尺關(guān)節(jié)的相對適合關(guān)系。對于關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折和手法復位無效 的病例,切開復位是首選的方法,它可以最大限度的為關(guān)節(jié)功能恢復 提供良好基礎(chǔ)2, o 從而改善或恢復腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，是十分 有效的手段4 7,刃。以往梯骨遠端骨折手術(shù)切口的選擇大多以樓骨遠端移位的方 向而定。梯骨遠端骨折向掌側(cè)移位的病例，掌側(cè)入路是大家公認的理 想的方式。但向背側(cè)移位的骨折，習慣上選擇背側(cè)切口。撓骨遠端骨遠折端向背側(cè)移位的病例，骨折端背側(cè)在 壓力的作用下骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂、嵌壓、塌陷，這種嵌壓

11、或塌陷在骨質(zhì) 疏松病人則可能產(chǎn)生局部骨缺損。橈骨遠端掌側(cè)緣作為張力側(cè)，隨著 骨折移位的發(fā)生，掌側(cè)軟組織的完整性也遭到破壞，而背側(cè)軟組織依 然完整刃。在梯骨遠端不穩(wěn)定骨折治療中作者發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定骨折大多骨折 粉碎較嚴重，尤以骨折遠端向骨側(cè)移位的病例collos骨折），骨側(cè) 皮質(zhì)在壓力的作用下，粉碎、壓縮等破壞嚴重。因此復位標志不清， 再加上橈骨遠端背側(cè)形態(tài)上的特點，給準確復位帶來一定困難，采用 背側(cè)切口將破壞梯骨遠端骨側(cè)尚完整的軟組織及伸肌腱的鞘膜術(shù)后 腫脹等軟組織反應明顯，術(shù)后功能訓練也受到影響。如果要在梯骨遠 端背側(cè)置放鋼板，背側(cè)lister結(jié)節(jié)往往影響鋼板的安放，需將其去 除或部分去除，這樣

12、勢必破壞伸拇長肌腱的骨性結(jié)構(gòu)。t型鋼板置于 橈骨遠端背側(cè)，由于橈骨遠端背側(cè)骨面不平整，鋼板變彎，質(zhì)量要求 較高，且伸拇長肌腱斜跨，導致伸拇長肌腱炎或伸拇長肌腱斷裂，但 背側(cè)切口對于橈骨遠端需行t型截骨背側(cè)植骨和骨塊插入背側(cè)腕關(guān) 節(jié)等需從背側(cè)進行手術(shù)操作的病例，操作起來較直觀、方便。骨折遠端背側(cè)移位colles骨折）和垂直壓縮骨折的病例，掌 側(cè)切口與背側(cè)切口相比，進入時均可經(jīng)肌間隙分離，破壞小。患者的 旋前方肌在外力的作用下均有不同程度的損傷，嚴重者肌腹被骨折端 部分挫斷，骨膜被掀起，在此基礎(chǔ)上手術(shù)切口給局部增加的創(chuàng)傷較小。 梯骨遠端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，骨床較平坦，有利于鋼板置放。因梯骨 遠端掌側(cè)

13、緣作為張力側(cè)，骨皮質(zhì)破壞較小，復位標志明顯，掌側(cè)置放 鋼板也符合張力側(cè)固定的原則。通過骨折端，經(jīng)關(guān)節(jié)外端墊糾正關(guān)節(jié) 面分離塌陷，由于不進入關(guān)節(jié)內(nèi)，不破壞掌側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后 關(guān)節(jié)功能恢復。在前臂牽引臺和 兇臂的幫助下，恢復橈骨的長度、 關(guān)節(jié)面的完整、下尺梯關(guān)節(jié)的對合關(guān)系和調(diào)整橈骨遠端的角度。樓骨 遠端背側(cè)骨缺損的患者，可從掌側(cè)向背側(cè)股皮質(zhì)缺損處植入人工骨或 自體骨恢復背側(cè)的支撐，植骨量多少依骨缺損的大小而定。由于背側(cè) 軟組織是完整，植入的人工骨不會穿入背側(cè)軟組織中，用丁型鋼板、 螺釘、科氏針固定后，可用旋前方肌等軟組織覆蓋固定物，減少軟組 織粘連、肌腱炎、肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生10, 12

14、, 1勾。螺釘、 科氏針穿過背側(cè)皮質(zhì)不宜過長，避免造成肌腱刺激和磨損，ii型新鮮 骨折采用切開復位、局部植骨、外固定架固定患者，可采用有限切開、 復位，減少損傷。作者近年來對橈骨遠端不穩(wěn)定新鮮骨折和骨折6周以內(nèi)尚未 骨性愈合的患者除需行楔型截骨背側(cè)植骨和骨塊插入背側(cè)腕關(guān)節(jié)等） 采用掌側(cè)切口進行復位固定操作。1例傷后8周患者經(jīng)ct證實雖有 少許骨痂，但骨折間隙清楚，也采用掌側(cè)切口予以復位固定，臨床取 得了較好的治療效果，優(yōu)良率達92. 14%o5結(jié)論橈骨遠端不穩(wěn)定骨折選用掌側(cè)手術(shù)切口，具有手術(shù)損傷相對 小，不需影響橈骨遠端的骨性及腱鞘結(jié)構(gòu)；梯骨掌側(cè)面平坦，幾乎不 需修整，使手術(shù)易于操作；手術(shù)操作

15、不進入關(guān)節(jié)，不損傷掌側(cè)韌帶結(jié) 構(gòu)，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復；復位效果好，植骨不漏；縮短手術(shù)時 間，術(shù)后并發(fā)癥少，功能鍛煉開始早，軟組織反應小，功能恢復快等 特點。是手術(shù)治療撓骨遠端不穩(wěn)定骨折較實用切口，對內(nèi)、外固定均 適合。參考文獻:l 1j al issimi m anenu ccl r fiacco q et al. lon gee rm resul rs if conservanve treimsnt of f racureg of the distal radius j clin orihop, 1986, 206: 202210.3 bradway jk anadio fq coone

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