江蘇省血液透析質(zhì)量控制中心參考標準

1、江蘇省血液透析質(zhì)量控制中心參考標準前   言血液透析凈化是腎功能衰竭病人賴以生存的腎臟替代治療方法之一?；颊哂捎谀I功能衰竭導(dǎo)致尿毒癥毒素等在體內(nèi)聚集，生存受到極大威脅，血液透析是將患者體內(nèi)的有 毒代謝產(chǎn)物等，通過透析器清除體外，以維持體內(nèi)組織臟器功能的正常運行，這是一項高技術(shù)，高要求的治療手段，為了保證各醫(yī)療機構(gòu)實施血液透析治療的有效性 和安全性，促使血液透析從業(yè)人員樹立質(zhì)控意識，省有關(guān)專家在省衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)下，參照我國其它部分省市和歐美國家的血液透析的質(zhì)量標準，編寫和制訂了 省血液透析質(zhì)量控制標準(以下簡稱質(zhì)控標準)。要求各醫(yī)療機構(gòu)及其血液透析從業(yè)人員，嚴格遵守本

2、質(zhì)控標準的各項要求，完善血液透析的各項設(shè)施要 求及技術(shù)規(guī)范。目 錄 第一章   總則第二章  血液透析室(中心)的布局及要求第三章  血液透析室(中心)的崗位設(shè)置與職責第四章  血液透析室(中心)設(shè)備要求第五章  透析用水和透析液的要求第六章  使用血液凈化管理系統(tǒng) 實現(xiàn)全自動辦公提高工作效率第七章  血液透析中心辦公自動化系統(tǒng)的使用第八章  血液透析治療程序及監(jiān)測第九章  血液透析的抗凝及抗凝監(jiān)測第十章血液透析時并

3、發(fā)癥及處理第十一章 透析病人健康狀況評價及標準第十二章 血液透析室(中心)消毒隔離制度第十三章可復(fù)用透析器的重復(fù)使用標準第十四章 血液透析室(中心)的規(guī)章制度第十五章  血液透析病歷管理第十六章 附件第一章總 則血液透析是治療急、慢性腎衰竭的有效方法。近年來，隨著血液透析技術(shù)的普及，血液透析治療急、慢性腎衰竭病人的數(shù)量逐年增加，病人的生活質(zhì)量和生存率也有 了逐步提高。為了規(guī)范我省醫(yī)療機構(gòu)開展血液透析治療的行為，進一步提高血液透析質(zhì)量，以提供安全、有效的血液透析治療，制定本省血液透析質(zhì)量控制標準。開展血液透析的單位應(yīng)具備下述條件：原則上

4、二級(含二級)以上的醫(yī)院才能開展血液透析治療；血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士、技師等應(yīng)受過不少于3個月的血液透析 專業(yè)培訓(xùn)并考核合格；透析室應(yīng)具備透析區(qū)，水處理區(qū)，治療室，候診區(qū)等基本功能區(qū)域；所用醫(yī)療設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)醫(yī)療設(shè)備監(jiān)管機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和相應(yīng)專業(yè)管 理法規(guī)對部分設(shè)備的要求；必須建立并執(zhí)行消毒隔離制度，技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量管理規(guī)范，設(shè)備檢查及維護制度。如新建血液透析室(中心)應(yīng)向主管醫(yī)療政府機構(gòu)提出申請，申請包括：建立血液透析室(中心)的理由、人員、技術(shù)條件、透析環(huán)境，透析設(shè)備、診療項目、收費及服務(wù)標準等,經(jīng)血液透析質(zhì)量控制中心專家考核合格后經(jīng)主管醫(yī)療行政機構(gòu)審批后開業(yè)。省血液透析質(zhì)量控制中心負

5、責對本省血液透析單位實施指導(dǎo)、培訓(xùn)、檢查和考核。省衛(wèi)生廳及相關(guān)衛(wèi)生行政部門根據(jù)考核結(jié)果作出繼續(xù)開業(yè)、整頓、停業(yè)整頓和取消從業(yè)資格等行政決定。省內(nèi)血液透析單位應(yīng)當接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和管理。 第二章 血液透析室(中心)的布局及要求血液透析室(中心)的設(shè)立要求功能齊全，布局合理，并對污染區(qū)和非污染區(qū)，工作人員通道和病員通道有明確的劃分。一、透析治療間1、透析治療間應(yīng)達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-1995)中規(guī)定的III類環(huán)境，安靜、光線充足，具備空氣消毒裝置、空調(diào)等，透析治療間地面應(yīng)使用防酸材料。2、一臺透析機和透析椅或床為1個透析治療單元，透析單元的面積一般不小于3

6、.2m2。每一個透析單元應(yīng)當有電源插座組、反滲水供給接口，廢透析液排水接口。根據(jù)環(huán)境條件，可配備：供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、網(wǎng)絡(luò)接口、耳機或呼叫系統(tǒng)等。3、透析治療間應(yīng)當具備雙路電力供應(yīng)或備用電源。如果沒有雙路電力供應(yīng)，在停電時，血液透析機應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，允許將體外循環(huán)的血液回輸至病人體內(nèi)。 4、護士站設(shè)在便于觀察、運送設(shè)備和處理病情的地方。二、治療室透析室(中心)治療室應(yīng)達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-1995)中規(guī)定的III類環(huán)境要求，與透析間相通，以方便使用。透析中使用的藥品、 生理鹽水應(yīng)在治療室準備和配制。備用的消毒物品(無菌物品、靜脈穿刺包、小手術(shù)包)應(yīng)

7、在治療室儲存?zhèn)溆谩Ｍ肝銎?、管路、穿刺針等耗材可以存放在治療室。?療車(內(nèi)含透析操作必須的物品及藥品)、搶救設(shè)備(搶救車、心電監(jiān)護儀、除顫器、簡易呼吸器)應(yīng)放置于治療室備用。三.水處理間水處理間應(yīng)為水處理機所占面積的1.5倍。地面承重符合設(shè)備要求，地面應(yīng)進行防水處理并設(shè)置地漏。水處理間應(yīng)保持合適的室溫，具有良好的隔音和通風條件， 水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，自來水供應(yīng)應(yīng)滿足水處理機的要求，入口處安裝壓力表，入口處壓力應(yīng)符合設(shè)備的要求，供水和排水管路應(yīng)選無毒的材料，保證管路通 暢不逆流，無死腔。四.復(fù)用間(含透析器儲藏間)(如全部一次性使用透析器可不設(shè)此房間)透析器復(fù)用間的布局應(yīng)符合衛(wèi)生部血液透析

8、器復(fù)用操作規(guī)范中對復(fù)用間的要求。復(fù)用間需單獨設(shè)置，不能與水處理間等其它功能區(qū)混用。五.工作人員更衣區(qū)和病人接待區(qū)透析室(中心)應(yīng)設(shè)置工作人員通道、病人通道，工作人員在更衣室更換衣服、工作帽和工作鞋后方可進入透析治療間和透析治療室。病人接待區(qū)大小根據(jù)透析室(中心)的規(guī)模而定，以不擁擠、舒適為度。病人至少需要更換消毒拖鞋后方能進入透析治療間，拖鞋1人一換。六、庫房血液透析室(中心)應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置儲藏消耗品、布類、文件的干庫房，物品應(yīng)分類存放；另外還應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置儲存透析液或透析干粉的濕庫房，要求通風良好，安置空調(diào)，保持較低的室溫。應(yīng)建立有嚴格的庫房管理制度。七、醫(yī)務(wù)人員辦公室應(yīng)有專門的透析醫(yī)生辦公

9、室，并設(shè)置有血液透析相關(guān)資料登記系統(tǒng)。八、污染區(qū)透析室(中心)應(yīng)設(shè)置專門污染區(qū)用來暫時存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品(使用過的透析器、管路、穿刺針、紗布、注射器、醫(yī)用手套等)，兩者應(yīng)分別存放，單獨處理。第三章 血液透析室(中心)的崗位設(shè)置與職責 透析室(中心)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)生，具有效執(zhí)業(yè)證書的護士和技師。上述人員接受過不少于3個月的專業(yè)培訓(xùn)，并接受江蘇省血液透析質(zhì)量控制中心的考核，取得透析醫(yī)師、透析護士和透析技師合格證書后方可上崗。一、 主任或負責人透析單位必須配備專職醫(yī)師，20臺以上機器原則上需要有副高以上(含副高職)、有豐富臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師擔

10、任主任或負責人。透析室(中心)主任主要職責：1.負責透析室(中心)的醫(yī)療管理工作，對透析質(zhì)量負責；2.負責透析室(中心)人員安排和責任劃分；3.負責透析室(中心)的培訓(xùn)、教學(xué)和科研工作；4.負責制定透析室(中心)的工作流程和規(guī)章制度，并監(jiān)督實行；5.負責統(tǒng)計匯總透析登記相關(guān)資料并提供報告。二.醫(yī)生1.   透析室(中心)實施主治醫(yī)師負責制，負責管理透析室(中心)的日常工作； 2.  負責患者透析方案的制定，急、慢性并發(fā)癥的處理； 3.  定期巡查，評估患者透析質(zhì)量； 4.  

11、記錄保管透析病例資料。三.護士透析室(中心)應(yīng)配備護士長(或組長)和護士。護士的配備應(yīng)根據(jù)透析機和病人的數(shù)量及透析環(huán)境等合理安排，以保證血液透析的正常進行和病人的治療安全。當班護士數(shù)量與透析患者的配比數(shù)一般要求達到1：4-6。并應(yīng)配有相應(yīng)的護工。護士長(或組長)職責：1.負責各種規(guī)章制度的執(zhí)行，技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實施與監(jiān)督；2.醫(yī)療用品管理；3.協(xié)助透析中心的日常管理工作；4.完成各種報表如病人帳單、工作量、各種護理記錄的匯總；5.負責護士人員工作安排。護士職責：1.應(yīng)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，執(zhí)行透析醫(yī)囑； 2.熟練掌握各種血液透析機及各種血管通路的操作； 3.透析中應(yīng)

12、定期巡視病人，嚴密觀察病人的病情，觀察機器運轉(zhuǎn)情況，認真作好記錄；4.認真進行查對，防止差錯發(fā)生。四.     技術(shù)人員有20臺以上透析機的透析單位應(yīng)配專職技師1名。少于10臺透析機的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼技師。技師需要具有大專以上學(xué)歷，具備機械和電子學(xué) 知識及一定的醫(yī)療知識，熟悉透析室(中心)主要設(shè)備的性能，結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負責其日常維護，保證正常運轉(zhuǎn)；負責執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量 監(jiān)測，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負責所有設(shè)備運行情況的登記；1 透析機的維護和保養(yǎng)每日巡視透析機和水處理機的工作情況；監(jiān)督機器的消毒及除鈣

13、；定期檢查并校正電導(dǎo)度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，定期更換在線血濾機的細菌濾器、濾芯。發(fā)現(xiàn)問題及時處理并作好記錄，保證透析機的正常運轉(zhuǎn)。2、水處理系統(tǒng)的維護應(yīng)根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗，消毒并登記。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行1次微量元素的檢測。保證水處理系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，水質(zhì)符合國家血液透析和相關(guān)治療用水(YY05722005)行業(yè)標準。 第四章 血液透析室設(shè)備要求透析室(中心)使用的水處理、透析機、中空纖維透析器、中空纖維過濾器、吸附器

14、、血漿分離器、透析管路、動靜脈穿刺針應(yīng)當按照國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的III 類醫(yī)療器械(血液凈化設(shè)備和血液凈化器具，編號6845-04)管理.一、透析機 1、透析機必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證方可投入臨床使用，透析機應(yīng)當在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下(包括溫度、濕度、電壓、供水壓力)使用，按要求進行操作，以保證機器正常運轉(zhuǎn)和病人的安全。并按設(shè)備說明書進行保養(yǎng)。2、正在使用的透析機應(yīng)當正常運轉(zhuǎn)，超濾準確，監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常。 3、血液透析室(中心)應(yīng)當為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息(技術(shù)信息和操作信息)操作運轉(zhuǎn)和維修記錄。4、透析機的維護

15、保養(yǎng)： (1)透析機每天早上應(yīng)該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序； (2)每個治療班次之間應(yīng)該進行透析機的內(nèi)外消毒； (3)每天治療結(jié)束時必須進行透析機的消毒。除鈣每周一次,或按照廠家要求,消毒除鈣必須采用目前已被認可的有效安全的方式，可以采用透析機廠家推薦的方式或市場上專用的消毒除鈣劑。(4)每個月應(yīng)該對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值，電導(dǎo)率，漏血報警，氣泡監(jiān)測等，確保對患者的安全。二、水處理設(shè)備1、水處理設(shè)備必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證方可投入臨床使用。2、水處理設(shè)備應(yīng)當在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下(包括溫度、濕度

16、、電壓、供水壓力)使用，以保證機器正常運行，供應(yīng)充足的反滲水。3、水處理設(shè)備包括前處理和反滲機，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等，反滲水供應(yīng)線路上不應(yīng)當有反滲水的儲備裝置，防止二次污染。如果由于水供應(yīng)壓力不足或經(jīng)常中斷，可以在反滲前設(shè)立儲存裝置。4、血液透析室(中心)應(yīng)當為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息(技術(shù)信息和操作信息)、消毒和沖洗記錄、問題和維修保養(yǎng)記錄。三、醫(yī)療監(jiān)護與搶救設(shè)備四、透析登記和病歷管理系統(tǒng)透析單位應(yīng)配備電腦并按要求安裝血液透析質(zhì)量控制標準的透析管理軟件，以完成透析登記和病歷管理工作。 第五章 透析用水和透析液

17、的要求血液透析室(中心)使用的透析用水標準參考國家血液透析和相關(guān)治療用水(YY05722005)行業(yè)標準的要求進行管理，透析液和透析粉應(yīng)當按照國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的III 類醫(yī)療器械(血液凈化設(shè)備和血液凈化器具，編號6845-04)管理。一、透析用水 1、血液透析用水的水質(zhì)要求 (1)微生物學(xué)要求反滲水及透析液所含細菌總數(shù),應(yīng)不得超過100CFU/mL，且達到50CFU/ml后,應(yīng)該采取措施糾正。在水處理裝置的輸出端的細菌內(nèi)毒素,應(yīng)不得超過1EU/mL，在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內(nèi)毒素,應(yīng)不得超過2EU/mL，且超過1EU/ml時應(yīng)該采取糾正措施

18、。(2)化學(xué)污染物反滲水所含化學(xué)污染物,應(yīng)不得超過表1的規(guī)定.(YY0572-2005)表1  處理水所含化學(xué)污染物最大容允量污染物最大允許量/(mg/L)污染物最大允許量/(mg/L)鋁 0.01鎂4(0.16mmol/L)砷 0.005汞 0.0002鋇 0.1硝酸鹽(氮) 2鎘 0.001鉀 8(0.2mmol/L)鈣 2(0.05mmol/L)硒 0.09氯胺 0.1銀 0.005氯 0.5鈉 70(2.8mmol/L)鉻 0.014硫酸

19、鹽 100銅 0.1錫 0.1氟化物 0.2鋅 0.1鉛 0.005-2、透析用水的水質(zhì)監(jiān)測應(yīng)定期進行，見表2：表2：透析用水與透析液的監(jiān)測要求監(jiān)測部位            檢測內(nèi)容      檢測頻率           標準供水管路靠近末端&#

20、160;       微量元素         每年          YY0572-2005 水處理裝置的輸出端在血液透析裝置入口透析機與透析器連接口細菌和內(nèi)毒素      每月       細菌< 1

21、00CFU/ml內(nèi)毒素< 2EU/ml反滲機          電導(dǎo)率，產(chǎn)水率     每天         根據(jù)廠家數(shù)據(jù)活性炭罐         軟水中的游離氯      每天  &

22、#160;      氯<0.5mg/l軟水器           軟水中的硬度      每天            < 17 PPM透析用水的水質(zhì)情況每年至少測定1次，需符合YY0572-2005標準(見表1)，每天檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度，含氯

23、量；每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，以上檢查結(jié)果和化驗單應(yīng)登記并保留，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。3、檢測方法： (1)微生物試驗試樣應(yīng)在收集后30min內(nèi)進行化驗,或立即放在15下儲存，并按常規(guī)程序在收集后24 h內(nèi)化驗。檢測方法可以根據(jù)中心的實際情況選擇，但應(yīng)選擇目前市場上正規(guī)的產(chǎn)品或方法，下面幾種方法作為推薦。標準的操作方法：應(yīng)采用常規(guī)的微生物檢驗方法(傾注平板法)獲得細菌總數(shù)計數(shù)(標準培養(yǎng)皿計數(shù)).培養(yǎng)基應(yīng)為胰蛋白酶大豆瓊脂或等價物，計算菌落數(shù)目應(yīng)在3537下培養(yǎng)48 h后進行.48h后若呈陰性,可于72 h后再檢查。也可用另一種方法測定水生微生物,即采用膜過濾技術(shù)濾除

24、500mL1000mL水,并在像R2A這樣的低營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上,可在2832下培養(yǎng)5d或更長時間。內(nèi)毒素檢測方法：藥典中標準的鱟試劑檢測法：參閱藥典中關(guān)于內(nèi)毒素鱟試劑檢測法的介紹；快速內(nèi)毒素試劑檢測法：目前市場上有簡便的內(nèi)毒素試劑檢測法，可以簡單快速獲得檢測結(jié)果，如PYROSATE內(nèi)毒素檢測試劑，不需要儀器設(shè)備，比較簡單經(jīng)濟；簡便儀器法：通過一些廠商提供的簡便設(shè)備，試劑對光的通透率的不同檢測內(nèi)毒素含量。優(yōu)點是比較簡單，但需要購買設(shè)備。(2)化學(xué)污染物試驗游離氯檢測方法：實驗室檢測：用滴定法或電極等方法，很精確； 比色法：市場上有相關(guān)產(chǎn)品，如HACH氯比色計等，這種方法較準確；

25、0;試紙法：通過類似PH試紙的檢測方法，例如RENATEST氯試紙，看試紙顏色，這種方法很簡單經(jīng)濟。硬度檢測：血氣分析：較生化更準確,但成本略高；泡沫法:  如HACH的泡沫試劑瓶,通過泡沫的多少測量硬度,成本較低； 試紙法:  如RENATEST硬度試紙,簡單經(jīng)濟,精度一般。新安裝的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)有問題時應(yīng)提高檢測頻度,如果確定水處理設(shè)備存在問題不能及時糾正,應(yīng)停止使用。其他化學(xué)污染物試驗(參見表2)表2  透析用水化學(xué)污染物檢驗 污染物檢驗名稱污染物檢驗名稱鋁LeGendreandAlfrey法(1976)或ICP-M

26、S法鎂原子吸收(直接吸入)砷原子吸收(氣態(tài)氫化物)汞冷原子吸收法(原子吸收)鋇原子吸收(石墨爐)硝酸鹽(氮)番木鱉堿比色法或鎘還原法或離子色譜法鎘原子吸收(石墨爐)鉀原子吸收(直接吸入)或火焰光譜法·或離子選擇電極法·或離子選擇電極法鈣(乙二胺四醋酸)滴定法或原子吸收(直接吸入)  ·及特定離子電極法硒原子吸收(氣態(tài)氫化物)  ·或原子吸收(石墨爐)氯和氯胺DPD鐵滴定法或DPD量熱法或離子色譜法銀原子吸收(石墨爐)鉻原子吸收(石墨爐)鈉原子吸收(直接吸入)或火焰光譜法.·或離子選擇電極法銅原子吸收(直接吸入).或新試銅靈法

27、硫酸鹽濁度測定法或離子色譜法·氟化物電極滴定法·或SPANDS比色法錫原子吸收(石墨爐)鉛原子吸收(石墨爐)鋅原子吸收(直接吸入)  ·或雙硫腙法法 二、透析液1、透析液應(yīng)由濃縮液加反滲水組成，購買的濃縮液和透析粉劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。濃縮液可以從廠家直接購買，或從廠家購買透析液粉劑由 透析中心自行配制，但必須有護士資質(zhì)專人負責，并且有人員核查，并簽字登記。嚴格按照商品說明書配液.每月應(yīng)進行1次透析液細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，并有登 記。一般情況下，各血液透析室(中心)應(yīng)使用碳酸鹽透析液。表3、標準的碳酸鹽透析液處方(供參考)鈉(

28、mmol/L) 135-145鉀(mmol/L) 0-4.0鈣(mmol/L) 0-1.75鎂(mmol/L) 0.25-1.0氯(mmol/L) 98-124醋酸根(mmol/L) 2-10 碳酸氫根(mmol/L) 30-40 PH 7.1-7.3 三.  水處理系統(tǒng)的日常維護要求：水處理必須進行日常維護，維護的頻率應(yīng)該根據(jù)水質(zhì)檢測的結(jié)果確定，在水質(zhì)超出干預(yù)點后，就應(yīng)該進行必要的維護操作。維護的主要內(nèi)容包括反滲機和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的清除，前處理的再生與更換

29、，反滲膜的清洗與更換。消毒維護：水處理系統(tǒng)消毒可參考水處理系統(tǒng)生產(chǎn)公司要求操作，消毒的程序應(yīng)遵循消毒劑或反滲機廠商的使用指導(dǎo)，建議至少每2-3月一次，包括供水管路與反 滲機消毒，但在水質(zhì)監(jiān)測中超出干預(yù)水平的水處理系統(tǒng)必須立刻進行消毒處理。前處理系統(tǒng)的再生與反沖應(yīng)該每天進行，同時根據(jù)軟水監(jiān)測結(jié)果確定更換的時間。消 毒可以使用過氧乙酸、雙氧水、福爾馬林或RENALIN等專用消毒劑等消毒產(chǎn)品對反滲機和管路進行消毒。消毒劑必須選擇具備優(yōu)良消毒性能，同時對設(shè)備和環(huán) 境安全的產(chǎn)品，同時應(yīng)該具備有效和殘余濃度的配套檢測手段。所有的消毒維護工作應(yīng)妥善記錄。防范措施：有條件的中心建議在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器

30、，以確保透析用水質(zhì)量并且在特殊情況下保護患者安全。第六章 使用血液凈化智能管理系統(tǒng) 實現(xiàn)全自動辦公提高工作效率 可以定制一套血液凈化管理系統(tǒng)，例如：江蘇美德電子科技有限公司的血液凈化管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)涵蓋了患者登記、預(yù)約、排班、檢查、記錄、庫房、統(tǒng)計等透析檢查全過程，具有實用性、高效性、安全性、可操作性等特點，方便管理，提高辦公效率，管理一目了然。實現(xiàn)全自動辦公提高工作效率。 第七章 血液透析的適應(yīng)癥與及禁忌證血液透析室(中心)在對病人實施透析治療時應(yīng)根據(jù)病人的病情，掌握好急診透析和慢性腎衰竭患者常規(guī)透析的指征，透析中應(yīng)嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、慢

31、性腎衰竭血液透析適應(yīng)證原則上ESRD病人肌酐清除率(下稱Ccr)降至10-15ml/min左右時即應(yīng)進行血液透析，糖尿病病人適當提早，當Ccr小于15ml/min時開始透析，其它的參考指征包括：頑固性高鉀血癥、代謝性酸中毒、明顯的水潴留體征、明顯尿毒癥表現(xiàn)等。二、急性腎損傷血液透析適應(yīng)證參考慢性腎衰竭患者，并可根據(jù)臨床需要適當提早。三、血液透析的其他適應(yīng)證各種原因的內(nèi)外源性毒素或藥物積聚、嚴重的水電解質(zhì)酸堿失衡以及其他常規(guī)治療無效或效果差的難治性疾病。  第七章 血液透析的血管通路 血液透析血管通路是血透患者的“生命線”。一、血管通路的建立時機：1. &

32、#160;擬行血液透析治療的患者CCr<20ml/min、SCr>4mg/dl時，就應(yīng)當考慮建立自體動靜脈(AV)內(nèi)瘺；2.新建立的自體AV內(nèi)瘺首次使用時間一般不少于1個月；3.不準備做自體AV內(nèi)瘺的患者，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當在開始血液透析前3-6周置入。二.急診血液透析血管通路-臨時性中心靜脈留置導(dǎo)管1.急診血液透析血管通路一般不主張外瘺管或直接動靜脈穿刺。2.小于4周的血液透析可使用無袖套，或有袖套、雙腔、經(jīng)皮膚插入的導(dǎo)管。3.插管后可以立即使用，所以僅在決定血液透析后再行插管。4.如果病人全身情況允許，可在床邊實施手術(shù)，最佳留置部位為，右側(cè)頸內(nèi)靜脈，插管可以直接到達腔靜脈和

33、右心房連接水平，其他可選擇的部位包括右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)腰穿刺到達下腔靜脈。5.在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后應(yīng)當進行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置在上腔靜脈或腔靜脈和右心房連接水平，同時早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。6.如果有條件，推薦在超聲引導(dǎo)置管手術(shù)，以減少插管并發(fā)癥。7.建議頸內(nèi)靜脈留置不帶袖套的臨時導(dǎo)管保留時間控制在1個月左右，股靜脈留置不帶袖套的臨時導(dǎo)管保留時間不要長于7天。8.沒有功能或功能不良的無袖套導(dǎo)管可使用尿激酶溶栓治療。三、長期血管通路1.對需要進行慢性血液透析的病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下：腕部(橈動脈-頭靜脈)初始的AV內(nèi)瘺。肘部(肱動脈-頭

34、靜脈)初始的AV內(nèi)瘺。2.如果無法建立上述血管通路，可使用下述方法：人工合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù)。尺動脈-貴要靜脈或肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)。3.一般不主張無限制使用建立隧道、帶袖套的中心靜脈導(dǎo)管作為長期血管通路。帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置的適應(yīng)癥：長久性瘺管尚處于成熟期 而急需血透的患者。腎移植前過渡的患者。對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者。不能建立內(nèi)瘺的患者?；加袊乐氐膭用}血管病的患者。低血壓而不能 維持瘺管血流量的患者。心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺的患者。4.帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管的首先放置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，插管可以直接到達腔靜脈和右心房連接水平，但可能引

35、起肢體靜脈回流障礙。其他 可選擇的部位包括右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)腰穿刺到達下腔靜脈。只有頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈。最好不 在有內(nèi)瘺或準備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。必須進行影像學(xué)檢查，以確定導(dǎo)管的位置以保證足夠的血流量，同時早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸等并發(fā)癥。如果有條件， 推薦在超聲引導(dǎo)置管手術(shù)，以減少插管并發(fā)癥。中心靜脈導(dǎo)管功能不良也可使用尿激酶溶栓治療。 第八章血液透析治療程序及監(jiān)測一、新病人血液透析前準備1、新病人首次透析應(yīng)對病人和家屬進行相關(guān)事項告知，并簽署血液透析醫(yī)療風險知情同意書，(和)透析器復(fù)用同意書。2、對慢性腎功能衰竭的病

36、人需要提前建立永久性的動靜脈內(nèi)瘺，對急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭需要急診透析的病人應(yīng)建立臨時性的血管通路(股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管)。3、對慢性腎衰病人透析前應(yīng)檢查乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒(HIV)等病毒標志物。二、透析方案建議慢性腎功能衰竭患者應(yīng)根據(jù)殘余腎功能和患者的耐受性決定透析頻率和時間，一般每周應(yīng)至少兩次透析，殘余腎功能<5ml時每周透析時間應(yīng)盡量不少于10-12小時?；颊呓邮芡肝鰰r必須有專門的透析醫(yī)生根據(jù)病人情況定期制定具體的透析處方。三、每次血液透析治療程序及質(zhì)控要求 (一)血液透析開始程序 1、開機原則：先開水源，后開電源。 2、連接

37、、安裝并預(yù)充透析器(管)(對復(fù)用的透析器(管)應(yīng)查對消毒日期及病人姓名)。 3、調(diào)節(jié)透析機各項報警指標的范圍。 4、準備好病人的動靜脈血管通路。 5、透析前應(yīng)了解病人的病史、病情、血管通路，抗凝劑使用，有無并發(fā)癥等。特別注意心、肺功能及出血情況，并作必要體檢(如體重、血壓、脈搏、體溫等)。(1)體重：透析前應(yīng)稱體重，了解透析間期體重改變，以確定透析的超濾量。(2)血壓：上午透析高血壓病人，停服早晨一次降壓藥；下午透析病人，停服中午一次降壓藥，個別病人在停藥后發(fā)生血壓上升，則不停藥。(3)體溫：透析前、中、后發(fā)熱者均應(yīng)仔細尋找感染灶，特別注意血管通路有無感染征象。(

38、二)血液透析治療程序1.將病人血路與體外循環(huán)的動靜脈管路連接，開始透析。2.按醫(yī)囑確定病人的透析處方：(1)血流量：根據(jù)病人血液通路、心功情況及透析要求，由慢到快調(diào)節(jié)病人血流量，一般為200-300ml/min。(2)透析液流量：一般為500ml/min。 (3)抗凝劑量：(詳見第九章) (4)確定超濾量：根據(jù)體重改變、臨床癥狀和體征。 (5)確定超濾率：根據(jù)病人所需超濾量、透析時間和靜脈壓。 (三)血壓透析治療中監(jiān)測要求 1，關(guān)注透析機上的各種報警指標，及時糾正各種異常情況，使治療順利進行。 (1)透析管路監(jiān)視系統(tǒng)：靜脈壓及動脈壓監(jiān)

39、測，如有異常應(yīng)及時尋找原因并處理。(2)透析液監(jiān)測系統(tǒng)的管理。a.透析液濃度：透析液濃度超過設(shè)定電導(dǎo)度值±3%-5%機器就會報警。b.透析液的溫度控制裝置c.漏血檢測器：當有血液滲入透析液區(qū)，檢測器就會發(fā)出漏血警報。d.透析液負壓監(jiān)測。e.透析液流量的監(jiān)測 (3)抗凝劑情況監(jiān)測(詳見第八章) 2、及時發(fā)現(xiàn)并處理治療中的各種并發(fā)癥 3、透析中病人生命體征監(jiān)測 (1)透析中每小時測一次血壓和脈搏，以便及時處理，防止血壓變化到危險水平。 (2)注意病人神智、惡心、嘔吐、心慌及心絞痛等狀況，以及發(fā)冷發(fā)熱等反應(yīng)。 4.及時、完整作好透

40、析記錄 5、透析過程中，病人情況穩(wěn)定時，應(yīng)對病人進行相關(guān)健康教育,包括生活與飲食。(四)血液透析結(jié)束程序 1、透析結(jié)束前0.5-1小時停用肝素(根據(jù)肝素給藥方案)。 2、關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管路動脈端夾緊，拔出動脈端穿刺針頭接生理鹽水，開啟血泵，生理鹽水100-200ml回血，原則上泵速50-100ml/min回血,將透析器及透析管路中血液返回病人體內(nèi)，關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道靜脈端夾緊，拔出穿刺針頭。 3、回血結(jié)束，拔出穿刺針，并立刻指壓止血5-10分鐘或用彈性繃帶壓迫，一般不超過30分鐘。壓力要適中，既不完全阻斷血流而又不使其出血。&

41、#160;4、需復(fù)用的透析器(管)送復(fù)用室處理(見附件)，不復(fù)用的透析器(管)毀形消毒后按規(guī)定程序處理。5、相應(yīng)監(jiān)測要求 (1)測體溫、血壓、心率、并作好記錄。 (2)結(jié)束時應(yīng)注意透析后體重是否達目標值。 6.  透析結(jié)束后，建議患者應(yīng)在透析室至少觀察10分鐘，經(jīng)透析護士評估，同意后離開。 (五)血液透析結(jié)束后沖洗、消毒等程序 1、將透析液的管道接頭連接在透析機的短路接口上。 2、透析機的沖洗和消毒：吸反滲水吸入檸檬酸反滲水次氯酸鈉沖洗關(guān)機。 3、關(guān)機后，關(guān)電源，最后關(guān)水源。擦洗機器表面灰塵和污跡。 4、作好血液透析室環(huán)境和空氣消毒，以及床單、床位、廢棄透析用品的處理及消毒。 5、每班消毒透析機一次。 第九章血液透析的抗凝及抗凝監(jiān)測一、血液透