髖置換感染,06,10

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 流行病學(xué)流行病學(xué)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 目前每年全世界關(guān)節(jié)置換手術(shù)達(dá)目前每年全世界關(guān)節(jié)置換手術(shù)達(dá)100100萬例以上萬例以上，一旦發(fā)生感染，便會產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。，一旦發(fā)生感染，便會產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。60年代年代感染率感染率9.5現(xiàn)今現(xiàn)今感染率感染率1-2無菌技術(shù)進(jìn)步無菌技術(shù)進(jìn)步合理使用抗生素合理使用抗生素空氣層流設(shè)備空氣層流設(shè)備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 介紹介紹按手術(shù)種類分析（按手術(shù)種類分析（ 1997年年10月月1日日2001年年9月月30日）日）英國英國152家醫(yī)院家醫(yī)院ssi監(jiān)測結(jié)果：監(jiān)測結(jié)果：骨科手術(shù)的骨科手術(shù)的ssi發(fā)

2、病率為發(fā)病率為1.9-14.8%髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 介紹介紹髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 介紹介紹髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)術(shù)后術(shù)后感染感染影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量多次手術(shù)多次手術(shù)手術(shù)時間長手術(shù)時間長反復(fù)麻醉反復(fù)麻醉恢復(fù)困難恢復(fù)困難功能障礙功能障礙并發(fā)癥機率大并發(fā)癥機率大花費高花費高心理問題心理問題髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 介紹介紹英國國家關(guān)節(jié)注冊中心2003-2006年統(tǒng)計：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 臨床表現(xiàn)、疾病分期、診臨床表現(xiàn)、疾病分期、診斷及輔助檢查斷及輔助檢查髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)部位紅、腫、熱、痛關(guān)節(jié)部位紅、腫

3、、熱、痛活動受限活動受限關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液大部分無關(guān)節(jié)感染體征大部分無關(guān)節(jié)感染體征關(guān)節(jié)功能良好關(guān)節(jié)功能良好主動運動痛或靜止痛主動運動痛或靜止痛部分有急性感染全身癥狀部分有急性感染全身癥狀部分出現(xiàn)膿腫和竇道部分出現(xiàn)膿腫和竇道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)瘺孔和膿液瘺孔和膿液關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)瘺孔和膿液瘺孔和膿液髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 分期分期早期急性感染早期急性感染慢性感染慢性感染晚期感染晚期感染別稱i期感染ii期感染、延遲感染iii期感染時間術(shù)后3-4周術(shù)后2-24月術(shù)后2年以后致病因素術(shù)中感染、術(shù)后血腫感染、傷口感染術(shù)中

4、污染多為其他感染病灶血行傳播臨床表現(xiàn)傷口延遲愈合，持續(xù)滲出、紅腫、發(fā)熱，關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、壓痛、功能障礙術(shù)后長期疼痛，夜間及休息亦痛，疼痛進(jìn)行性加重，功能進(jìn)行性減退發(fā)病前功能好，突起發(fā)熱及功能障礙診斷膿性滲出、細(xì)菌培養(yǎng)（+）病史+體征病史+體征關(guān)鍵點鑒別淺表/深部病史：術(shù)后即痛，傷口滲液，延遲愈合，住院時間長其他系統(tǒng)感染，免疫力低下，醫(yī)療操作污染i期感染期感染iii期感染期感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 診斷診斷傷口膿性分泌物傷口膿性分泌物膿腫膿腫竇道竇道輔檢：輔檢：wbc、esr、crp升高升高關(guān)節(jié)穿刺：培養(yǎng)關(guān)節(jié)穿刺：培養(yǎng)+藥敏藥敏（表面分泌物結(jié)果不可靠）（表面分泌物結(jié)果不可靠）ii

5、期感染期感染假體無菌性松動假體無菌性松動難于區(qū)分，診斷難點難于區(qū)分，診斷難點術(shù)后術(shù)后ii期期感染感染 診斷思路診斷思路臨床病史臨床病史陰性陰性陽性陽性esr/crpesr/crp2者均不高者均不高排除感染排除感染1項升高項升高2者均不高者均不高1項項/2項升高項升高關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺（+）（-）（+）感染感染冷凍切片冷凍切片冷凍切片冷凍切片（-）（+）（+）（-）感染感染可能感染可能感染排除感染排除感染esr35mm/hcrp2.0mg/dl實驗室檢查實驗室檢查有診斷意義有診斷意義esr、crp（-）病史（病史（-）體格檢查（體格檢查（-）排除感染排除感染esr、crp（+）無法

6、找到無法找到指標(biāo)升高原因指標(biāo)升高原因進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 為主為主 占占4040-50-50厭氧菌假單胞菌鏈球菌病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查近年，近年，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌革蘭陽性桿菌革蘭陽性桿菌腸球菌腸球菌主要菌種主要菌種快速進(jìn)行的假體松動快速進(jìn)行的假體松動局灶性骨溶解局灶性骨溶解骨內(nèi)膜侵蝕骨內(nèi)膜侵蝕新骨膜下成骨新骨膜下成骨連通皮質(zhì)的竇道連通皮質(zhì)的竇道影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 x線片線片診斷特異性診斷特異性假體移位假體移位假體周圍骨溶解假體周圍骨溶解無診斷特異性無診斷特異性正常髖關(guān)節(jié)置換正常髖關(guān)節(jié)置換x線片線片正常髖關(guān)節(jié)置換正常髖關(guān)節(jié)置換x線片線片無菌性松動無菌性松動 x

7、線片線片病例病例1無菌性松動無菌性松動無菌性松動無菌性松動 x線片線片病例病例2無菌性松動無菌性松動髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 x線片線片置換術(shù)后置換術(shù)后尚未感染尚未感染病例病例3術(shù)后感染術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 x線片線片置換術(shù)后感染置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 x線片線片髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 x線片線片病例病例4術(shù)后感染術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 x線片線片病例病例5術(shù)后感染術(shù)后感染關(guān)節(jié)造影和瘺道造影關(guān)節(jié)造影和瘺道造影對于診斷假體松動和膿腫形成是有用的對于診斷假體松動和膿腫形成是有用的影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查

8、關(guān)節(jié)囊突出關(guān)節(jié)囊突出膿腫形成膿腫形成二者結(jié)合形成大的腔隙二者結(jié)合形成大的腔隙感染特殊征象感染特殊征象假體下沉假體下沉假體磨損假體磨損細(xì)窄規(guī)則的腔隙細(xì)窄規(guī)則的腔隙無菌性松動無菌性松動獲取樣本獲取樣本細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)聚合酶鏈反應(yīng)（pcr）得到可靠感染證據(jù)得到可靠感染證據(jù)獲取方法：獲取方法：1.髖關(guān)節(jié)穿刺髖關(guān)節(jié)穿刺2.術(shù)中采集組織標(biāo)本術(shù)中采集組織標(biāo)本3.取出假體或骨水泥碎片培養(yǎng)取出假體或骨水泥碎片培養(yǎng)4.傷口或瘺管的拭子培養(yǎng)傷口或瘺管的拭子培養(yǎng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 治療方法治療方法治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的目的是：治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的目的是：清除感

9、染清除感染緩解疼痛緩解疼痛盡可能保留關(guān)節(jié)功能盡可能保留關(guān)節(jié)功能髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 治療治療患者全身情況患者全身情況細(xì)菌特性細(xì)菌特性假體是否松動假體是否松動髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 治療治療治療方法選擇治療方法選擇年老體弱年老體弱無法耐受外科處理無法耐受外科處理堅決不同意手術(shù)堅決不同意手術(shù)非手術(shù)治療非手術(shù)治療抗生素治療為主抗生素治療為主的非手術(shù)治療的非手術(shù)治療難點：抗生素的選擇難點：抗生素的選擇細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗藥敏試驗非手術(shù)治療非手術(shù)治療選擇敏感抗生素選擇敏感抗生素需要考慮的因素需要考慮的因素潛在感染的可能潛在感染的可能細(xì)菌耐藥性的變遷細(xì)菌耐藥性的變

10、遷菌膜形成菌膜形成藥物的相互作用藥物的相互作用手術(shù)治療原則：手術(shù)治療原則：1.有感染的松動假體必須更換有感染的松動假體必須更換2.病發(fā)病發(fā)3個月內(nèi)，假體固定一般牢固，不會松動個月內(nèi)，假體固定一般牢固，不會松動 3月以上，松動不可避免，有更換全部假體指征月以上，松動不可避免，有更換全部假體指征3.關(guān)節(jié)和假體周圍炎癥、瘢痕、缺血軟組織清創(chuàng)很關(guān)節(jié)和假體周圍炎癥、瘢痕、缺血軟組織清創(chuàng)很重要重要4.即使軟組織狀況差合并骨缺損，即使軟組織狀況差合并骨缺損，2-4周后局部感染周后局部感染可以控制。允許再次假體植入可以控制。允許再次假體植入5.抗生素應(yīng)用最為重要，可作為手術(shù)前后的輔助治抗生素應(yīng)用最為重要，可作

11、為手術(shù)前后的輔助治療療手術(shù)治療手術(shù)治療早期感染早期感染(i期感染期感染)晚期急性內(nèi)源性感染晚期急性內(nèi)源性感染（iii期感染）期感染）手術(shù)方式選擇手術(shù)方式選擇保留假體保留假體行清創(chuàng)術(shù)行清創(chuàng)術(shù)（復(fù)發(fā)率高）（復(fù)發(fā)率高）慢性感染慢性感染（ii期感染）期感染）一期翻修一期翻修二期翻修二期翻修優(yōu)點：療程短，痛苦少優(yōu)點：療程短，痛苦少缺點：感染清除率低（再感染缺點：感染清除率低（再感染率率40）優(yōu)點：常用、安全、成功率高、優(yōu)點：常用、安全、成功率高、允許異體植骨允許異體植骨缺點：如感染復(fù)發(fā)，無法再次缺點：如感染復(fù)發(fā)，無法再次更換假體更換假體保留假體保留假體 清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)適用于：早期感染適用于：早期感染(i期

12、感染期感染) 晚期急性內(nèi)源性感染（晚期急性內(nèi)源性感染（iii期感染）期感染）禁用于：慢性感染（禁用于：慢性感染（ii期感染）期感染）效果：效果：術(shù)后必須使用抗生素治療術(shù)后必須使用抗生素治療4-6周。周。國外學(xué)者指出感染后國外學(xué)者指出感染后4周內(nèi)清創(chuàng)，可有周內(nèi)清創(chuàng)，可有71的機會徹的機會徹底清除感染。骨水泥假體比非骨水泥假體清除感染底清除感染。骨水泥假體比非骨水泥假體清除感染率高。率高。 但很多學(xué)者報道此種方法感染治愈率但很多學(xué)者報道此種方法感染治愈率10 定義：定義：一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是指假體取出，徹底一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是指假體取出，徹底清創(chuàng)沖洗后，立即將新的假體重新裝入，無須曠清創(chuàng)沖洗后，立

13、即將新的假體重新裝入，無須曠置過程。置過程。 適用于：適用于：慢性感染、術(shù)后保留失敗的患者慢性感染、術(shù)后保留失敗的患者 指征：指征：1.全身及軟組織情況好全身及軟組織情況好 2.致病菌低毒性，對抗生素敏感致病菌低毒性，對抗生素敏感 3.無感染竇道無感染竇道 4.骨量足夠骨量足夠一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)成功要素：成功要素：1.確切清除炎性組織和骨水泥碎片，這是成功的關(guān)確切清除炎性組織和骨水泥碎片，這是成功的關(guān)鍵鍵2.高效應(yīng)用含抗生素骨水泥高效應(yīng)用含抗生素骨水泥3.優(yōu)良的層流手術(shù)室優(yōu)良的層流手術(shù)室4.術(shù)者豐富的知識和經(jīng)驗術(shù)者豐富的知識和經(jīng)驗5.術(shù)中取

14、組織培養(yǎng)，使用足量有效的抗生素（術(shù)中取組織培養(yǎng)，使用足量有效的抗生素（6周以周以上）上）二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù) 定義：定義：二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是指原假體取出，盡二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是指原假體取出，盡可能徹底清除炎性組織和異物后，全身和局部使可能徹底清除炎性組織和異物后，全身和局部使用抗生素及引流灌洗等措施，經(jīng)一段時間曠置，用抗生素及引流灌洗等措施，經(jīng)一段時間曠置，待炎癥得到控制后，二期行全髖假體更換手術(shù)。待炎癥得到控制后，二期行全髖假體更換手術(shù)。 適用于：適用于：身體條件允許、感染可控制、希望保留身體條件允許、感染可控制、希望保留關(guān)節(jié)功能，對一期禁忌的患者關(guān)節(jié)功能，對一期禁忌的患者

15、 二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)抗生素骨水泥配制抗生素骨水泥配制：文獻(xiàn)提示，文獻(xiàn)提示，40g骨水泥中，骨水泥中，加入加入2g抗生素，抗生素，抗拉強度和彈性模量明顯下降抗拉強度和彈性模量明顯下降二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)技術(shù)路線：技術(shù)路線：一期：一期：1.徹底清創(chuàng)沖洗徹底清創(chuàng)沖洗 2.徹底清除假體、骨水泥、縫線等異物徹底清除假體、骨水泥、縫線等異物 3.取出假體，慶大霉素珠鏈填塞死腔（髖臼取出假體，慶大霉素珠鏈填塞死腔（髖臼 窩和股骨髓腔）或含抗生素骨水泥作為臨時間隔物窩和股骨髓腔）或含抗生素骨水泥作為臨時間隔物 4.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇抗生素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇抗生

16、素 5.根據(jù)情況行肢體牽引根據(jù)情況行肢體牽引兩期手術(shù)間隔：時間長短有爭議，以兩期手術(shù)間隔：時間長短有爭議，以4-6周多見周多見二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期：二期：1.感染臨床控制，無急性感染表現(xiàn)感染臨床控制，無急性感染表現(xiàn)6周以上，周以上，esr、crp正常正常 2.取出暫時性間隔物取出暫時性間隔物 3.取組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)取組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏藥敏 4.術(shù)中取可疑組織送冷凍切片，術(shù)中取可疑組織送冷凍切片，5個高倍視個高倍視野中分葉核白細(xì)胞數(shù)都野中分葉核白細(xì)胞數(shù)都5，則可植入新假體，則可植入新假體 5.清創(chuàng)沖洗徹底，如是骨水泥假體，建議使清創(chuàng)沖洗徹底，如是骨水泥假體，建議使用抗

17、生素骨水泥固定。用抗生素骨水泥固定。 6.根據(jù)情況行肢體牽引根據(jù)情況行肢體牽引二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例病例1二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例病例2二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例病例3二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例病例4二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例病例5二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例病例6二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)評價：評價：1.療效確切，有效率療效確切，有效率90-96 2.國際上病例數(shù)量最大國際上病例數(shù)量最大 3.在美國，已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療措施在美國，已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療措施 4.對關(guān)節(jié)已多次手術(shù)、已形成膿腫、竇道、骨對關(guān)節(jié)已多次手術(shù)、已形成膿腫、竇道、骨髓炎、骨缺損的病例尤為有效髓炎、骨缺損的病例尤為有效二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期手術(shù)改進(jìn)：二期手術(shù)改進(jìn)：1.