最新二級中西醫(yī)評審標(biāo)準(zhǔn)臨床PPT文檔

1、資料時間資料時間(以以2014年參加評審為時間點）年參加評審為時間點）u無時間無時間(查閱相關(guān)資料查閱相關(guān)資料)u評審前評審前3年年（2011年、年、2012年、年、2013年）年）u上年度上年度（2013年）年）u近近1年年（自評審時間向前推（自評審時間向前推1年）年）u本年度本年度（2014年）年）u病歷病歷運行病歷運行病歷歸檔病歷歸檔病歷上年度上年度近近1 1年年本年度本年度第一部分第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）分）第三章第三章 臨床科室建設(shè)（臨床科室建設(shè)（170分）分）26.15% 第四章第四章 重點?？平ㄔO(shè)（重點專科建設(shè)（100分）分）15.38% 41.54%

2、第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）抽取方法：抽取方法：2個個科室，每項指標(biāo)取平均分科室，每項指標(biāo)取平均分國家局印發(fā)國家局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南科室建設(shè)與管理指南的臨床科室的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽各抽1個個不含：已抽取確定為檢查對象的重點專科、不含：已抽取確定為檢查對象的重點專科、“治治未病未病”科科檢查病歷：由專家從病案信息庫中隨機抽取，不檢查病歷：由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供得由醫(yī)院提供第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-1-1評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，按照

3、國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置合理設(shè)置臨床科室，科室臨床科室，科室命名命名符符合。（合。（21分）分）3.1 1臨床科室臨床科室6 6個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室室5 5個個( (藥學(xué)部、檢驗科、放射科、病理科、消藥學(xué)部、檢驗科、放射科、病理科、消毒供應(yīng)室）。毒供應(yīng)室）。查閱相關(guān)材查閱相關(guān)材料，實地考料，實地考察察3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)西醫(yī)”字樣字樣 實地考察。實地考察。 3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽

4、稱號?？剖颐Q命名依據(jù)科室名稱命名依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄u中醫(yī)專業(yè)命名中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科u中醫(yī)臟腑名稱命名中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科腎病科、腦病科u以疾病、癥狀名稱命名以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍

5、科、創(chuàng)糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科傷科、咳嗽科注意注意u“中心中心”、“國醫(yī)堂國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)部門核準(zhǔn)。u科室名稱不得含科室名稱不得含：“中醫(yī)中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)中西醫(yī)結(jié)合合”、“西醫(yī)西醫(yī)”字樣，不得使用含有字樣，不得使用含有“疑疑難病難病”、“專治專治”、“專家專家”、“名名醫(yī)醫(yī)”“”“祖?zhèn)髯鎮(zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249201249號號u不得掛不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心放心

6、藥房藥房”、“全國中醫(yī)重點專科（專?。┽t(yī)全國中醫(yī)重點?？疲▽２。┽t(yī)療中心療中心”標(biāo)牌標(biāo)牌 u通過驗收的可以掛牌；未進行驗收的可以通過驗收的可以掛牌；未進行驗收的可以掛掛建設(shè)項目、培育項目建設(shè)項目、培育項目 重點?？疲▽２。?、中醫(yī)藥防治傳染病重點專科（專?。⒅嗅t(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院院 第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-2-2評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（科室建設(shè)與管理。（27分）

7、分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。合相關(guān)要求。 實地考察。實地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱查閱本年度人事本年度人事檔案檔案。 3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。目。查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并實地考察。并實地考察。 （年度報表（年度報表） 臨床科室建設(shè)與管理指南臨床科室建設(shè)與管理指南(26個個)u總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院

8、按照執(zhí)行總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行u基本條件基本條件 有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院病房、設(shè)備病房、設(shè)備u人員隊伍人員隊伍 科主任科主任 10年、中級以上職稱年、中級以上職稱 護士長護士長護師以上護師以上u服務(wù)技術(shù)：診療能力服務(wù)技術(shù)：診療能力中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）（第十一條或十二條）u90%（1）：針灸科：針灸科 u80%（1）：推拿科：推拿科 u70%（19）：婦科、兒科：婦科、兒科 、皮膚科、皮膚科 、耳鼻咽喉、耳鼻咽喉科科 、腫瘤科、腫瘤科 、肛腸科、肛腸科 、脾胃病科、脾胃病科 、腦病科、腦病科 、血液病科血液病科 、腎病科、腎病科

9、、內(nèi)分泌病科、內(nèi)分泌病科 、風(fēng)濕病科、風(fēng)濕病科 、老年病科老年病科 、肝病科、肝病科 、外科、外科 、感染性疾病科、感染性疾病科 、重、重癥醫(yī)學(xué)科癥醫(yī)學(xué)科 、康復(fù)科、康復(fù)科、”治未病治未病”科科 u60%（5）：骨傷科：骨傷科 、肺病科、肺病科 、心血管病科、心血管病科 、神志病科神志病科 、急診科、急診科 中醫(yī)特色服務(wù)項目中醫(yī)特色服務(wù)項目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）u4項項：血液病科：血液病科u5項項：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科u6項項：腫瘤科、骨傷科、腎病科：腫瘤科、骨傷科、腎病科u7項

10、項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8項項：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科老年病科、神志病科u9項項：兒科、針灸科：兒科、針灸科u10項項：婦科、肛腸科：婦科、肛腸科u15項項：眼科：眼科u17項項：耳鼻咽喉科：耳鼻咽喉科u18項項：外科：外科第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-3-3評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度抽查本年度歸檔歸檔病歷病歷5份份。3.2.5及時開展

11、病例討論，提高中及時開展病例討論，提高中西醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水西醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。平。抽查抽查5份討論病份討論病例例。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑（中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求。到相關(guān)要求。查閱資料查閱資料,并現(xiàn)場并現(xiàn)場訪談訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各副主任以上醫(yī)師各1人。人。 3.2.43.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷檢查病歷5份份u上級醫(yī)師上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點

12、講辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷糾正下級醫(yī)師診療缺陷第三章第三章 臨床科室建設(shè)（臨床科室建設(shè)（170170分）分）-4-4評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施 3.3.

13、1制定至少制定至少2個以上常見病及中西個以上常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。方案基本要素齊全。 查閱查閱2 2個病種診療方案個病種診療方案及其他相關(guān)資料。及其他相關(guān)資料。3.3.1診療方案基本要素診療方案基本要素u中西醫(yī)病名中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）u診斷診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確u治療治療：理法方藥完整；理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運用、老中醫(yī)經(jīng)驗；合治療方法運用、老中醫(yī)經(jīng)驗；

14、中醫(yī)診療設(shè)備、適中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果u難點分析難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能 u療效評價療效評價：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行第三章第三章 臨床科室建設(shè)（臨床科室建設(shè)（170170分）分）-5-5評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2醫(yī)師醫(yī)師掌握掌握本專科本?？圃\療方案。診療方案。現(xiàn)場現(xiàn)場訪談訪談3 3名名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)

15、師（含科室負責(zé)人醫(yī)師（含科室負責(zé)人1 1名），名），每人訪談每人訪談1 1個優(yōu)勢病種，共個優(yōu)勢病種，共訪談訪談3 3個病種。個病種。3.3.3診療方案在臨床中得診療方案在臨床中得到到應(yīng)用應(yīng)用。抽查抽查3 3份運行或歸檔病歷份運行或歸檔病歷（原則上每個病種（原則上每個病種1 1份）。份）。3.3.2訪談訪談3人人u人：科室負責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師人：科室負責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師u內(nèi)容：內(nèi)容：抽查一個診療方案掌握抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況?？评^續(xù)教育情況第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-6-6評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.4每年對診療方案實施情況

16、及中每年對診療方案實施情況及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合療西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。療方案。 查閱評審查閱評審前前3 3年年相關(guān)相關(guān)資料。資料。優(yōu)化診療方案：對優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新診療方案進行更新和修訂。和修訂。3.3.5手術(shù)科室制定至少手術(shù)科室制定至少1個常見病種個常見病種圍手圍手術(shù)期術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合正確配合使用中醫(yī)藥治療。使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查閱相關(guān)資料，抽查查5 5份手術(shù)病歷份手術(shù)病歷（應(yīng)（應(yīng)包含包含3 3個常見病種）。個常見病種）。u3.3.5

17、由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查。由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查。3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案u未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查中檢查1 1個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及方案及5 5份手術(shù)病歷份手術(shù)病歷u病名病名/ /手術(shù)名稱手術(shù)名稱u是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-7-7評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)

18、臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）分） 3.4.1醫(yī)院至少醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案實施方案。中醫(yī)藥特色優(yōu)勢：以中醫(yī)藥治療為主體或在中醫(yī)理論中醫(yī)藥特色優(yōu)勢：以中醫(yī)藥治療為主體或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治。指導(dǎo)下辨證論治。查閱查閱2個科室的個科室的相關(guān)資料（每相關(guān)資料（每個科室個科室 1個病個病種）種）3.4.2醫(yī)師醫(yī)師掌握掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑現(xiàn)場現(xiàn)場訪談訪談2名

19、名中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（查（查2個科室個科室,每每個科室個科室1人）人） 。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得臨床路徑和診療方案在臨床中得到到應(yīng)用應(yīng)用。 抽查抽查2個科室，個科室，每個科室抽查每個科室抽查2份運行份運行或歸檔病或歸檔病歷。歷。（路徑表單）（路徑表單） 第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-8-8評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.5執(zhí)行執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（定。（25分）分） 3.5.1入院記錄入院記錄四診資料完整。四診資料完整。抽查抽查近近1年年度歸

20、檔病度歸檔病歷歷10份份3.5.2首次病程記錄首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)中醫(yī)方藥記錄格式方藥記錄格式及書寫符合及書寫符合中藥處方中藥處方格式及書寫規(guī)范格式及書寫規(guī)范要求。要求。3.5.5中藥中藥處方格式處方格式及書寫符合及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范中藥處方格式及書寫規(guī)范要要求。求。 檢查檢查近近1年年20張門診處方飲張門診處方飲片。片。第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-9-9評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.6嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中成藥臨

21、床應(yīng)用指導(dǎo)原則（12分）分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查抽查近近1年年10份歸份歸檔病歷檔病歷。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。則。抽查抽查近近1年年20張中張中成藥處方。成藥處方。3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。中成藥使用劑量、用法正確。格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量用法用量第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-10-10評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.7中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

22、、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分分）診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項用或中醫(yī)基本技能），抽查一項本科常用方劑掌握情況（本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽取）個指南附錄中抽?。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪＜掖_定其他科室可從目錄中抽取由專家確定現(xiàn)場現(xiàn)場考核考核3名名中中醫(yī)類別執(zhí)

23、業(yè)醫(yī)師醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人（含科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人、或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各醫(yī)師各1名）。名）。第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-11-11評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）分）（達到（達到8類類20種種）（參考（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號號，與目錄中的，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，查閱設(shè)備清單，并抽查并抽查3種設(shè)備種設(shè)

24、備使用情況使用情況（分屬（分屬于于3個科室，每個科室，每個科室抽個科室抽1種）。種）。 中醫(yī)診療設(shè)備中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 中醫(yī)診療設(shè)備種類中醫(yī)診療設(shè)備種類u診斷類診斷類u針療類針療類u灸療類灸療類u中藥外治類中藥外治類u推拿類推拿類u牽引類牽引類u中醫(yī)光療類中醫(yī)光療類u中醫(yī)電療類中醫(yī)電療類u中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)超聲治療類u中醫(yī)磁療類中醫(yī)磁療類u中醫(yī)熱療類中醫(yī)熱療類u中醫(yī)其他類中醫(yī)其他類

25、第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-12-12評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療（開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療（19分）分）3.9.1開展開展中醫(yī)診療技術(shù)項目中醫(yī)診療技術(shù)項目30種。種。（不按照服務(wù)價格收費項目計算（不按照服務(wù)價格收費項目計算 ）查閱本年度中醫(yī)診查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單。療技術(shù)項目清單。3.9.2采用采用非藥物非藥物中醫(yī)技術(shù)治療中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤舜握坚t(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主藥物

26、中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。的科室的門診人次。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）種）u一、針刺療法技術(shù)（一、針刺療法技術(shù)（27種）種）u二、灸類療法技術(shù)（二、灸類療法技術(shù)（7種）種）u三、刮痧療法技術(shù)（三、刮痧療法技術(shù)（3種）種）u四、拔罐療法技術(shù)（四、拔罐療法技術(shù)（7種）種）u五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（8種）種）u六、推拿類療法技術(shù)（六、推拿類療法技術(shù)（9種）種）u七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（8種）種）u八、骨傷類療法技術(shù)（八、骨傷類療法技術(shù)（8種）種）u九、肛腸類技術(shù)（九、肛腸類技術(shù)（5種）種）u十、其他類技術(shù)（十、其他類技術(shù)（14

27、種）種）第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-13-13評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.9.3至少一個病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治至少一個病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。療室，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。 。實地考查。實地考查。 u中醫(yī)綜合治療室中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。設(shè)立。u中醫(yī)綜合治療區(qū)中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。技術(shù)服務(wù)。

28、第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)（170170分）分）-14-14評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（定要求。（13分）分）3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑4種種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。注冊許可證。3.10.2門診處方中，

29、中藥（飲片、中成藥、醫(yī)門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例院制劑）處方比例40%；中藥飲片處方占門診處；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例方總數(shù)的比例20%。 查閱查閱上年度上年度的統(tǒng)計資的統(tǒng)計資料，并抽查核實。料，并抽查核實。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例30%。 （1 1）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。（2 2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總

30、數(shù)方總數(shù)。（3 3）抽查當(dāng)年某月報表，并抽查其中一天處方。如）抽查當(dāng)年某月報表，并抽查其中一天處方。如 該月處方比，再抽查另一天處方進該月處方比，再抽查另一天處方進行核實。行核實。 3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例-符符合標(biāo)準(zhǔn)合標(biāo)準(zhǔn)u95% 查閱相關(guān)資查閱相關(guān)資料，并實地料，并實地考查?？疾?。3.3.2.2.33.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。量評價活動。查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并實地考查。并實地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）分）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.

31、2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）分）3.3.2.3.13.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質(zhì)出具報告醫(yī)師資質(zhì)報告時間報告時間報告流程報告流程審核制度審核制度抽查近抽查近1年年x線影像、超線影像、超聲檢查各聲檢查各1份份報告及片報告及片子。子。3.3.2.3.23.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病

32、例分析與讀片會。召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前查閱評審前3年相關(guān)記錄。年相關(guān)記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）分）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）分）3.3.2.4.13.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)安全管理等相關(guān)制度制度，醫(yī)學(xué)影像科通過，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評環(huán)境評估估。查閱相關(guān)

33、資查閱相關(guān)資料，并實地料，并實地考查。考查。3.3.3.2.4.23.2.4.2有受檢者和工作人員有受檢者和工作人員防護措施防護措施。防護措施：受檢者、工作人員防護措施：受檢者、工作人員實地考查。實地考查。四、其他科室管理（四、其他科室管理（8585分）分）（一）手術(shù)治療管理（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-1-1評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（。（2分）分）手術(shù)醫(yī)師資格分級

34、授權(quán)管理制度與程序：手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序：（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點開展的二、三類手術(shù)有明確目錄醫(yī)院重點開展的二、三類手術(shù)有明確目錄（一）手術(shù)治療管理（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-2-2評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，理的相關(guān)制

35、度，并記錄在病歷中。（并記錄在病歷中。（5分）分） 3.4.1.2.13.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍）患者術(shù)前病情評估的重點范圍（2）手術(shù)風(fēng)險評估）手術(shù)風(fēng)險評估（3）術(shù)前準(zhǔn)備）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等）明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中術(shù)

36、前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料，抽資料，抽查近查近1 1年年3 3份份手術(shù)病手術(shù)病歷（不同歷（不同科室）?？剖遥?。（一）手術(shù)治療管理（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-3-3評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.2.23.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論果與術(shù)前討論，制制訂訂手術(shù)治療計劃或方手術(shù)治療計劃或方案案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手

37、術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄記錄根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備備查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料，抽資料，抽查近查近1 1年年3 3份份手術(shù)病手術(shù)病歷（不同歷（不同科室）?？剖遥?。（一）手術(shù)治療管理（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-4-4評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.2.33.4.1.2.3落實患者落實患者知情同意知情同意管理的相關(guān)制度與程管理的相關(guān)制度與程序。序。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、

38、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、

39、授權(quán)委托人充分說明使用血與血手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關(guān)查閱相關(guān)資料。資料。（一）手術(shù)治療管理（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-5-5評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（診手術(shù)及時安全。（5分）分）3.4.1.3.13.4.1.3.1有有重大手術(shù)重大手術(shù)（包括急診情況下）（包括急診情況下）報告審批報告審批制度制度，制定需要報告

40、審批的，制定需要報告審批的手術(shù)目錄手術(shù)目錄。重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程理的制度與流程明確需要報告審批的手術(shù)目錄明確需要報告審批的手術(shù)目錄對臨床手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)對臨床手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并抽查近并抽查近1年年3份重大手術(shù)病份重大手術(shù)病歷歷。3.4.1.3.23.4.1.3.2有有急診手術(shù)管理急診手術(shù)管理的相關(guān)的相關(guān)制度與制度與流流程程，建立急診手術(shù)，建立急診手術(shù)綠色通道綠色通道，保障急診手，保障急診手術(shù)及時安全。術(shù)及時安全。（醫(yī)院層面）（醫(yī)院層面）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。（一）手術(shù)治療管理

41、（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-6-6評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.4手術(shù)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）分）查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并抽查近并抽查近1 1年年3 3份份手術(shù)病歷手術(shù)病歷（不同（不同科室）?？剖遥?。（一）手術(shù)治療管理（一）手術(shù)治療管理（2020分）分）-7-7評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.1.53.4.1.5手術(shù)的手術(shù)的全過程和術(shù)后全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；

42、手注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5 5分）分）3.4.1.5.13.4.1.5.1術(shù)后首次病程術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完記錄于術(shù)后即時完成，成，手術(shù)主刀醫(yī)師手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后在術(shù)后2424小時內(nèi)完成手術(shù)小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。名）。抽查近抽查近1 1年年3 3份份手術(shù)病歷手術(shù)病歷（不（不同科室）。同科室）。3.4.1.5.23.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確明確的的規(guī)定與流程規(guī)定與流程；送外院病理

43、送外院病理有協(xié)議有協(xié)議和工作機和工作機制完善；制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢送檢率率100%100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并抽查近并抽查近1 1年年3 3份手術(shù)病歷份手術(shù)病歷。（二）麻醉治療管理（二）麻醉治療管理（1515分）分）-1-1評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.2.13.4.2.1制定麻醉醫(yī)師制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。管理制度與規(guī)范。及定期能力評及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。（4 4分分) )3.4.3.4.2.

44、1.12.1.1制定制定麻醉麻醉醫(yī)師資格分級醫(yī)師資格分級授權(quán)管理授權(quán)管理制制度度，對麻醉醫(yī)師有，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)定期能力評價和再授權(quán)機制。機制。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉分級授權(quán)管理落實到每位麻醉醫(yī)師麻醉分級授權(quán)管理落實到每位麻醉醫(yī)師, ,權(quán)限設(shè)置與其權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符資格、能力相符獨立實施麻醉的醫(yī)師須具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任獨立實施麻醉的醫(yī)師須具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格職資格定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實實麻醉醫(yī)師知曉率麻醉醫(yī)師知曉率100%1

45、00%查閱相查閱相關(guān)資料。關(guān)資料。（二）麻醉治療管理（二）麻醉治療管理（1515分）分）-2-2評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.2.1.23.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備手術(shù)麻醉人員配備合理合理，麻醉麻醉科主科主任任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備合理，基本滿足臨床需要人員配備合理，基本滿足臨床需要有明確的崗位職責(zé)、相關(guān)人員知曉本有明確的崗位職責(zé)、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求崗位的履職要求科主任具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資科主任具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格格查閱相查閱相關(guān)資料。關(guān)資料。（二）麻醉治療管理（二）麻醉治療管理（1515分）

46、分）-3-3評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.2.2 3.4.2.2 實行患者實行患者麻醉前病情評估麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4 4分）分）3.4.2.2.13.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度制度?；颊呗樽砬安∏樵u估制度，內(nèi)容患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容（1 1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍（2 2）手術(shù)風(fēng)險評估）手術(shù)風(fēng)險評估（3 3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備（4 4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方）

47、對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進行綜合評估式與麻醉風(fēng)險、利弊進行綜合評估術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并抽查并抽查近近1 1年年3 3份手術(shù)病歷份手術(shù)病歷（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治療管理（二）麻醉治療管理（1515分）分）-4-4評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.2.2.23.4.2.2.2由有由有資質(zhì)資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。評估，制訂麻醉計劃。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)

48、師為每位手術(shù)患者制訂由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每位手術(shù)患者制訂麻醉計劃麻醉計劃與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方法、麻醉與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的適應(yīng)證及麻醉中需要注意的“問題問題”應(yīng)記錄在應(yīng)記錄在“麻麻醉術(shù)前訪視記錄醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中中，保存在住院病歷中根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷知情，記錄于病歷/

49、/麻醉單中麻醉單中查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并抽查并抽查近近1 1年年3 3份手術(shù)病歷份手術(shù)病歷（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治療管理（二）麻醉治療管理（1515分）分）-5-5評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.2.33.4.2.3履行患者麻醉前的履行患者麻醉前的知情同意知情同意（包括治療風(fēng)（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2 2分）分）麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及

50、術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可能選擇的方案可能選擇的方案簽署知情同意書并存放在病歷中簽署知情同意書并存放在病歷中抽查抽查近近1 1年年3 3份手份手術(shù)病歷（不同科術(shù)病歷（不同科室）室）。（二）麻醉治療管理（二）麻醉治療管理（1515分）分）-6-6評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.2.43.4.2.4執(zhí)行執(zhí)行手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（醉單中。（5 5分）分）3.4.2.4.13.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范規(guī)范。有及時報告的流程

51、有及時報告的流程處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師指導(dǎo)處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師指導(dǎo)處理過程記錄于病歷處理過程記錄于病歷/ /麻醉單中麻醉單中查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。3.4.2.4.23.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)執(zhí)行手術(shù)安全核查安全核查，麻醉的，麻醉的全過程全過程在病在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查抽查近近1 1年年3 3份病份病歷（不同科室）歷（不同科室）。3.4.2.4.33.4.2.4.3有麻醉效果評定有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。進行麻醉效果評定。查閱相關(guān)資料，查閱相關(guān)資料，并抽查并抽查近近1 1年年3 3份份病歷（不同科病歷

52、（不同科室）室）。u手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄u三步安全核查：麻醉前、手術(shù)開始前、術(shù)三步安全核查：麻醉前、手術(shù)開始前、術(shù)后離開手術(shù)室前后離開手術(shù)室前u手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方關(guān)于手術(shù)治療管理、麻醉治療管理關(guān)于手術(shù)治療管理、麻醉治療管理u經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)療機構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查服務(wù)的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理手術(shù)治療管理”和和“麻醉治療管理麻醉治療管理”。u二級中

53、醫(yī)醫(yī)院為必查項目。二級中醫(yī)醫(yī)院為必查項目。u得分按照得分按照1000分相應(yīng)進行折算分相應(yīng)進行折算（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-1-1評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.3.13.4.3.1執(zhí)行執(zhí)行傳染病防治法傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管管理制度理制度并組織實施。（并組織實施。（2 2分）分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確（1 1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門）傳染病防

54、治與醫(yī)院感染管理職能部門（2 2）有感染疾病科）有感染疾病科（3 3）有醫(yī)院感染管理組織）有醫(yī)院感染管理組織（4 4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn) 查閱相查閱相關(guān)資料。關(guān)資料。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-3-3評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.3.2落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情。（時報告疫情。（2分）分）門、急診預(yù)檢分診制度落實門、急診預(yù)檢分診制度落實

55、執(zhí)行執(zhí)行“首診負責(zé)制首診負責(zé)制”報告疫情及時、完整報告疫情及時、完整實地考實地考查。查。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-4-4評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。處理廢物。（3分）分） 3.4.3.3.13.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。用品

56、，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜規(guī)定，防護措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套實地考查，并實地考查，并抽查抽查2 2名醫(yī)務(wù)人名醫(yī)務(wù)人員員。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分

57、）-5-5評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.3.3.23.4.3.3.2按照按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例要求，要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范對相關(guān)人員進行培訓(xùn)對相關(guān)人員進行培訓(xùn)實地考查。實地考查。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-6-6評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.3.43.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作

58、。有開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2 2分）分）報告制度報告制度疫情報告部門和專職人員疫情報告部門和專職人員網(wǎng)絡(luò)直報網(wǎng)絡(luò)直報傳染病報告責(zé)任獎懲制度傳染病報告責(zé)任獎懲制度傳染病及時、完整，無漏報傳染病及時、完整，無漏報查閱評審前查閱評審前3年相關(guān)資料。年相關(guān)資料。（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理（1010分）分）-7-7評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.3.53.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（定期對工作人員進行傳染病防治知識和技

59、能培訓(xùn)。（1 1分）分）3.4.3.5.13.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的的培訓(xùn)培訓(xùn)與傳染病處置與傳染病處置演練演練。全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃定期開展培訓(xùn)定期開展培訓(xùn)（1 1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范（2 2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防（3 3）傳染病處置規(guī)范與處置流程）傳染病處置規(guī)范與處置流程（4 4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處置）職業(yè)暴露的預(yù)防和處置查閱近查閱近1

60、年年相關(guān)資料。相關(guān)資料。3.4.4.5.23.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和教育和咨詢咨詢。多種形式向公眾開展常見傳染病防治知識的教育和咨詢多種形式向公眾開展常見傳染病防治知識的教育和咨詢（四）輸血管理（四）輸血管理（15分）分）評價指標(biāo)評價指標(biāo)評價方法評價方法3.4.4.1具備為臨床提供具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。無非法自采、自供力，滿足臨床工作需要。無非法自采、自供血的行為。（血的行為。（2分）分）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議與指定供血單位簽訂供血協(xié)議應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保