遼寧省首急慢性疼痛會(huì)非甾體應(yīng)用mlx

1、nsaids在在疼痛治療中的應(yīng)用疼痛治療中的應(yīng)用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院孟凌新內(nèi)容概述一、 nsaidsnsaids簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的進(jìn)展二、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的進(jìn)展 1 1、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念 2 2、nsaidsnsaids在圍手術(shù)期的應(yīng)用在圍手術(shù)期的應(yīng)用 三、三、nsaidsnsaids在慢性疼痛中的進(jìn)展在慢性疼痛中的進(jìn)展 1 1、疼痛治療的現(xiàn)狀、疼痛治療的現(xiàn)狀 2 2、常用藥物、常用藥物 四、四、nsaidsnsaids應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng)3一、 nsaidsnsaids簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 人類使用非甾體抗炎免疫藥（人類使用非甾體抗炎免疫藥（ nonsteroida

2、l anti-nonsteroidal anti-inflammatory drugs , nsaidsinflammatory drugs , nsaids）已有）已有100100多年多年的歷史；的歷史； 全球每天約有全球每天約有3 3千萬(wàn)人使用千萬(wàn)人使用nsaidsnsaids，僅美國(guó)每年就，僅美國(guó)每年就有有7 71010億張億張nsaidsnsaids處方。在國(guó)內(nèi)，處方。在國(guó)內(nèi)，nsaidsnsaids銷量銷量?jī)H次于抗感染藥，位居第二；僅次于抗感染藥，位居第二； nsaidsnsaids致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。在所有有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報(bào)

3、道中，在所有有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道中，nsaidsnsaids占占2525。nsaid的處方情況 傳統(tǒng)nsaid用于緩解疼痛和炎癥已歷經(jīng)多年 此類藥物通常可用于多種病征： 長(zhǎng)期習(xí)慣性使用：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性背痛和骨關(guān)節(jié)炎 短期間歇性使用：痛風(fēng)、痛經(jīng)和術(shù)后疼痛 32%的骨關(guān)節(jié)炎患者會(huì)使用某種nsaid鎮(zhèn)痛 2006年，英國(guó)醫(yī)師大約出具了2千萬(wàn)張nsaid處方nsaids最新分類昔布類塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）羅非昔布（萬(wàn)洛）cox-2抑制劑水楊酸類阿斯匹林苯胺類(泰諾林/百服寧)非那西林吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得

4、)雙氯芬酸（扶他林）有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）傳傳統(tǒng)統(tǒng)n ns sa ai id ds snsaidscox-2抑制劑于抑制劑于99年后年后應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床依托考昔（安康信依托考昔（安康信） nsaids花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素cox-2前列腺素前列腺素血管擴(kuò)張、通透性增加血管擴(kuò)張、通透性增加局部充血、水腫、疼痛局部充血、水腫、疼痛增強(qiáng)緩激肽的致炎作用緩激肽的致炎作用cox-1保證胃粘膜完整，保證胃粘膜完整，腎、血小板功能正常腎、血小板功能正常（廣泛存在于各種組織中）（廣泛存在于各種組織中）萬(wàn)絡(luò)萬(wàn)絡(luò)西樂(lè)葆西樂(lè)葆特耐特耐安康信安康信-炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤刺激炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤刺

5、激生理刺激生理刺激nsaids非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥總體而言：cox-1和cox-2的活性具有調(diào)節(jié)血小板聚集、胃腸道保護(hù)和疼痛/炎癥 的作用血小板聚集細(xì)胞保護(hù)疼痛和炎癥促凝血素合成酶txa2aa前列腺素異構(gòu)酶pgi2pge2前列環(huán)素合成酶pgh2pgh2aapgh2aa血小板炎性滑膜胃腸道粘膜cox-2cox-2cox-2cox-1cox-1cox-1cox-1cox-1pgi2pge2磷脂質(zhì)細(xì)胞膜磷脂質(zhì)磷脂質(zhì)前列腺素異構(gòu)酶前列環(huán)素合成酶非選擇性nsaids：作用機(jī)制platelet aggregationcytoprotectionpain and inflammationtxa2aa減少

6、血小板聚集減弱細(xì)胞保護(hù)減少疼痛和炎癥pgi2pge2pgh2pgh2aapgh2aacox-2cox-2cox-2cox-1cox-1cox-1cox-1cox-1pgi2pge2血小板炎性滑膜胃腸道粘膜磷脂質(zhì)細(xì)胞膜磷脂質(zhì)磷脂質(zhì)促凝血素合成酶前列腺素異構(gòu)酶前列環(huán)素合成酶前列腺素異構(gòu)酶前列環(huán)素合成酶cox-2抑制劑：作用機(jī)制血小板聚集細(xì)胞保護(hù)pain and inflammationtxa2aa減少疼痛和炎癥pgi2pge2pgh2pgh2aapgh2aacox-2cox-2cox-2cox-1cox-1cox-1cox-1cox-1pgi2pge2血小板炎性滑膜胃腸道粘膜磷脂質(zhì)細(xì)胞膜磷脂質(zhì)磷脂

7、質(zhì)促凝血素合成酶前列腺素異構(gòu)酶前列環(huán)素合成酶前列腺素異構(gòu)酶前列環(huán)素合成酶對(duì)cox理論的修正 生理和病理狀態(tài)下cox1和cox2并存cox1的生理和病理作用cox2的病理和生理作用 花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素cox-2前列腺素前列腺素血管擴(kuò)張、通透性增加血管擴(kuò)張、通透性增加局部充血、水腫、疼痛局部充血、水腫、疼痛增強(qiáng)緩激肽的致炎作用緩激肽的致炎作用cox-1保證胃粘膜完整，保證胃粘膜完整，腎、血小板功能正常腎、血小板功能正常（廣泛存在于各種組織中）（廣泛存在于各種組織中）骨骼愈合、組織骨骼愈合、組織修復(fù)、保護(hù)血管修復(fù)、保護(hù)血管內(nèi)皮、腎血流內(nèi)皮、腎血流炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤刺激炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤

8、刺激生理刺激生理刺激nsaid的作用nsaid的作用 鎮(zhèn)痛 抗炎 解熱 降低血小板功能 .nsaid的副作用1、上消化道出血（潰瘍?cè)?15-30%）2、肝毒性3、腎毒性（慢性腎功 能不全患者中20%可追蹤到用nsaids史）4、血液系統(tǒng)損害5、過(guò)敏性損害nsaid的適應(yīng)癥 各種關(guān)節(jié)炎各種關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)痛風(fēng) 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 非關(guān)節(jié)風(fēng)濕?。ǚ顷P(guān)節(jié)風(fēng)濕?。?/101/10的人會(huì)患病）的人會(huì)患?。?運(yùn)動(dòng)性挫傷運(yùn)動(dòng)性挫傷 術(shù)后疼痛牙痛痛經(jīng)膽、腎絞痛 發(fā)熱 aleheimer（老年癡呆） 心腦血管栓塞 慢性疼痛急性疼痛非疼痛性疾病二、圍手術(shù)期疼痛治療的進(jìn)展二、圍手術(shù)期疼痛治療的進(jìn)展1 1、關(guān)節(jié)手術(shù)

9、患者語(yǔ)錄 “昨天晚上一晚都沒(méi)合眼，痛死了” 摘自tka患者術(shù)后第一天 “死也不做另外一條腿” 摘自tka患者術(shù)后第二天 “雖說(shuō)長(zhǎng)痛不如短痛，可我實(shí)在沒(méi)有勇氣再做另一條腿的手術(shù)” 摘自tka患者住院期間 “等我鼓足勇氣再來(lái)住院做另外一條腿吧” 摘自tka患者出院時(shí)術(shù)后疼痛治療發(fā)展的歷程術(shù)后疼痛治療發(fā)展的歷程70年代年代80年代年代 90年代年代當(dāng)前當(dāng)前度冷丁度冷丁.嗎啡嗎啡肌注模式肌注模式單一模式、疼痛難忍時(shí)處理、階梯升級(jí)多模式新理念多模式新理念超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛嗎啡嗎啡 硬膜外模式硬膜外模式嗎啡嗎啡 pca病人病人自控制模式自控制模式 時(shí)程*阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！術(shù)后

10、疼痛：表面的癥狀、深層的危險(xiǎn) 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛nsaids抑制cox過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用nsaids抑制cox過(guò)量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的理論硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)疼痛要疼痛要及早治療及早治療：防止敏化：防止敏化痛覺(jué)超敏痛覺(jué)超敏痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)過(guò)敏正常疼痛反應(yīng)正常疼痛反應(yīng)刺激強(qiáng)度刺激強(qiáng)度疼痛程度疼痛程度損傷損傷2021年年11月月22日日22時(shí)時(shí)08分分18手術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛手術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛 急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)

11、分泌系統(tǒng) 影響手術(shù)后恢復(fù)影響手術(shù)后恢復(fù) 影響生活質(zhì)量和勞動(dòng)效率影響生活質(zhì)量和勞動(dòng)效率 形成疼痛恐懼的記憶形成疼痛恐懼的記憶 遷延成為慢性疼痛甚至遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛 影響醫(yī)院和科室的影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù)服務(wù)聲譽(yù)從急性到慢性手術(shù)后疼痛從急性到慢性手術(shù)后疼痛手手 術(shù)術(shù)發(fā)生率發(fā)生率（）參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)乳腺25-56wallace et al. 1996:66-195 pain腹肌溝疝19callesen et al. 1999:188-355 jacs腹肌溝疝（補(bǔ)片）43nienhuij et al. 2005.92:33 brit.j.surgery體外循環(huán)手術(shù)56

12、eisenberg et al .2001.92:11 pain44bar-el et al. 2005.1062:27 euro.j.cardio thoracic surgery骨盆創(chuàng)傷48meyhoft et al.2006.22:167 clinical j.of pain髖關(guān)節(jié)成形28nikolajsen et al.2006.50:495 acta anaesthesiologic scandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛從急性到慢性手術(shù)后疼痛從急性到慢性手術(shù)后疼痛perkins和kehlet研究表明，術(shù)后慢性痛形成的手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易

13、激，多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛疼痛消疼痛消失失急性組織損傷急性組織損傷急性疼痛急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛慢性疼痛正常恢復(fù)正?；謴?fù)藥物治療 自發(fā)痛自發(fā)痛 牽涉痛牽涉痛 痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)過(guò)敏 痛覺(jué)超敏痛覺(jué)超敏 疼痛異化疼痛異化 精神心理?yè)p害精神心理?yè)p害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病

14、理性疼痛2021年年11月月22日日22時(shí)時(shí)09分分22現(xiàn)代圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的考慮！現(xiàn)代圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的考慮！止痛止痛最大鎮(zhèn)痛最大鎮(zhèn)痛最低副作用最低副作用最高滿意率最高滿意率最少用藥量最少用藥量消除疼痛所帶來(lái)的危害消除疼痛所帶來(lái)的危害降低高凝降低高凝降低應(yīng)激降低應(yīng)激減少減少icu icu 停留時(shí)間停留時(shí)間減少肺部并發(fā)癥減少肺部并發(fā)癥術(shù)后慢性疼痛術(shù)后慢性疼痛炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷中樞敏化中樞敏化疼疼痛痛手手術(shù)術(shù)炎癥時(shí)中樞神經(jīng)炎癥時(shí)中樞神經(jīng)cox-2cox-2表達(dá)上調(diào)：表達(dá)上調(diào)：外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致外周炎性反應(yīng)導(dǎo)致中樞敏化中樞敏化目前臨床常用鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)缺點(diǎn)目前臨床常用鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)缺點(diǎn) 阿片阿片/ /弱阿

15、片類藥物弱阿片類藥物(pcia) (pcia) nsaidsnsaids類藥物類藥物 選擇性選擇性cox-2cox-2抑制劑抑制劑 非選擇性非選擇性nsaidsnsaids 局麻藥（局麻藥（pcea)pcea) 輔助藥物輔助藥物阿片類藥物作用特點(diǎn)阿片類藥物作用特點(diǎn) 與阿片受體結(jié)合，與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)導(dǎo)1 有效抑制重度疼痛有效抑制重度疼痛1 不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1 無(wú)封頂效應(yīng)無(wú)封頂效應(yīng)2 阿片類相關(guān)不良阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重反應(yīng)嚴(yán)重2,3 容易形成耐受性容易形成耐受性及成癮性及成癮性3 無(wú)抗炎作用無(wú)抗炎作用 不能抑制超敏不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼只能暫時(shí)

16、阻斷疼痛痛1moreland lw et al. rheum dis clin north am. 1999;25:153-191.2atcheson r et al. management of acute and chronic pain. 1998:23-50.3power i et al. surg clin north am. 1999;79:275-295. 作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制 重度疼痛、癌痛不可替代重度疼痛、癌痛不可替代非選擇性非選擇性nsaidsnsaids作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 同時(shí)抑制同時(shí)抑制cox-1和和cox-2，從而，從而抑制前列腺素表抑制前列腺素表達(dá)達(dá)1 具有抗炎

17、作用具有抗炎作用1 無(wú)阿片類相關(guān)不無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)良反應(yīng)1 降低運(yùn)動(dòng)性疼痛降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛1 胃腸道不良反應(yīng)，胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)者更加危險(xiǎn)1 影響血小板功能，影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)1 封頂效應(yīng)封頂效應(yīng)3 腎臟功能衰竭患者腎臟功能衰竭患者慎用慎用1power i et al. surg clin north am. 1999;79:275-295.2grass ja, sakima nt, valley m, et al. assessment of ketorolac

18、 as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. anesthesiology. 1993;78:642-648.3atcheson r et al. management of acute and chronic pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制 通過(guò)特異性抑制通過(guò)特異性抑制cox-2從而抑制從而抑制前列腺素的表達(dá)前列腺素的表達(dá)1 抗炎作用，抗炎作用，有效抑制有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛運(yùn)動(dòng)性疼痛2 不影響血小板功

19、能不影響血小板功能3 無(wú)阿片類相關(guān)不良反無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)應(yīng)2 更好的胃腸道安全性更好的胃腸道安全性 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛2 封頂效應(yīng)封頂效應(yīng)5 腎臟功能衰竭患腎臟功能衰竭患者慎用者慎用5 1needleman p et al. j rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2power i et al. surg clin north am. 1999;79:275-295.3noveck rj et al. clin drug invest. 2001;21:465-476.4fda web site.5atcheson r, rowbotham dj. pha

20、rmacology of acute and chronic pain. in: rawal n, ed. management of acute and chronic pain. london, england: bmj books; 1998:23-50. 選擇性選擇性cox-2cox-2抑制劑作用特點(diǎn)抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制阿片類藥物是否導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏？阿片類藥物是否導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏？ 20062006年最新研究顯示，連續(xù)服用口服嗎年最新研究顯示，連續(xù)服用口服嗎啡，啡， 1 1個(gè)月內(nèi)可導(dǎo)致阿片耐受及痛覺(jué)過(guò)個(gè)月內(nèi)可導(dǎo)致阿片耐受及痛覺(jué)過(guò)敏敏 短期服用阿片類藥物治療急性疼痛，也短期

21、服用阿片類藥物治療急性疼痛，也可導(dǎo)致具有臨床意義的痛覺(jué)過(guò)敏?？蓪?dǎo)致具有臨床意義的痛覺(jué)過(guò)敏。1. chu lf, clark dj, angst ms. opioid tolerance and hyperalgesia in chronic pain patients after one month of oral morphine therapy: a preliminary prospective study. j pain 2006;7:43 8.2. zarate e, sa rego mm, white pf, duffy l, shearer ve, griffin jd, whi

22、tten cw. comparison of adenosine and remifentanil infusions as adjuvants to desflurane anesthesia. anesthesiology 1999;90:95663.3. guignard b, bossard ae, coste c, sessler di, lebrault c, alfonsi p, fletcher d, chauvin m. acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pa

23、in and morphine requirement. anesthesiology 2000;93:409 17.4. angst ms, koppert w, pahl i, clark dj, schmelz m. short-term infusion of the mu-opioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal. pain 2003;106:49 57.局麻藥：局麻藥：pceapcea并發(fā)癥并發(fā)癥重度重度4硬膜外血腫:1 / 150.0004硬膜外膿腫:0,2 2 / 10

24、.000輕度輕度4排尿困難:15 28%4尿潴留:15 47%4體表感染: 從第4天 30 %4惡心、嘔吐、呼吸抑制、褥瘡 4pcea 不充足或?qū)Ч芤莆?pceapcea：限制和不足：限制和不足 可能發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙：肌肉進(jìn)行性乏力 感覺(jué)障礙：軀干或四肢麻木 抗凝治療相關(guān)考慮 藥物過(guò)敏和全身毒性反應(yīng) 創(chuàng)傷性神經(jīng)損害pceapcea的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) 更完善的止痛，不影響神智和病情觀察，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。 在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全制止過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)。 t3-t5硬膜外手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。 下肢硬膜外手術(shù)鎮(zhèn)痛，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較低。麻煩：

25、患者、醫(yī)生麻煩：患者、醫(yī)生限制應(yīng)用限制應(yīng)用2 2、nsaidsnsaids在圍手術(shù)期的應(yīng)用在圍手術(shù)期的應(yīng)用（1 1）為什么要應(yīng)用）為什么要應(yīng)用nsaidsnsaids？yi feng ，juhui j of pain 2008 、炎癥反應(yīng)是所有手術(shù)、炎癥反應(yīng)是所有手術(shù)后必然要經(jīng)歷的！后必然要經(jīng)歷的！局部局部il6度明顯高于靜脈度明顯高于靜脈膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)類似膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)類似il6的濃度與疼痛評(píng)分正相關(guān)的濃度與疼痛評(píng)分正相關(guān)nsaids局麻藥局麻藥阿片？阿片？nsaids抑制cox過(guò)量表達(dá)降低外周敏化nsaids抑制cox過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化阿片阿片nsaids？有效抑制外周炎癥有效抑

26、制外周炎癥全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=30/組組)所有患者應(yīng)用所有患者應(yīng)用pca嗎啡嗎啡帕瑞昔布帕瑞昔布40mg i.v. bid vs 安慰劑安慰劑camu et al. wip 2007嗎啡消耗量嗎啡消耗量*- 20%02448720102030405060安慰劑安慰劑帕瑞昔布帕瑞昔布時(shí)間時(shí)間(hs)累積嗎啡消耗量累積嗎啡消耗量(mg)運(yùn)動(dòng)痛運(yùn)動(dòng)痛*= 5.1= 3.30102030405060700246810時(shí)間時(shí)間(hs)vas評(píng)分評(píng)分安慰劑安慰劑帕瑞昔布帕瑞昔布血漿血漿il-6濃度濃度*012243648607205010015020025030035040045050055

27、0安慰劑安慰劑帕瑞昔布帕瑞昔布il-6血漿濃度血漿濃度(pg/ml)時(shí)間時(shí)間(hs)nsaidsnsaids應(yīng)用方式：應(yīng)用方式：聯(lián)合阿片類自控鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)聯(lián)合阿片類自控鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛協(xié)同阿片類鎮(zhèn)痛協(xié)同阿片類鎮(zhèn)痛減少阿片類用藥減少阿片類用藥30-50%30-50%降低阿片類相關(guān)副作用降低阿片類相關(guān)副作用 提高蘇醒期的質(zhì)量提高蘇醒期的質(zhì)量（2 2）如何選擇）如何選擇nsaidsnsaids？ 非選擇性：非昔布類（傳統(tǒng)）高選擇性：昔布類（高選擇性：昔布類（cox-2)cox-2)面對(duì)各種爭(zhēng)議辯論、經(jīng)驗(yàn).，如何合理選擇nsaids？良好的療效不良反應(yīng)：平衡心血管和胃腸道（gi）風(fēng)

28、險(xiǎn)flurbiprofen iviviv昔布類目前臨床上應(yīng)用目前臨床上應(yīng)用ivnsaidsivnsaids？急性疼痛？急性疼痛？ 酮洛酸（酮洛酸（iviv） 氟比洛芬酯注氟比洛芬酯注射液射液 凱芬（凱芬（iviv） 帕瑞昔布帕瑞昔布 特耐特耐（iv)iv) 氯諾西康氯諾西康 丙帕他莫丙帕他莫個(gè)體化原則：個(gè)體化原則：手術(shù)類型手術(shù)類型經(jīng)濟(jì)情況經(jīng)濟(jì)情況患者狀況患者狀況?nsaidnsaid給藥方式探討給藥方式探討間斷注射間斷注射、透皮貼？透皮貼？ 目前可用的靜脈目前可用的靜脈nsaidnsaid： 麻醉中一次：超前：麻醉前；麻醉中麻醉中一次：超前：麻醉前；麻醉中 術(shù)中間斷：長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)術(shù)中間斷：長(zhǎng)時(shí)間

29、手術(shù) 術(shù)中間斷術(shù)中間斷+ +術(shù)后術(shù)后bidbid： 有效藥物濃度？連續(xù)注射？有效藥物濃度？連續(xù)注射？三、三、nsaidsnsaids在慢性疼痛中的應(yīng)用進(jìn)展在慢性疼痛中的應(yīng)用進(jìn)展疼痛問(wèn)題概述 醫(yī)生平均治療醫(yī)生平均治療10,000名患者中約有名患者中約有1000-2000名有慢性名有慢性疼痛疼痛1,2（1/10) 這些患者通常需要這些患者通常需要6,250次疼痛相關(guān)的診治次疼痛相關(guān)的診治3 只有只有50%使用常規(guī)使用常規(guī)nsaids治療的患者獲得滿意的療效治療的患者獲得滿意的療效4 只有只有40-45%接受撲熱息痛單獨(dú)治療的骨關(guān)節(jié)患者得到接受撲熱息痛單獨(dú)治療的骨關(guān)節(jié)患者得到了足夠的疼痛緩解了足夠的

30、疼痛緩解5,6 大約有大約有40%的患者對(duì)某一的患者對(duì)某一nsaids沒(méi)有反應(yīng)，而對(duì)另一沒(méi)有反應(yīng)，而對(duì)另一種種nsaids有反應(yīng)有反應(yīng)71.gureje o et al. jama 1988;280:147-151.2.rigge m. which? way to health 1990;4:66-68.3.frolund f et al. scan j prim health cara 1986;4:97-100.4.hawkey cj et al. aliment pharmacol ther 2000;14:177-185.5.schnitzer tj. clin ther 2001;2

31、3(3):313-326.6.march l et al. bmj 1994;309:1041-1046.7.british national formulary 2004;47:477.醫(yī)生對(duì)患者的疼痛關(guān)注度不高 疼痛科：患者看病分散在各個(gè)科室疼痛調(diào)查英國(guó). 患病率：3,800名受訪者態(tài)度：300名受訪者 慢性疼痛會(huì)摧毀生活 平均而言，慢性疼痛會(huì)影響生活達(dá)7年（1/5的人忍受疼痛的影響超過(guò)20年） 43%的慢性疼痛患者認(rèn)為他們的醫(yī)生更關(guān)注于他們的疾病而不是他們的疼痛英國(guó)英國(guó) (n=243)失業(yè)失業(yè)25%變換工作職能變換工作職能16%改變行業(yè)改變行業(yè)18%被診斷出抑郁被診斷出抑郁24%目前的鎮(zhèn)

32、痛效果差強(qiáng)人意 nsaids治療慢性疼痛 痛風(fēng) 骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 慢性痛 老年？骨關(guān)節(jié)炎治療 非藥物治療 減重 理療等藥物治療藥物治療 手術(shù)治療最新emea非選擇性nsaids使用指南 非選擇性非選擇性nsaids是關(guān)節(jié)炎和疼痛的重要治療藥物是關(guān)節(jié)炎和疼痛的重要治療藥物 非選擇性非選擇性nsaids，特別是長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)，可，特別是長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)，可能有輕度升高血栓形成事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能有輕度升高血栓形成事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 按照產(chǎn)品說(shuō)明書，基于各自非選擇性按照產(chǎn)品說(shuō)明書，基于各自非選擇性nsaid的總體的總體安全性，并考慮患者個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)因素（如安全性，并考慮患者個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)因

33、素（如胃腸道、胃腸道、心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)因素）心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)因素）來(lái)使用非選擇性來(lái)使用非選擇性nsaids，則其總體效益則其總體效益-風(fēng)險(xiǎn)可依然保持正向平衡風(fēng)險(xiǎn)可依然保持正向平衡emea：非選擇性nsaids效益-風(fēng)險(xiǎn)平衡回顧通訊稿。 2006年10月。cox-2抑制劑應(yīng)用原則處方 cox-2抑制劑時(shí)，其效益-風(fēng)險(xiǎn)須保持正向平衡。依照最新權(quán)威處方指南，使用處方 cox-2選擇性抑制劑時(shí)，應(yīng)遵循如下意見：emea： cox-2抑制劑答疑./pdfs/human/press/pr/21074506en.pdfemea指南（1） 選擇性cox-2抑制劑禁用予以下疾病

34、患者： 明確缺血性心臟病 明確腦血管病 中重度充血性心力衰竭（nyha ii-iv） 周圍動(dòng)脈疾病選擇性cox-2抑制劑禁用于以下疾病患者：活動(dòng)的消化性潰瘍胃腸道出血或炎性腸病emea： cox-2抑制劑答疑./pdfs/human/press/pr/21074506en.pdfemea指南（2） 處方選擇性cox-2抑制劑需要對(duì)總體風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估 選擇性選擇性cox-2抑制劑，應(yīng)該使用最低有效劑抑制劑，應(yīng)該使用最低有效劑量和最短使用時(shí)間。量和最短使用時(shí)間。 應(yīng)當(dāng)定期重新評(píng)估患者的治療需求應(yīng)當(dāng)定期重新評(píng)估患者的治療需求 導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)比較罕見，一旦發(fā)生則嚴(yán)重，

35、乃至致命的皮膚反應(yīng)。大多數(shù)情況下，上述反應(yīng)發(fā)生于用藥首月，具有藥物過(guò)敏史的患者發(fā)生上述反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。emea： cox-2抑制劑答疑./pdfs/human/press/pr/21074506en.pdf藥物治療：nsaids 到目前為止，oa 治療仍以非甾體抗炎藥物，包括傳統(tǒng)的或選擇性nsaids 為最主要用藥1 面對(duì)各種爭(zhēng)議，如何合理選擇nsaids？2 良好的療效 不良反應(yīng)：平衡心血管和胃腸道（gi）風(fēng)險(xiǎn)1.楊慶銘. 解讀“骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）.老年醫(yī)學(xué)與保健. 2007, 13(6): 321-4.2.american colleg

36、e of rheumatology ad hoc group on use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs. recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an american college of rheumatology white paper. arthritis rheum. 2008; 59(8):1058-73.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床研究急性痛風(fēng)性關(guān)

37、節(jié)炎臨床研究a藥物藥物患者數(shù)量患者數(shù)量年份年份吲哚美辛 vs 保泰松 281973普羅喹宗vs 吲哚美辛181978舒林酸 vs 保泰松 471979非諾洛芬 vs 保泰松 301979非普拉宗 vs 保泰松241980甲氧胺苯酸鈉 vs 吲哚美辛201983氟比洛芬 vs 保泰松331985氟比洛芬 vs 吲哚美辛 291986吲哚美辛 + 別嘌呤醇 vs 阿扎丙宗931987替諾昔康101987秋水仙堿 vs 安慰劑431987酮基布洛芬 vs 吲哚美辛591988依托度酸 vs 萘普生601990依托度酸 vs 萘普生611991依托考昔依托考昔 vs 吲哚美辛吲哚美辛 1502002依

38、托考昔依托考昔 vs 吲哚美辛吲哚美辛 1892004a列表只包括了以英語(yǔ)列表只包括了以英語(yǔ)medline文獻(xiàn)搜索（搜索關(guān)鍵詞為藥物名稱和痛風(fēng)；文獻(xiàn)發(fā)表日期沒(méi)有限制；文獻(xiàn)搜索（搜索關(guān)鍵詞為藥物名稱和痛風(fēng)；文獻(xiàn)發(fā)表日期沒(méi)有限制；2004年年1月獲得）為基礎(chǔ)的口服制劑的雙盲研究月獲得）為基礎(chǔ)的口服制劑的雙盲研究 。不一定包含了所有的雙盲研究。不一定包含了所有的雙盲研究。依托考昔治療急慢性疼痛 痛風(fēng) 骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 痛經(jīng) 急性痛 慢性痛帕拉塞爾蘇斯箴言：帕拉塞爾蘇斯箴言：“萬(wàn)物皆毒，劑量為本萬(wàn)物皆毒，劑量為本”取得了非常好的療效取得了非常好的療效四、四、nsaidsnsaids應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng)nsaidsnsaids和劑量的個(gè)體化和劑量的個(gè)體化避免同時(shí)服用兩種或兩種以避免同時(shí)服用兩種或兩種以上上nsaidsnsai