2019精選醫(yī)學(xué)全胃腸外營養(yǎng)

1、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的臨床應(yīng)用K查閱：365次 發(fā)布時間：2008年6月27日 返回 關(guān)閉頁面全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的臨床應(yīng)用1967年StanleyDudrick 與DouglasWilmore 采用中 心靜脈輸入高熱能與氮源在 臨床獲 得成功，提出了全靜脈營養(yǎng)仃otal Parenteral Nutrition，簡稱TPN）也稱全胃腸外營養(yǎng)的理論。TPN治療技術(shù)對提高危重患者的治愈率及重大手術(shù)的成功率有積極作用。它可以保護(hù) 和支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)細(xì)胞的正常代謝，參與機(jī)體生理功能和免疫功能的調(diào) 控與修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)，從而縮短住院時間和康復(fù)時間。近年來，TPN作為一種特殊而有

2、效的營養(yǎng)支持方式越來越受到肯定。為了強(qiáng)調(diào)所提供營養(yǎng)的完整性和有效性，保證機(jī)體組織 的利用和合成，1983年又提出了以全營養(yǎng)混合液仃otal Nutrition Admixture，簡稱TPN）方式應(yīng)用于腸外營養(yǎng)支持的概念。TPN又稱“全合一 （All mOne ，簡稱AI0）”，是將機(jī)體所 需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等7大營養(yǎng)要素在無菌 條件下，按比例混合在一個輸液袋中，以外周或中心靜脈插管的方式直接輸入機(jī)體的注射液。 采用TPN的方式消除了傳統(tǒng)配液方式的某些弊端，具有以下優(yōu)點：一次性無菌條件下配制， 減少污染機(jī)會；以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)物質(zhì)組合后同步進(jìn)入體

3、內(nèi)，可提高氮的利用，提 高營養(yǎng)支持的效果；減少諸如高血糖、脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生；簡化護(hù)士操作，便于管理等。 隨著TPN的應(yīng)用越來越廣，它在臨床營養(yǎng)實踐中的不少問題也暴露岀來。例如對機(jī)體代謝特 點缺乏了解，特別是對處于病理狀態(tài)時的特點缺乏了解，以至制定的配方有不妥之處；對各 種成分制劑問配伍變化缺乏前瞻性的掌握，以致影響TPN溶液的穩(wěn)定；不熟悉各種營養(yǎng)制劑 的特點，未能恰當(dāng)?shù)剡x擇使用等。本文就TPN應(yīng)用中存在的上述問題進(jìn)行簡要綜述。1.TPN的成分和作用1.1碳水化合物碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人體 生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN熱能的主要來

4、源。1 g葡萄糖提供4 kcal熱量。 目前較常用有5 %、10 %、25 %、50 %等規(guī)格的注射液。70 %葡萄糖注射液專供腎功能衰竭 患者使用。但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對糖尿病、手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人 需要補充外源性胰島素。其它的糖類物質(zhì)如果糖，麥芽糖，醇類如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情選用。最 新研究表明，在應(yīng)激狀態(tài)下，如術(shù)后、嚴(yán)重感染及燒傷患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8 : 4：2的比例混合供給，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。這是因為輸液的葡萄糖濃度較低，使得血 清葡 萄糖水平也低，從而減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān) ，而果糖和木糖醇又 增加了葡萄糖的 利用與蛋白質(zhì)合成。目前，日

5、本已有 2種這樣的混合制劑出現(xiàn)。我國目前尚無該類制劑，但其有效控制血糖水平的優(yōu)點已經(jīng)受到矚目。1.2 脂 肪以乳劑形式用于臨床，是TPN中重要的營養(yǎng)物質(zhì)。它含熱量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal 的熱量， 同時還可為機(jī)體提供必須脂肪酸， 并促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。根據(jù)脂肪乳中甘油三酯碳鏈的長短，可分為長鏈脂肪乳（LCT , 1424個碳原子）、中鏈 脂肪乳（MCT, 612個碳原子）及短鏈脂肪乳（24個碳原子）。LCT脂肪乳能提供人體的必 需脂肪酸，但其氧化代謝速度較慢；與之相比，MCT具有代謝速率較快、基本不在組織內(nèi)沉 積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點，因而特別適用于危重患者

6、和肝功能不 良者，用于新生兒的治療也較安全。不過，MCT不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會產(chǎn)生毒 性，因此臨床一般應(yīng)用LCT與MCT各占50 %的物理混合制劑，以達(dá)到揚長避短的效果。短 鏈脂肪酸尚處于動物實驗和臨床試驗階段。目前，臨床上TPN支持中應(yīng)用最廣泛的脂肪乳劑是英脫利匹特（無錫華瑞），它以精制 大豆油為甘油三酯來源， 卵磷脂為乳化劑， 甘油為張力劑組成， 屬長鏈脂肪乳劑， 其中約 60%的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等滲液，可適用于外周靜脈營養(yǎng)，具有熱量高、 不需胰島素參與、 無高滲性利尿等優(yōu)點。 臨床上有 10%、 20%、 30%等規(guī)格， 主要用于急 性壞死性胰腺炎、腎功能衰竭

7、、創(chuàng)傷及其他重癥患者的營養(yǎng)，也可用于早產(chǎn)兒的治療。此外， 中， 長鏈混合制劑在臨床的應(yīng)用也較廣泛。在腸外營養(yǎng)中應(yīng)用葡萄糖和脂肪“雙重能量系統(tǒng)”給患者提供平衡熱量輸入有多個優(yōu) 點 ：脂 肪 乳 是 等 滲 的 ，單 位 體 積 含 熱 量 高 ；雙 重 能 量 系 統(tǒng) 比 單 一 能 量 系 統(tǒng) 更 為 有 效 ，更 具 省 氮效應(yīng)； 能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖和滲透壓增高、 肝臟脂肪浸潤等并發(fā)癥； CO2 產(chǎn)出減少，可減輕肺組織負(fù)荷；水鈉潴留顯著減少；可防止必需脂肪酸的缺乏。腸外營養(yǎng)治 療時作為提供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全確定，一般主張脂肪乳劑提供熱 量不要多于總熱量的5

8、0 %。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，在術(shù)后早期的TPN中， 采用 2：1 的糖脂熱量比例可獲得最佳的氮平衡， 且不影響肝功能。1.3 氨 基 酸氨基酸是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，用以糾正機(jī)體蛋白質(zhì)供應(yīng)不足所引起的惡性循環(huán)，是 TPN的氮源，而不是主要的供能物質(zhì)。人體所需的氨基酸按生理功能可分為必需氨基酸，半 必需氨基酸和非必需氨基酸三類。目前TPN選用的氨基酸多為平衡型氨基酸溶液，它適用于 普通成人的營養(yǎng)支持。此種氨基酸液含有 8種必需氨基酸和 2種半必需氨基酸，同時還要多 提供非必需氨基酸，其 中必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的 40以上，才能具有較高的生物值。 某些氨基酸含量不足時，蛋白質(zhì)合

9、成將受到影響，多余時又將作為能量消耗而造成浪費。目 前，國內(nèi)主要有天津的8.5 %氨復(fù)命14S、無錫華瑞的7 %凡命、8.5 %及11.4 %樂凡命等。另外，針對有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出?？苹?qū)?病用氨基酸制劑作為氮源。主要包括肝病用氨基酸溶液（15 氨基酸800、安肝平等）、腎病 用氨基酸溶液（腎必安等八創(chuàng)傷用氨基酸溶液（15 氨基酸HBC）、小兒專用氨基酸溶液（如 上海的小兒氨基酸注射液、 天津的愛咪特）等。還有一些處方中另外添加了谷氨酰胺（商品名：力太），谷氨酰胺具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘 膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素進(jìn)入血液的作用，對危重病人、長期腸外營

10、養(yǎng)者有較好療效。 但因價格昂貴， 使臨床使用受到限制。1.4 電解 質(zhì)電解質(zhì)的功能為維持血液的酸堿平衡和機(jī)體細(xì)胞正常的生理功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn) 定。用于TPN的電解質(zhì)包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-,常用的制劑有10 %氯化鈉、 10%氯化鉀， 10%葡萄糖酸鈣、 25%硫酸鎂等。 鈉、 鈣、 鎂等電解質(zhì)可按每日需要量供給。 由于高滲糖的代謝與蛋白質(zhì)合成都需要鉀的參與，故鉀的需要量可大些。磷的補充不容忽視， 否則易出現(xiàn)低磷性昏迷或失口覺異常等。磷的填加分無機(jī)磷和有機(jī)磷兩類，無機(jī)磷在配制中 與Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有機(jī)磷制劑如格利福斯，可避

11、免沉淀。每 天 10ml（10ml 支）能滿足成人對磷的代謝需求，但 嚴(yán)重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。當(dāng)然電解質(zhì)日補充量并非是固定不變的， 主要是根據(jù)機(jī)體每日丟失的量再結(jié)合生化檢測數(shù) 據(jù)， 進(jìn)行綜合分析加以調(diào)整， 以滿足機(jī)體所需。 電解質(zhì)補充原則應(yīng)突出“平衡”的特點。1.5 維生 素維生素可維持人體正常代謝和生理功能。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化生理功 能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與。 處于應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、 燒傷、 敗血癥等）的危重病人， 維生素的需要量則顯著增加。 人體所需的維生素有脂溶性和水溶性兩大類。目前臨床上常用的水溶性維生素制劑是水樂維他， 內(nèi)含 9種維生素（維生素 B1

12、、 B2、 B3、B12、維生素C、生物素、煙酰胺、泛酸及葉酸），脂溶性維生素為維他利匹特，內(nèi)含4種維 生素（維生素 A、 D2、 E、 K1）， 在應(yīng)用時須注意：（1） 脂溶性維生素在體內(nèi)具有蓄積性。 （2） 該制劑大多數(shù)為商品化的復(fù)合制劑，均 按每日推薦量配比。 （3） 在感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，對維生素C、維生素B6需要量增加1.6 微量元素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要 和特殊的生理功能。微量元素是某些酶、維生素和激素的活性因子，主要參與氧的貯存和電 子傳遞，遺傳和自由基的調(diào)節(jié)。長期應(yīng)用TPN會發(fā)生微量元素缺乏，應(yīng)及時補充。臨床上最 常

13、用的微量元素制劑是安達(dá)美，內(nèi)含鐵、鋅、錳、鉻、銅，硒、鉬、氟、碘等10種元素。類別 通用名商品名規(guī)格其他葡萄糖5%GS 10%GS、5%GNS100 ml 500 ml1G=4Kcal50%GS20 ml、250 ml25%GS20 ml氨基酸/L復(fù)方氨基酸（18AA- n）樂凡命8.5% X 250 ml總氨基酸85 g脂肪乳脂肪乳英脫利匹特20% X 250 ml20%250ML=500Kcal30%X 250 ml30%250ML=500Kcal卡路20% X 250 ml力太N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml每100 ml相當(dāng)于L-丙氨酸8.20g ;維生素脂溶性維生

14、素維他利匹特10 ml水溶性維生素水樂維他凍干制劑維生素C2.5 g維生素B650 mg其他微量元素注射液安達(dá)美10 mlKCL1 g葡萄糖酸鈣1 g10%氯化鈉1 g脂肪乳氨基酸（17 ）卡文1920 ml11%葡 萄糖 1180ml ;氨基酸(凡命 18 Novum)400ml ;脂肪乳（英脫利匹特20%）340ml ;總能量（kcal ）1400克靈麥氨基酸葡萄糖注射液2000 ml葡萄糖（11 % ）注射液L-谷氨酰胺13.46g 2.TPN的適應(yīng)癥TPN適應(yīng)癥很廣，凡在疾病過程中發(fā)生營養(yǎng)障礙、口服營養(yǎng)不充分需要營養(yǎng)支持者均可 為適應(yīng)癥。臨床可將TPN的適應(yīng)癥歸納為以下四類：2.1 無

15、法從胃腸道正常攝食，TPN作為基本療法，且療效滿意的患者胃腸道痿尤其是上消化道高流量痿（上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道，痿 流量大于2000ml/24hr），由 于大量消化液丟失，常造成嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，低營養(yǎng)狀態(tài)，繼發(fā)感染，為三大死亡原因，處理十分困難。TPN的治療作用為：維持營養(yǎng)、糾正負(fù)氮平衡和低營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿 平衡紊亂；減少消化液的分泌和抑制腸蠕動，使消化道及其腺體處于休息狀態(tài)；促進(jìn)痿口閉合，降低死亡率。短腸綜合征小腸廣泛切除后，由于消化吸收面積不足，營養(yǎng)不能維持，病者很難長期生存，TPN可延長 全小腸切除病人的存活期。2.2消化道需要安靜、休息

16、的患者急性胰腺炎和胰痿TPN是急性重癥胰腺炎的基本治療措施之一，其作用有以下幾個方面：使病人在高代謝狀態(tài)下維持較好的營養(yǎng)狀況；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；使消化道及其腺體處于幾乎完全休息的狀態(tài)，胰腺外分泌幾乎停止， 分泌液中酶含量也降低，使胰酶導(dǎo)致的自身消化過程得以平靜下來；重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹以及胰腺周圍炎性粘連導(dǎo)致十二指腸圈和高 位空腸梗阻時維持病人營養(yǎng)。其它：如Crohn病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎急性期等。2.3 高代謝患者包括大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染(如急性腹膜炎)、急性重癥胰腺炎等，機(jī)體 處于高動力代謝狀態(tài)，心輸出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白質(zhì)代謝過度， 糖、蛋白質(zhì)的

17、氧化增加，能量消耗增大，總耗氧量高于正常。2.4 配 合 其它 治 療(1) 圍 手 術(shù)期各種類型的 營養(yǎng)不良約占 外科住院病人的 50%。蛋白、熱營養(yǎng)不良患者 術(shù)后并發(fā)癥發(fā) 生 率和死亡率與營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。食管癌、胰 頭癌、全胃切除術(shù)等患者由于術(shù)前 常存在營養(yǎng)不良，手術(shù)侵襲大，術(shù)后禁食時間又長，營養(yǎng)狀況更加低下，容 易產(chǎn)生各種并發(fā) 癥，尤其是吻合口痿，因此圍手術(shù)期TPN支持十分重要。(2) 癌癥化療和放 療期間常出現(xiàn)全身和胃腸道反應(yīng)(食欲不振，惡心、嘔吐等)，此時用TPN支持以改善病人 營養(yǎng)狀況， 增加對放療和化療的耐受性。(3) 肝、 腎功能不全者肝功能不全時氮源物質(zhì)用肝安，其

18、 中亮基酸、異亮氨酸、纈氨酸等 3種支鏈氨基酸含量 高，能直接被肌肉組織和腎臟等實質(zhì)臟器利用，不增加肝臟負(fù)擔(dān)；腎功能不全時氮源物質(zhì)用 腎安， 僅含 8 種必需氨基酸， 能抑制體蛋白分解， 減少尿素氮的生成。3 TPN 的 成分配比3.1 熱卡 和液體需要量熱卡需要量取決于病人的基礎(chǔ)代謝和病情需要。成人一般每日在18004000 kcal，大 約 2000 kcal 能滿 足大部分患者的 能量需要。液體需要量：在正常情況下，成人每天需水30 ml/kg，兒童30120 ml / kg，嬰兒100 150 ml kg。 水的需要量與能量的攥取有關(guān)， 成人每提供 1 kcs ， 能量需 10 ml

19、的水， 嬰 兒為 15 ml kcal ， 所以成人每天大約需 2000 ml 的水， 但患有腎， 肺或心功能代償失調(diào) 時不能耐受這一液體量，應(yīng)酌情減少。對伴有腹痛、腹瀉，體重減輕的吸收不良、炎性腸道 疾病患者， 需補給較高的液體量以糾正體液和電解質(zhì)失衡。 (計算體液平衡時， 還應(yīng)考慮代 謝營養(yǎng)成分所產(chǎn)生的水，每代謝1 g蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分別產(chǎn)生0.41 、0.60和1.0mi 的水。 )3.2 TPN 主要能源需要量和電解質(zhì)的需要 量表 3 成 人 TPN 推 薦 的 各 組 分 每 日 需 要 量TPN中有3種供能物質(zhì)：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸。其中葡萄糖和脂肪乳提供雙重的非 蛋白質(zhì)

20、熱量，占人體能量消耗的 85，是人體最主要的能源，它們所產(chǎn)生的能量為人體基 本需要。 氨基酸主要提供氮能，占人體能量消耗的 15。321 糖：脂肪熱卡=13 : 1, 一般為2 : l ,脂肪提供人體25 % -50%非蛋白質(zhì)熱卡。322 糖與胰島素的比值應(yīng)根據(jù)血糖指標(biāo)決定，一般按糖：胰島素：4 g20 g : 1iu 從IOg : 1iu 用量開始， 糖尿病患者可低于 4 g ： l iu 的比例。3.2.3 非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比值普通病人一般為100180 : I。在不同的疾病狀況下熱氮比應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。中度應(yīng)激狀態(tài) 如術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良患者、創(chuàng)傷后患者，有并發(fā)癥的術(shù)后癌癥患者需0.16 g

21、0.24 g 氮/ (kg d)， 非氮熱卡： 氮： 150： 1。 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)如腹膜炎， 敗血癥、 多發(fā)性創(chuàng)傷及燒傷面 積，30 %的患者需0.24 g 0.32 g氮/ (kg.d).非氮熱卡：氮：120150 : 1 ,對腎衰患者 非氮熱卡：氮：300400 : l也是合適的。3.3 電解質(zhì)的需要量為保證制劑的穩(wěn)定性， 陽離子濃度必須控制， 才能使脂肪乳穩(wěn)定， 不致產(chǎn)生沉淀， 其 中，Na+應(yīng)控制在100 mmol/ L以下；K+應(yīng)控制在50 mmool / L以下；Mg2+小于3 . 4 mmol/ L; Ca2+ 小于 1.7 mmol / L。3.4 維生 素與微量元素的 補充維

22、生素制劑有水溶性維生素：水樂維他和脂溶性維生素：維他利匹特，微 量元素有成人 用的安達(dá)美。這些制劑不用單獨維生素與微量元素的加入量，定 量使用(1 支或幾支)即能滿 足成人的每口需要，不 用單獨地計算。通 常，維他利匹特最多只需補充 1 支，水樂維他可酌 情用 到 4 支。 安達(dá)美一般每日 1 支。3.5 TPN 的配方調(diào)整對于不同情況的病人。 所需營養(yǎng)： 其它物質(zhì)各有所異， 因此配方的設(shè)計必須考慮到病 人的年齡、性 別、體 重、體質(zhì)，民 族，生 活狀況、疾 病(心，肝 、腎 、肺 、高 血糖癥等)，以 此決定各成分所需之用量。TPN液組方配比參考模式見.表4表 4 TPN 液 組 方 配 比

23、 參 考 模 式表 4 可供參 考。在此基礎(chǔ) 上根據(jù)病人的不 同情況尚可酌情 調(diào)整各成分用量。如對復(fù)合 性創(chuàng)傷，大 面積燒傷、膿 毒癥等高分解代謝患者，增 大了脂肪乳、氨 基酸用量，以 提高總熱 卡和含氮量，而對于心功能不全，心衰、肺水腫等患者，則適當(dāng)限制了液體和葡萄糖用量， 以免造成副作用。4. TPN 配 置中穩(wěn)定性的問 題由 于 TPN 混 合 液 由 數(shù) 十 種 物 質(zhì) 組 成 ， 混 合 液 保 存 與 使 用 的 時 間 通 常 在 24 小 時 以 上 ， 因 此各 組分間的相互作用對其穩(wěn)定性的影響引人關(guān)注 。其中尤 以脂肪乳的穩(wěn)定 性最易受到各因 素的影響。我院配液中心自 20

24、04 年 6 月開展靜脈營養(yǎng)配置起，至今已應(yīng)用于近萬名患者， 共配 制六萬余袋, 應(yīng)用的科室包括 : 普外科、胸外科、腦外科、泌尿外、婦產(chǎn)科 等。為更 好發(fā)揮臨床營養(yǎng)治療的效果，現(xiàn)將TPN配伍中的穩(wěn)定性問題進(jìn)行總結(jié)。4.1 pH 的 影 響TPN的最終pH值決定著脂肪乳的穩(wěn)定性。脂肪乳是一種用乳化劑將植物油乳化而成的 白色乳狀液體，是由微小的脂肪粒子（油相）分散在水相中形成的兩相體系。脂肪粒子表面帶 負(fù)電荷而相互排斥分離。通常電位值在30 mV時，脂肪粒子有較好的穩(wěn)定性。TPN溶液的pH 值受其中葡萄糖、氨基酸的影響較大。葡萄糖液的pH較低，為3.25.5，混合后會降低 脂肪乳的pH值（脂肪乳

25、的pH為7.0），有實驗顯示：含5 %，25 %葡萄糖的TPN液中的脂肪 乳至少在24小時內(nèi)不引起凝聚、沉淀，粒子表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá) 50時，幾乎 所有脂肪粒子均凝聚，一部分粒子表層受破壞，且粒子之間的間隙消失；TPN中的氨基酸 液有緩沖與調(diào)節(jié)pH值的作用，可防止脂肪乳pH值的降低和粒子大小、分布的相應(yīng)變化。據(jù) Zeringue 等報道，當(dāng)pH值下降至5.0以下時，脂肪乳則喪失其穩(wěn)定性，導(dǎo)致脂肪顆粒凝聚， 溶液變色加速。當(dāng)pH值高于6.6時，則可能產(chǎn)生CaHP04的大量沉淀。因此，TPN的最終pH 需要調(diào)整在 56之間。4.2 電 解 質(zhì)電解質(zhì)溶液中含有大量的一、二價的陽離子，溶 液

26、多呈酸性。據(jù) Black 等報道，當(dāng) TPN 溶液中（電解質(zhì)）一價陽離子Na+為200 mmol / L、K+為100 mmol / L時，將導(dǎo)致脂肪乳喪失 穩(wěn)定性；二價陽離子Ca2+為3.4 mmol / L、Mg2+為6. 8 mmol時，可立即引起沉淀。4.3 儲存溫度和時間Kleinbeiger 等在電鏡下觀察4種TPN液，常溫儲存液48小時后目測發(fā)生破乳，而在4 °C 儲存液，在1-2個月后才發(fā)生破乳現(xiàn)象。因此，配好的TPN液應(yīng)保存在28 C下冷藏，不得冷 凍， 并應(yīng)盡快使用。5. TNA 的 配 制對于混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和溶解性來說， 混合液的配制順序是非常重要的， 同

27、時應(yīng) 嚴(yán)格 地按照無菌操 作規(guī)程進(jìn)行配制 。 配制環(huán)境要求 ：配制室達(dá)一 萬級凈化， 超凈 工作臺下 為百級。 人員最好由經(jīng)過無菌操作培訓(xùn)， 具有一定配置經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員來完成。常用的配制方法為：將安達(dá)美和無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸液中；將磷酸鹽如 格利福斯加入到葡萄糖溶液中：將加入先注入3L袋內(nèi)，有另外的葡萄糖或氨基酸溶 液也應(yīng)此時加入； 用維他利匹特溶解水樂維他后， 加入到脂肪乳中； 再將脂肪乳加入 袋內(nèi)， 用輕搖的方法混勻袋中的內(nèi)容物， 即得?？偟脑瓌t是將電解質(zhì)和微量元素分別溶解在氨基酸， 葡萄糖液中， 避免過高的離子 濃度和滲透壓； 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加到不同的溶液中稀釋， 以免發(fā)生磷酸鈣沉淀； 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入到脂肪乳中， 以防止破乳： 維生素較易發(fā)生化學(xué)變化， 需要先以乳 劑形式與脂肪乳混合； 氨基酸液有緩沖作用， 所以應(yīng)先將其與葡萄糖溶液混合， 避免因 pH值改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破壞。兩者混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成， 確認(rèn)無誤后再加入脂肪乳。6. 小 結(jié)TPN是一種支持療法，其營養(yǎng)的支持應(yīng)該符合個體的生理需求。這就要求其配方的制訂 要遵循個體化營養(yǎng)評估的原則， 對某些病情病種復(fù)雜患者還需要動態(tài)監(jiān)測各營養(yǎng)代謝的指 標(biāo)，調(diào)整不同時間段的營養(yǎng)成份配比，使其真正起到輔助臨床治療，減少