優(yōu)化流程縮短DNT

1、優(yōu)化流程優(yōu)化流程縮縮 短短 DNTDNT 武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2016年年4月月16日日o靜脈溶栓2015oDNT時(shí)間控制o不良預(yù)后因素o優(yōu)化流程o問(wèn)題及改進(jìn)o相關(guān)研究目錄目錄靜脈溶栓2015醫(yī)院（排名不分先后）醫(yī)院（排名不分先后）例數(shù)例數(shù)DNTDNT市一醫(yī)院8065省人民醫(yī)院5470陸軍總醫(yī)院2372天佑醫(yī)院2073市三醫(yī)院1275漢口醫(yī)院475長(zhǎng)航、市四、市五、漢陽(yáng)、武昌醫(yī)院11889一六一醫(yī)院885東西湖醫(yī)院69501020304050607080902013年年2014年年2015年年靜脈靜脈rt-pa溶栓治療例數(shù)溶栓治療例數(shù)144%105%市一醫(yī)院年份201

2、320142015靜脈rt-PA溶栓治療例數(shù)163980靜脈溶栓靜脈溶栓20152015靜脈溶栓、橋接治療、血管內(nèi)治療靜脈溶栓、橋接治療、血管內(nèi)治療10人70人5人7人市一醫(yī)院靜脈溶栓靜脈溶栓20152015DNT60min 11例分析，均符合例分析，均符合DNT6步驟最佳時(shí)間內(nèi)步驟最佳時(shí)間內(nèi)DNT時(shí)間控制DNT 80min 9例分析例分析 ，多在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)耽誤，多在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)耽誤DNT時(shí)間控制月份（月份（N=27）9月月10月月11月月12月月單月均DNT（min)90796371累月均DNT（min）90837365 9-12月平均縮短月平均縮短DNT25min，目前，目前DNT為為65min

3、DNT時(shí)間控制死亡人數(shù)分布死亡人數(shù)分布不良預(yù)后因素發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)NIHSS評(píng)分越高年齡越大 患者預(yù)后越差U 大面積腦梗塞腦疝感染：4人U 大面積腦梗塞腦出血消化道出血：1人U 大面積腦梗塞、去骨瓣：1人 U 溶栓后心梗：1人優(yōu)化流程優(yōu)化流程急性卒中綠色通道路徑圖急性卒中綠色通道路徑圖優(yōu)化流程優(yōu)化流程急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療方案急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療方案 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療方案急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療方案優(yōu)化流程優(yōu)化流程o 急診醫(yī)生職責(zé)：首診、評(píng)估、化驗(yàn)、陪送、做完頭部CT后開(kāi)具住院送至NICU.o NICU醫(yī)生職責(zé)：門口接診、再次評(píng)估、與家屬或患者談話簽字、開(kāi)具手寫處方、詢問(wèn)

4、病史、看急診化驗(yàn)結(jié)果o NICU護(hù)士職責(zé)：轉(zhuǎn)移病人至床位、建立輸液通道、復(fù)查血糖、給予監(jiān)護(hù)、根據(jù)醫(yī)生手寫處方配制r-tPA、抽血、給藥o NICU醫(yī)生職責(zé)：調(diào)整血壓、觀察病情變化、聯(lián)系血管內(nèi)治療、送患者至介入室o NICU醫(yī)生職責(zé)：完善病歷、開(kāi)具醫(yī)囑、備皮、導(dǎo)尿等等優(yōu)化流程問(wèn)題及改進(jìn)o總結(jié)分析總結(jié)分析DNT達(dá)標(biāo)及延誤原因，改進(jìn)流程達(dá)標(biāo)及延誤原因，改進(jìn)流程o 在排除相關(guān)病史用藥史后，AIS靜脈溶栓前不等待血小板和凝血功能指標(biāo)聯(lián)合其他優(yōu)化措施，可顯著縮短DNT，不增加slCH和7d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。減少檢驗(yàn)延誤楊璐萌楊璐萌 程忻程忻 凌倚峰凌倚峰 等等. 急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和

5、凝血功能指標(biāo)急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo) ，中華神經(jīng)科雜志，中華神經(jīng)科雜志2014，47（7）：）：464-468Gottesman RF，Ah J，Wityk RJ，et a1Predicting abnormalcoagulation in ischemic stroke：reducing delay in rtPA useJNeurology，2006，67：16651667問(wèn)題及改進(jìn)問(wèn)題及改進(jìn)o 通過(guò)詢問(wèn)病史如血小板減少、肝腎功能異常、服用抗凝藥等，可以早期判斷患者是否可能存在血小板降低或凝血功能異常的情況。o Gottesman等指出預(yù)測(cè)PT、部分凝血活

6、酶時(shí)間(PTT)是否正常的關(guān)鍵在于明確3個(gè)問(wèn)題：l (1)是否正在使用華法林治療?l (2)是否正在使用肝素或低分子量肝素治療?l (3)是否進(jìn)行血液透析治療?如果回答都是否定的，那么該方法預(yù)測(cè)PT、PTT正常的敏感度100，特異度946。減少檢驗(yàn)延誤楊璐萌楊璐萌 程忻程忻 凌倚峰凌倚峰 等等. 急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo) ，中華神經(jīng)科雜志，中華神經(jīng)科雜志2014，47（7）：）：464-468Gottesman RF，Ah J，Wityk RJ，et a1Predicting abnormalcoagu

7、lation in ischemic stroke：reducing delay in rtPA useJNeurology，2006，67：16651667問(wèn)題及改進(jìn)問(wèn)題及改進(jìn)o 減少患者入院后延誤：急診醫(yī)生陪同o 減少電梯延誤：提前通知電梯等候o 減少病房延誤：門口平車上評(píng)估、查體后談話（靜脈、橋接）簽字，病人安頓、監(jiān)護(hù)好后即可開(kāi)始給藥治療o(wú) NIHSS評(píng)分6分以上備皮、導(dǎo)尿、通知介入小組o 每月召開(kāi)總結(jié)會(huì)，反饋DNT時(shí)間、討論改進(jìn)辦法問(wèn)題及改進(jìn)p Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if

8、they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): l(a) prestroke mRS score 0 to 1, l(b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, l(c) causative occlusion of the in

9、ternal carotid artery or proximal MCA (M1), l(d) age 18 years, l(e) NIHSS score of 6, l(f) ASPECTS of 6, and l(g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset 橋接治療的納入標(biāo)準(zhǔn)AHA/ASA Guideline：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Pati

10、ents With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Downloaded from / at Pfizer DIS on July 2, 2015問(wèn)題及改進(jìn)問(wèn)題及改進(jìn)Saver JL. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6.大血管、幕上缺血性卒中神經(jīng)回路損失的預(yù)估速度神經(jīng)元丟失突觸丟失有髓纖維丟失加速老化每次卒中12億8.3萬(wàn)億7140千米36年每小時(shí)1.2億8300億714千米3.6年每分鐘190萬(wàn)140億12千米3.1周每秒鐘32,00

11、02.3億200米8.7小時(shí)相關(guān)研究分小時(shí)天炎癥梗死周圍去極化興奮性中毒細(xì)胞凋亡時(shí)間影響oThe benefits of intravenous tPA in acute ischemic stroke are highly time-dependent.oBecause of the importance of rapid treatment, AHA/ASA guidelines recommend a door-to-needle (DTN) time of 60 minutes.oYet prior studies suggested fewer than 30% of intrave

12、nous tPA treated acute ischemic stroke patients in the United States were meeting this goal.oTo address this shortfall, Target: Stroke, a national initiative organized by the AHA/ASA, was launched in January 2010 to increase the proportion of stroke patients with DTN times 60 minutes (initial goal o

13、f 50%).Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12 相關(guān)研究提高具有溶栓適應(yīng)證的患者在到院后60分鐘內(nèi)接受溶栓治療的百分比降低急性缺血性腦卒中患者到院后-靜脈溶栓時(shí)間Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative.

14、 ISC 2014, LB12相關(guān)研究Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12Target: Stroke 10 Key Best Practice Strategieso1.Hospital pre-notification by Emergency Medical Serviceso2.Rapid triage protocol and stroke team notificatio

15、no3.Single call/paging activation system for entire stroke teamo4.Use of a stroke toolkit containing clinical decision support, stroke-specific order sets, guidelines, hospital-specific algorithms, critical pathways, NIH Stroke Scale and other stroke toolso5.Rapid acquisition and interpretation of b

16、rain imagingo6.Rapid Laboratory Testing (including point-of-care testing) if indicatedo7.Pre-mixing tPAmedication ahead of time for high likelihood candidateso8.Rapid access to intravenous tPAin the ED/brain imaging areao9.Team-based approacho10.Rapid data feedback to stroke team on each patients DT

17、N time and other performance data相關(guān)研究相關(guān)研究Target: CustomizableImplementation ToolspPatient time-trackerspGuideline based algorithmsptPA checklistpStandardized order setspDosing chartspClinical pathwayspEvidence-based protocolspEMS toolspPatient educational materialspOther tools相關(guān)研究相關(guān)研究 Fonarow GC, et

18、 al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性在11項(xiàng)縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲(chǔ)備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方法?？焖俜衷\并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008 Xian Y, et al. Strategi

19、es Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment in Acute Ischemic troke.Stroke. 2014;45:1387-1395相關(guān)研究o共71,169例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開(kāi)展前為27,319例，開(kāi)展后為43,850例oDNT60min患者比例在項(xiàng)目開(kāi)展前為29.6%，項(xiàng)目開(kāi)展后增加到53.3%53.3%。開(kāi)展前后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P0.001臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！OutcomePre-Target: Stroke(n=2

20、7,319)Post-Target: Stroke(n=43,850)Difference Pre and PostP Value院內(nèi)死亡率9.93%8.25%-1.68%P值*出院回家37.6%42.7%+5.1%0.0001獨(dú)立行動(dòng)能力42.2%45.4%+3.2%0.0001癥狀性出血5.68%4.68%-1.00%0.0001tPA相關(guān)并發(fā)癥6.68%5.50%-1.18%0.0001DNT60分比例(%) Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.相關(guān)研究一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院54

21、60例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性。雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來(lái)能使DNT節(jié)約14分鐘。由于美國(guó)Get With The Guidelines-Stroke項(xiàng)目中DNT的平均時(shí)間為72分鐘，因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計(jì)患者的殘疾命運(yùn)。P=0.011相關(guān)研究 Xian Y, et al. Strategies Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment in Acute Ischemic troke.Stroke. 2014;45:1387-1395o While there have been concerns that attempting to achieve shorter DTN times may lead to rushed assessments, inappropriate patient selection, dosing errors, and greater likelihood of complications,